Обезболивание области холки

Инфильтрационная анестезия.При небольших разрезах^(диагностиче­ская операция, вскрытие гнойных фокусов) можно вполне ограничиться прямой послойной инфильтрационной анестезией (по линии намечаемых раз­резов). Если предстоит более или менее длительная операция с разрезами значительных размеров, сопровождающимися сильным кровотечением, реко­мендуют обширную инфильтрацию тканей в оперируемой зоне из многих точек новокаин-сывороточными растворами (к 5—10% раствору новокаина доба-

вляют нормальную противосибиреязвениую или другую сыворотку крови в таком количестве, чтобы получить 0,25—0,5% раствор).

В технике такой ивфильтрацмонвой анестезии является весьма сущест­венным обильное пропитывание раствором соединительнотканных пространств между слоями мускулов. С этой целью: а) инъекцию делают вдоль нижне­бокового края расширенной части связки, чем создают сплошной вал инфиль­трации на протяжении нескольких сегментов в пределах цодсвязочного пространства; б) пропитывают анестетиком клетчатку, прилегающую к остис­тым отросткам и межостистым связкам; в) вводят его вдоль верхнего края лопа­точного хряща на наружную поверхность основной пластинки поперечно-остистой фасции, ориентируясь на сопротивление ее игле; г) дополнительно впрыскивают раствор послойно по линии разреза.

Блокада дорзальных и надпозвоночных ветвей шейных нервов осуще­ствляется для обезболивания предлопаточного отдела холки. Дорзальиые ветви 5—7-го шейных нервов после выхода их за пределы верхнего края меж­позвоночных отверстий располагаются на поверхности кости, пересекая основания суставных отростков вблизи контуров суставов (образованных суставными отростками смежных позвонков). Йадпозвоночные (дорсальные лопаточные) ветви тех же нервов, после отделения их от вентральных стволов, проникают в толщу зубчатого вентрального мускула и, направляясь дорзо-каудально, пересекают суставные контуры на расстоянии 0,5—0,7 см от их наружной поверхности.

Отношения перечисленных сегментальных ветвей к суставным контурам видно на рисунке 197. На стоящей лошади (при вертикальном положении грудных конечностей) передний суставной контур 7-го шейного позвонка располагается под передне-внутренней поверхностью предлопаточной части глубокого грудного мускула и относительно легко прощупывается при незна­чительном отведении назад грудной конечности. Передний суставной контур 6-го позвонка расположен в 6—7 см краниальнее от предлопаточной части грудного мускула, а тот же контур 5-го позвонка на 7—8 см краниальнее переднего контура 6-го позвонка. Оба эти контура также относительно легко прощупываются. Расстояние между ними и верхним краем яремного жолоба равно 7-—9 см, а глубина, в зависимости от упитанности животного, 2—3,5 см.

Первую инъекцию производят в направлении к переднему суставному контуру 7-го шейного позвонка (после отведения назад грудной конечности). Иглу продвигают на глубину 2,5—3,5 см к каудальной части контура, стре­мясь достигнуть кости непосредственно вблизи последнего, и впрыскивают 10 мл 3% раствора новокаина (блокада дорзальной ветви Суп). После этого иглу частично извлекают обратно и вблизи наружной поверхности суставного контура (на расстоянии 0,3—0,7 мм от нее) вводят в толщу мускула дополни­тельно 5 мл раствора (блокада надпозвоночной ветви Сух).

Вторая инъекция 10 мл раствора должна быть направлена к переднему •уставному контуру 6-го шейного позвонка на глубину 2,5—3 см—до кости у заднего края этого контура (блокада дорзальной ветви Cyi). Затем вновь частично извлекают иглу и вблизи наружной поверхности суставного контура дополнительно вводят 5 мл раствора (блокада надпозвоночной ветви Су).

Третья инъекция, также в объеме 10 мл, необходима для получения бло­кады дорзальной ветви Су. Иглу продвигают к заднему краю переднего су-«тавного контура 5-го шейного позвонка на глубину 3—3,5 см—до кости. Потеря болевой чувствительности в отделе холки спереди лопатки наступает но всех слоях тканей до срединной сагиттальной плоскости.

При операциях на глубокой слизистой сумке холки требуется дополни­тельная блокада 10млЗ% раствора новокаина кожно-связочной ветви 2-го грудного нерва. Иглу вводят над верхним краем лопаточного хряща, против

3-го остистого отростка, до наружной поверхности поперечноостистой фасции. Сопротивление фасции ощущается довольно ясно, так как она в этом месте утолщена за счет апоневроза пластыревидного мускула.

