Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – Капmonpил, Энаnpuл, Pамипpuл, Периндоприл, Лизиноприл, Kвинаприл.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Вальзартан.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) вы­зывают дополнительный антиишемический и антиангинальный эффекты в комбинации с нитратами, приводят к достоверному уменьшению частоты инфаркта миокарда, снижению частоты госпитализаций по по­воду стенокардии и уменьшению необходимости операций по реваскуляризации миокарда при длительном регулярном приеме. Препараты обладают выраженным положительным влиянием на основные пара­метры качества жизни. Основными механизмами антиангинального действия НАПФ являются уменьшение посленагрузки, снижение ишемического ремоделирования миокарда и выраженности неблагоприят­ного метаболического синдрома (за счет уменьшения инсулинорезистентности), уменьшение электрической неоднородности миокарда.

Антиангиальный эффект антагонистов ангиотензина II обуслов­лен прямым действием на рецепторы ангиотензина II, вследствие чего отмечается снижение периферического сопротивления сосудов и посленагрузки, уменьшение давления в малом круге кровообращения и преднагрузки, уменьшение гипертрофии миокарда, снижение диуреза и натрийуреза. Особыми преимуществами препаратов являются спо­собность увеличивать продолжительность жизни и предупреждать развитие застойной недостаточности кровообращения. В отличие от НАПФ они снижают концентрацию мочевой кислоты и креатинина крови, уменьшают протеинурию. Важными преимуществами препа­ратов являются отсутствие миметической активности и эффекта отме­ны, влияния на липидный и углеводный обмены. В отличие от НАПФ не подавляют кининазу-2 - фермент, разрушающий брадикинин.

Показания: комбинированная терапияИБС, особенно для предот­вращения или уменьшения ишемического ремоделирования миокар­да, для терапии систолической и диастолической дисфункции миокарда приИБС, для леченияИБС в сочетании с артериальной гипертензией.

Противопоказания: гипотония, двусторонний стеноз почечных ар­терий, наличие в анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и лактация.

Побочные эффекты НАПФ: ангионевротический отек мягких тка­ней гортани, сухой кашель, повышение уровня креатинина, усугуб­ление протеинурии, гиперкалиемия.

Капmonpил (капотен, ацефен, aнuonpuл)

Антиишемический эффект препарата связан с его способностью уменьшать посленагрузку, напряжение стенки миокарда и потребность миокарда в кислороде. Начало эффекта отмечается через 30-60 мин после перорального приема и через 10 мин после сублингвального, пик действия через 1-2 ч. Его продолжительность 6-12 ч. Применя­ется от 6,25 до 50 мг 3-4 раза в день постоянно.

Лозартан (козаар)

В качестве вспомогательного антиангинального средства приме­няется в средней суточной дозе 50 мг 1 раз в сутки. Гемодинамический эффект развивается в течение двух недель. Препарат обладает кумулятивным действием.

Липид-снижающие препариты

· Статины (ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарила-кофермента-A): Ловастатин, Симваcmатин, Правасmатuн, Флювастатин.

· Фибраты (дериваты фиброевой кислоты): Безафибрат, Ципрофибрат, Фенофибрат.

· Никотиновая кислота и ее производные: Никотиновая кислота, Эндурацин, Ниацин.

· секвестранты желчных кислот или ионообменные смолы: Холестирамин, Колестид;

· пробукол и его производные: Пробукол, Липомал.

Статины угнетают биосинтез холестерина в печени на начальной стадии, блокируя фермент ГМК-Ко-А-редуктазу. В последнее время активно обсуждаются нелипидные эффекты статинов: угнетение син­теза гладкомышечных клеток, улучшение эластичности аорты, по­вышение текучести крови.

Показания к применению статинов:

· первичная гиперлипидемия (ГЛП) IIа и IIb типов;

· вторичные ГЛП с преимущественным повышением холестерина липопротеидов низкой плотности (нефротический синдром, гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа с фенотипом ГЛП IIа типа);

· первичная и вторичная профилактика атеросклероза и лече­ние ГЛП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда;

· монотерапия гиперхолестеринемий IIа и IIb типов у женщин в менопаузе и у пациентов пожилого и старческого возрастов.

