Принципы гормонопрофилактики и гормонотерапии в климактерии

1) Типы – натуральные эстрогены или их аналоги (17–b-эстрадиол, эстрадиол валерат, конъюгированные эквин–эстрогены).

2) Дозы эстрогенов соответствуют уровню их в ранней фазе пролиферации.

3) Прерывистые курсы.

4) Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.

5) Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии 5–7 лет для профилактики остеопороза, инфаркта миокарда и инсульта.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить

1) фазу климактерия: перименопауза или постменопауза;

2) интактная матка или отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

– в перименопаузе назначаются 2–х фазные или 3–х фазные препараты;

– в постменопаузе назначаются комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме.

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме.

Надо помнить, что использование ЗГТ – не пролонгирование жизни, а улучшение её качества, которое может снижаться под влиянием неблагоприятных последствий эстрогенного дефицита. А своевременное решение проблем климактерия – это реальный путь к хорошему состоянию здоровья и самочувствия, сохранению работоспособности и улучшению качества жизни всё увеличивающегося числа женщин, вступающих в этот «осенний» период.

Три основных режима ЗГТ.

Монотерапия эстрогенами. При от­сутствии матки (гистерэктомия) назна­чается монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин- прерывистые курсы или непрерывный режим по 3—4 нед с недельными перерывами).

Комбинированная терапия (эстро­гены с прогестагенами) в циклическом режиме (двухфазные препараты- дивина, климен, климонорм).

Комбинированная терапия (эст­рогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (монофазные- клиогест, климодиен, паузогест; двухфазные - фемостон 2/10 или фемостон 1/10; трехфазные препараты - трисеквенс, триаклим).
Режим II и III назначается женщинам с интактной маткой.

При непрерывном режиме гормоно­терапии менструальноподобная реак­ция исключается.

Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с це­лью исключения стимуляции возмож­ных эндометриоидных гетеротопий мо­нотерапией эстрогенами.

Если в клинической картине домини­руют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отда­вать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент пред­ставлен производными прогестерона (климен, фемостон).

Если в клинической картине домини­руют слабость, астенизация, снижение либидо, боли в костях и суставах, явле­ния остеопороза, то предпочтение сле­дует отдавать двухфазным препаратам с гестагенным компонентом — производ­ным 19-нортестостерона (климонорм), а также дивина (МПА со слабым андрогенным эффектом) или ливиал (тиболон) в непрерывном ре­жиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.

При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается ме­стной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов.

При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно со­четание местной и системной терапии.

Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гипер­пластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов.

Крайне важно информи­ровать женщину о следующем:

· при приеме циклической двух- или трехфазной ЗГТ наблюдается ежемесячная менструальноподобная реакция;

· препараты для ЗГТ не обладают конт­рацептивным эффектом.

При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, арте­риальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель).

В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).

Абсолютными противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются:

· маточное кровотечение неуточненного генеза.

· острое тяжелое заболевание печени;

· острый тромбоз глубоких вен;

· острое тромбоэмболическое заболе­вание;

· рак молочной железы, матки и яични­ков (в настоящем; если в анамнезе, товозможны исключения);

· эндометриоз (противопоказана моно­терапия эстрогенами);

· врожденные заболевания, связанные с обменом липидов — гипертриглицеридемия, показано применение па­рентеральных форм.

При противопоказаниях к ЗГТ реша­ется вопрос об использовании альтерна­тивной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средст­ва (климактоплан).

Уместно отметить, что при тяжелой реакции женщины на «менопаузу» и страхе наступления беременности впол­не возможно применение низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов: логест, мерсилон, новинет, марвелон, регулон, ярина — так как с возрастом увеличива­ется число противопоказаний.

Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50—55 лет); в дальнейшем вопрос реша­ется индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реак­ции на гормональные препараты.