Блокада нервов предлопаточного отдела холки сопровождается побоч­ными явлениями: хромотой лошади, возникающей вследствие частичного или полного временного паралича ряда мускулов (зубчатого вентрального и др.). При опирании конечностью лопатка на стороне обезболивания сме­щается вверх почти до уровня верхушек остистых отростков; при выносе ноги отмечается замедленное толчкообразное сгибание и разгибание нижних суста­вов. Нередко лошадь с трудом стоит на ногах, и ее приходится фиксировать в станке с подпругами под туловищем. Хромота исчезает обычно через 2— 27₂ часа (В. К. Чубарь).

Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в области холки и оперативные доступы

Наличие многочисленных соединительнотканных пространств между слоями, почти вертикальное расположение плоскостей этих щелей, значи­тельная взаимная подвижность мышечных слоев—факторы, обусловливаю­щие большое разнообразие и сложность путей распространения гнойных процессов в области холки. Основными пространствами, где чаще и прежде всего накапливается гнойный экссудат, являются:

Подсвязочное пространство —sp. subligamentosum— расположено под расширенной частью затылочно-остистой связки в средней и передней трети холки. В нем различают задний и передний отделы (послед­ний называется еще «шейное пространство»). Дном для заднего отдела слу­жит грудная часть трапециевидного мускула (рис. 191), а для переднего—вер­хушки остистых отростков 2—3-го грудных позвонков и прикрепляющаяся на них шейная часть ромбовидного мускула (рис. 190). На уровне 3-го ости­стого отростка отделы обособлены друг от друга фасциальнои перегородкой, образующейся на границе прикрепления трапециевидного мускула с одной стороны к остистым отросткам, а с другой—к затылочно-остистой связке. Однако эта перегородка легко разрушается при расслоении подсвязочного пространства гноем. В средней трети холки подсвязочное пространство отде­лено от такового другой стороны апофизами остистых отростков. В передней трети холки, за редкими исключениями, это разделение отсутствует, и над верхушками 2-го и 3-го остистых отростков образуется непарная щель, со­держащая слизистую сумку.

Латеральная граница заднего отдела подсвязочного пространства в пре­делах средней трети холки проходит на уровне бокового края связки, в месте слияния ее с наружной пластинкой фасции трапециевидной мышцы, и является замкнутой. В переднем отделе подсвязочное пространство латерально откры­то, так как оно кранио-вентрально непосредственно продолжается в щель между трапециевидным и ромбовидным мускулами, а каудо-вентрально—в над­лопаточное пространство. Спереди оно закрыто пластинчатой связкой и апо­неврозами шейных мускулов. На уровне бокового края расширенной части связки подсвязочное пространство пересекают сосудисто-нервные пучки.

Расслоение и накопление гноя и частиц омертвевших тканей в подсвязоч-ном пространстве—почти постоянное явление при гнойно-некротических процессах в затылочно-остистой связке. В зависимости от местоположения очага поражения связки расслоение происходит или в переднем его отделе (слизистой сумке), или в заднем, или в обоих сразу.

А. Из заднего отдела подсвязочного пространства как первичного очага гной может выходить наружу в следующих направлениях (рис. 199).

1. При сквозном некрозе связки гной непосредственно проникает в под­
кожную клетчатку, где и формируются вторичные гнойные очаги (абсцессы
или гнойные инфильтраты) на гребне или по обеим сторонам от связки.

2. При омертвении внутренних (глубоких) частей связки гнойный про­
цесс может распространяться: а) по перяваскулярным щелям через эмисса-
рии связки, образуя вторичные абсцессы сбоку нее; б) путем отслоения и
разрушения наружной пластинки фасции трапециевидного мускула, с разви­
тием абсцессов на боковом склоне холки, над бугром ости лопатки.

£, Б. Из переднего отдела подсвязочного пространства (или глубокой сли­зистой сумки холки) пути распространения процесса наружу следующие (рис. 200).

1. Между столбиками
затылочно-остистой связки
вверх: абсцессы появляются
на гребне холки (часто у ис­
тощенных лошадей).

2. В латеральном на­
правлении по плоскости по­
верхностного шейного про­
странства: вторичные гнойные
очаги локализуются на бо­
ковых склонах холки (чаще
на уровне передней половины
лопаточного хряща), реже на
боковых поверхностях шеи
и, наконец, в области плече­
вого сустава.

Рис. 199. Пути выхода гноя наружу из заднего отдела подсвязочного пространства и распростране­ние его в глубине холки (объяснение в тексте).