Противопоказания: печеночная недостаточность, активные фор­мы гепатитов, непереносимость препаратов, детородный возраст.

Фибраты обладают умеренным действием на общий ХС (менее сильным, чем у статинов), выраженным гипотриглицеридемическим действием (отсутствующим у статинов) и умеренным эффектом по­вышения ХС ЛПВП.

Основной гиполипидемический эффект фибратов проявляет­ся в снижении синтеза и усилении катаболизма триглицеридподобных частиц вследствие снижения синтеза и мобилизации сво­бодных жирных кислот (основного “строительного материала” для сборки TГ), активации фермента - липопротеиновой липа­зы, ответственной за катаболизм липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) и TГ, в увеличении уровня антиатерогенного ХС-ЛПВП и мобилизации холестерина из печени путем уси­ления экскреции жирных кислот.

Фибраты третьего поколения (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) экспрессируют ЛПНП-рецепторы гепатоцитов, что приво­дит к снижению ЛПНП в плазме крови.

Показания к применению фибратов: смешанные гиперлипидемии, изолированные гипертриглицеридемии, гиперлипидемии IIb, III, IV и V типов и умеренная гиперлипидемия IIа типа, а также вторичные гиперлипидемии (снижение толерантности к углеводам, инсулино-резистентность, сахарный диабет 2 типа, гиперфибриногенемия, гиперурикемия).

Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, желчно-каменная болезнь.

Отличительной особенностью действия препаратов никотиновой кислоты и ее производных является наиболее выраженный сре­ди всех гиполипидемических препаратов эффект снижения триглицеридов и повышения ХС ЛПВП. Основные механизмы действия никотиновой кислоты и ее производных: снижение синтеза ЛГЮНП в печени и угнетение периферического липолиза (высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани), повышение уровня ЛПВП вследствие снижения их катаболизма, снижение уровня липопротеина-альфа.

Показания к применению: гиперлипидемии IIa, IIb. III, IV и V ти­пов, рефрактерные к диетотерапии; наследственные гипертриглицеридемии: повышение уровня линопротеина-альфа > 30 мг/дл; снижение уровня ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л (гипо-а-липопротеидемия).

Противопоказания: язвенная болезнь, колиты, энтероколиты в анамнезе, сахарный диабет, подагра, болезни печени.

Секвестранты желчных кислот - нерастворимые вещества, действующие в просвете кишечника, связывают желчные кислоты, сни­жают их реабсорбцию и усиливают фекальную экскрецию. Вслед­ствие этого растет синтез желчных кислот в печени и, соответственно, потребность гепатоцитов в холестерине. Такие сдвиги ведут к росту числа рецепторов ЛПНП на поверхности печеночных клеток и снижается концентрация ХС в плазме.

Показания к применению: гетерозиготная форма семейной гиперлипидемии IIa тина, наследственные нарушения липидного обмена с преимущественным повышением холестерина ЛПНП у детей.

Противопоказания: полная билиарная обструкция, смешанные гиперлипидемии (в особенности при повышении ТГ).

Побочные действия: диарея, запоры, тошнота, рвота, дефицит ви­тамина К и фолиевой кислоты, анемия.

Левастатин (мевакор)

Преимущественно снижает общий ХС и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Суточная дозировка составляет в среднем 20-80 мг, принимаемых однократно с вечерним приемом пищи.

Симвастатин закор

Обладает наибольшей среди статинов гипохолестеринемической активностью и способностью повышать ХС-липопротеидов высо­кой плотности (ЛПВП). Середине суточные дозировки 10-40 мг.

Правастатин (липостат, правакол)

Обладает менее выраженным цитолитическим эффектом, лучше переносится больными. Суточная дозировка составляет 10-40 мг.

Безафибрат (безалип)

Назначается по 200-600 мг/сут, разделенных на три приема для обычных таблеток, и 400 мг однократно для ретардной формы.