3. В каудальном направ­
лении под связкой (часто не­
поврежденной) с расслоением
подсвязочного пространства;
подкожный абсцесс при этом
образуется ' сбоку связки в

задней трети холки, на уровне б—8-го остистых отростков. С полостью глубокой слизистой сумки (переднего отдела подсвязочного пространства) его соединяет длинный и узкий свищевой канал. Этот путь выхода гноя наружу особенно часто наблюдается при поражении одной глубокой сумки холки (бурситах).

Часто отмечаются случаи распространения гноя из первичного очага в подсвязочном пространстве в глубину холки. Задержка гноя в первичных очагах скопления его и последующее расслоение смежных соединительно­тканных-пространств с образованием в них глубоких затеков большей частью сопровождают запущенные заболевания (особенно у худых лошадей).

Гнойные массы, накапливаясь в заднем отделе подсвязочного простран­ства, могут частично разрушать и отслаивать от апофизов трапециевидный мускул, служащий дном пространства (а также и подлежащие слои—ром­бовидный мускул и поперечноостистую фасцию). Таким образом открываются пути для гноя в глубокие, вертикально расположенные пространства холки: спинное и глубокое спинное.

Спинное пространств о—sp. dorsale—находится между по-перечноостистой фасцией и глубокими мускулами спины в средней и задней трети холки. Сзади оно простирается на область спины; спереди—в подмышеч­ное пространство пластыревидного мускула. Двумя фасциальными пластин­ками оно разделяется на три отдела: верхний—на уровне остистого мускула,

7 В. к. Чубарь

средний—в пределах длиннейшего мускула спины и нижний—в границах
подвздошно-реберного мускула (рис. 191). ^_

Глубокое спинное пространств о—sp. dorsale pro-
fundum—имеет вид сегментальных, вертикально поставленных щелей по
бокам от остистых отростков, между последними и зубцами остистого мускула
спины. ^.

В указанных пространствах наблюдаются вертикальные затеки («ко­лодцы») по обеим сторонам от остистых отростков, опускающиеся иногда в

Рис. 200. Пути выхода гноя наружу из глубокой'слизистой сумки и распространение его в глубине холки (объяснение в тексте).

нижние отделы спинного и глубокого спинного пространств. При некоторых условиях (медленное разрушение поперечноостистой фасции) гной расслаи­вает поверхностные ткани и образует затеки в надлопаточном или в подмы­шечном пространстве трапециевидного мускула (рис. 199).

Подмышечное пространство трапециевидного мускул а—sp. submusculare musculi trapezii—представляет узкую шель между грудной частью этого мускула и апоневрозом широчайшего мускула спины.

Надлопаточное пространств о—sp. suprascapulare—на­ходится в пределах лопаточного хряща. Наружной стенкой ему служит широ­чайший мускул спины и его апоневроз, а спереди от уровня ости лопатки —

шейный трапециевидный мускул; внутренней стенкой—ромбовидный мускул и лопаточный хрящ, покрытые общей фасциальной пластинкой (рис. 191).

Лопаточный хрящ в норме не выступает в надлопаточное пространство, будучи изолирован от него фасциальной пластинкой. Но необходимо учиты­вать, что во время стояния животного ромбовидный мускул несколько рас­слабляется, изгибается вниз, а верхний край хряща отходит в сторону. Вслед­ствие этого медиально от хряща появ­ляется углубление, которое увеличи­вается, когда лопаточный хрящ изги­бается внутрь или наружу.

Длительное нахождение гноя в над­лопаточном пространстве ведет к из­менению хряща. Он часто изгибается внутрь и вниз, утолщается и теряет свою гибкость. В результате патологи­ческая полость расширяется и к ней добавляется залопаточный отдел, или так называемый ложный залопаточный затек (ложным он называется потому, что отсутствует отслоение внутренней поверхности хряща от ромбовидного мускула, а имеет место лишь изгиба­ние последнего вместе с хрящом).

Рис. 201. Разрезы в области холки при некрозе затылочно-остистой связки: 1, 2, 3—вертикальные, 7—горизонтальный. Разрезы при затеках гноя: 4—в глубокие шейные пространства; s—в подмышечное пространство трапециевидного мускула; 6—в надлопаточное пространство; *—при застарелых затеках в глубоких шейных пространствах; ж—место пункции слизистой сумки.

Типичные залопаточные затеки воз­никают при разрушении фасции и ром­бовидной мышцы на внутренней поверх­ности лопаточного хряща и отслоении последнего. В этих условиях хрящ мо­жет сохранить свою гибкость (если про­цесс развивается быстро). На внутрен­ней поверхности его находят глубокий, карман между обнаженным хрящом и мускулом.

Иногда (у истощенных животных) затеки гноя в глубокие пространства обнаруживают при отсутствии некро­за дна подсвязочного пространства,

что может быть объяснено передвижением гноя по клетчатке, окружающей сосудисто-нервные пучки, которые пересекают эти пространства.

Из переднего отдела подсвязочного пространства гнойные процессы чаще распространяются в глубокие шейные пространства или в надлопаточное.

Глубокие шейные пространства передней трети хол­ки расположены в виде узких соединительнотканных щелей под мускулами: ромбовидным и зубчатым вентральным, пластыревидным, полуостистым го­ловы, под глубокой пластинкой поперечноостистой фасции; между пластин­ками затылочно-остистой связки спереди от второго остистого отростка (меж­связочное пространство) (рис. 190). Наиболее часто поражается щель под по­луостистым мускулом головы.

Из глубоких вторичных очагов (так же, как и в тех случаях, когда глу­бокие пространства являются первичными очагами развития процесса) воз­можны следующие пути выхода гноя наружу.

1. Из пространства надлопаточного и подмышечного трапециевидного мускула гной прорывается наружу с формированием подкожных абсцессов над бугром ости лопатки. Подкожные гнойные фокусы в этом месте могут возникать и при выходе гноя из подсвязочного пространства (см, выше), что,

17*

впрочем, легко обнаружить диагностическим исследованием. Иногда гной из надлопаточного пространства затекает вниз за пределы хряща, в передний или задний отдел лопатко-плечевого пространства (см. стр. 277).

2. Из глубоких шейных пространств, а также из спинного и глубокого ■спинного гной поднимается вверх и выходит наружу через подсвязочное пространство. Задержка такого выхода обусловливает быстрое исхудание животного (аутоинтоксикация), а в некоторых случаях поражение спинно­мозгового канала и смерть при явлениях параплегии.

На основании всех этих данных и разработаны оперативные доступы к различным пространствам области холки.

При вскрытии гнойных полостей в подмышечном пространстве трапецие­видного мускула избирают косой, близкий к горизонтальному, разрез вдоль

Рис. 202. Проекция поперечной шейной и межреберной 8-го грудного

сегмента артерий в области холки; пунктиром заштрихованы участки, где

не следует делать разрезы.

нижнего края мускула или по ходу его волокон, ориентируясь на нижнюю границу патологической полости. Если требуется получить большее зияние раны, делают вертикальные разрезы (рис. 201).

Глубокие шейные пространства области холки вскрывают вертикальным разрезом спереди лопатки, ориентируясь (по зонду) на нижнюю границу гнойной полости. Глубина разреза зависит от того, под какой мышцей нахо­дится затек. В застарелых случаях, при омозолении стенок полости, с целью оставить ее на более продолжительный срок обнаженной, вместо вертикально-то разреза рекомендуется треугольное иссечение тканей до стенки затека включительно. Длина каждой стороны треугольника не должна превышать 10—12 см.

Доступы к спинному и глубокому спинному пространствам возможны в виде глубоких вертикальных или небольших, но также глубоких горизон­тальных разрезов. Однако без надлежащего дренирования они не дают бла­гоприятных результатов, так как находятся выше дна затеков.

Надлопаточное пространство вскрывают вертикальными разрезами в пределах хряща лопатки; при обнаружении передних и задне-нижних карма-лов за пределами хряща, приходится делать на уровне дна кармана дополни­тельные контрапертуры в виде косых разрезов по ходу волокон широчай­шего мускула спины (сзади) и параллельно лопатке (спереди) (рис. 201 и 202).

При затеках за лопаточный хрящ разрезы должны проходить у переднего и заднего углов хряща, а когда затеки узкие и не выходят за пределы хряща, трепанируют последний на уровне дна затзка через вертикальный разрез.

Трепанационное отверстие должно быть широким (клиновидное иссече­ние хряща с этой же целью противопоказано из-за опасности его дефор­мации).

При открытии доступов к подсвязочному пространству и затылочно-остистой связке рациональны вертикальные разрезы, как причиняющие наименьшие травмы на боковых поверхностях гребня холки. Они устраняют повреждения сегментальных сосудисто-нервных пучков (за исключением сосуда, проходящего в данном сегменте,но и то не всегда), предупреждают чрезмерное зияние раны, не оставляют широких рубцов; наконец, они обес­печивают при расположении на уровне нижней границы гнойной полости (и дренировании) достаточный сток отделяемого. При некоторых радикаль­ных операциях на гребне холки прибегают к вызывающим большую травму горизонтальным разрезам или к продольному разрезу по срединной линии гребня холки (см. ниже).