Ципрофибрат (липанор)

Обладает наибольшей среди фибратов активностью по снижению ХС и ТГ. Суточная доза 100-200 мг при однократном приеме.

Фепофибрат (липантил)

В большей мере повышает ХС ЛПВП, обладая достаточно выра­женной активностью в отношении ХС и ТГ. Дополнительно снижа­ет уровни липопротеина-альфа и фибриногена, улучшает толерант­ность к углеводам и снижает уровень мочевой кислоты. Суточная доза - 200 мг, принимаемая однократно.

Никотиновая кислота (ниацин, ниакор)

Наиболее выражен эффект повышения ХС ЛПВП при выраженном снижении ТГ. Начало эффекта снижения ХС - через 2 нед., снижения триглицеридов - через несколько часов, пик действия - че­рез 2 мес., гиполипидемический эффект сохраняется после прекращения приема до 2-6 нед. Лечение следует начинать с малых доз (0,25 г/сут), постепенно (за 2-4 нед) наращивая дозу до 3-6 г/сут. Один раз в 1-2 мес. необходим контроль ACT, АЛТ, уровней глюкозы и мочевой кислоты.

Эндурацин

Обладает наибольшим гипохолестеринемическим действием и наименьшим эффектом повышения ЛПВП. Лучше переносится, чем никотиновая кислота. Начальная доза - 500 мг при однократном приеме, оптимальная - 4-6 г /сут.

Аципимокс

Синтетическое производное никотиновой кислоты. Эффекты повы­шения ЛПВП и снижения ХС умеренно выражены, гипотриглицеридемический эффект максимален среди препаратов никотиновой кислоты. Назначают с 250 мг при постепенном увеличении дозы до 750 мг/сут.

Холестерамин (квестран, дивистирамин, холестан)

Обладает умеренно выраженной активностью в отношении общего ХС и ХС ЛПНП. Начальные дозы 4-8 г/сут. размешанные в воде или фруктовом соке. Повышение дозы - через 3-4 нед. Суточ­ная дозировка - 8-24 г. Препарат не должен приниматься одновре­менно с другими лекарствами ввиду возможной их абсорбции.

ПРОФИЛАКТИКА ИБС

В лечении ИБС выделяются три основных направления: первич­ная и вторичная профилактика; базисная терапия, включающая при­менение основных и дополнительных средств лечения различных кли­нических форм заболевания: терапия острых коронарных синдромов.

Первичная профилактика проводится в отношении лиц, имеющих факторы риска ИБС. Она включает изменение образа жизни (отказ от курения, соблюдение гипохолестеринемической диеты, по­вышение физической активности и достижение идеальной массы тела) и коррекцию факторов риска (нормализация АД до уровня не более 140 и 90 мм.рт.ст., нормализация уровня липидов).

Вторичная профилактика проводится в случаях доказанной ИБС и при наличии осложнений в виде перенесенного инфаркта миокар­да, инсульта. Она подразумевает как мероприятия первичной про­филактики, так и длительный прием лекарственных средств.

Профилактические мероприятия требуют значительных усилий как от врача, так и от больного, который должен понимать их значимость. Широкомасштабные исследования показали, что своевременно начатая профилактика ИБС существенно снижает риск развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и инсульта. Например, постоянный прием аспирина в дозе 1 mг на кг массы снижает риск упомянутых осложнении при доказан­ной ИБС на 25%. Особый интерес представляет гиполипидемическая терапия, наиболее эффективная мера профилактики ИБС и ее осложнений.

В многоцентровых рандомизированных исследованиях доказано, что долговременная липидснижающая стратегия ведет к значитель­ным положительным сдвигам в теченииИБС. Это выражается в улуч­шении течения стенокардии, снижении количества внезапных смер­тей, инфарктов и инсультов (до 50 %) и общей смертности (до 30 %), в снижении частоты диагностических и лечебных ангиографических процедур, уменьшении риска рестенозирования коронарных артерий.