IV. Скорая медицинская помощь
1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо- 515,37 руб.
2. Средний подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на 2016 год - 509,13 руб. (без учета стоимости вызовов с проведением тромболизиса).
3. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи:
| Для лиц моложе трудоспособного возраста | Для лиц трудоспособного возраста | Для лиц старше трудоспособного возраста | |||||
| 0-4 года | 5-17 лет | 18-59 лет | 18-54 года | 60 лет и старше | 55 лет и старше | ||
| муж. | жен. | муж. | жен. | муж. | жен. | муж. | жен. |
| 1,4816 | 1,4338 | 0,5662 | 0,5882 | 0,5699 | 0,5919 | 1,7757 | 1,8897 |
4. Дифференцированные коэффициенты для финансирования скорой медицинской помощи на прикрепившихся лиц:
( руб.)
| Наименование МО, оказывающей скорую медицинскую помощь | Половозраст-ной коэффициент дифференци-ации МО | Коэффициент радиуса территории обслуживания | Средне-взвешенный интегриро-ванный коэффи-циент дифферен-циации по группам МО |
| ГУЗ "Алексинская районная больница №1 им. проф. Снегирева" | 0,998229 | 0,910082 | 0,906432 |
| ГУЗ "ТОГВВиТ" | 1,005546 | 0,875872 | |
| ГУЗ "Тульская городская клиническая больница СМП им. Д.Я.Ваныкина " | 1,003006 | 0,951245 | 0,957542 |
| ГУЗ "Донская ГБ №1" | 1,008673 | 0,956382 | |
| ГУЗ "Заокская ЦРБ" | 0,954064 | 1,013075 | |
| ГУЗ "Куркинская ЦРБ" | 0,971024 | 1,016354 | |
| ГУЗ "Плавская ЦРБ" | 0,962871 | 1,012598 | |
| ГУЗ "Чернская ЦРБ" | 0,953218 | 1,036181 | |
| ГУЗ "Богородицкая ЦРБ" | 1,002958 | 1,019963 | 1,019445 |
| ГУЗ "Дубенская ЦРБ" | 0,985761 | 1,019628 | |
| ГУЗ "Новомосковская ГКБ" | 1,009017 | 1,012976 | |
| ГУЗ ТО "Киреевская ЦРБ" | 0,998231 | 1,018360 | |
| ГУЗ "Тепло-Огаревская ЦРБ" | 0,971887 | 1,043920 | |
| ГУЗ "Узловская РБ" | 1,000729 | 1,023655 | |
| ГУЗ "Щекинская РБ" | 1,003439 | 1,013964 | |
| ГУЗ "Ясногорская РБ" | 0,981290 | 1,028824 | |
| ГУЗ "Белевская ЦРБ" | 1,022102 | 1,034782 | 1,041932 |
| ГУЗ "Кимовская ЦРБ" | 1,022251 | 1,016195 | |
| ГУЗ "Суворовская ЦРБ" | 1,013372 | 1,023224 | |
| ГУЗ "Веневская ЦРБ | 0,977925 | 1,064382 | 1,185561 |
| ГУЗ "Ефремовская РБ" | 0,992610 | 1,274123 | |
| ГУЗ "Одоевская ЦРБ" | 0,981176 | 1,073293 |
5. Объем ежемесячного финансирования скорой медицинской помощи
| Наименование МО, оказывающей скорую медицинскую помощь | Фактический дифференци-рованный подушевой норматив финансирования СМП для группы МО, руб. | Годовая сумма подушевого финанси-рования СМП, руб. | Ежемесяч-ная сумма подушевого финансиро-вания СМП, руб. |
| ГУЗ "Алексинская районная больница №1 им. проф. Снегирева" | 461,49 | 37 777 426 | 3 148 118,83 |
| ГУЗ "ТОГВВиТ" | 2 995 557 | 249 629,75 | |
| ГУЗ "Тульская городская клиническая больница СМП им. Д.Я.Ваныкина " | 487,52 | 276 523 865 | 23 043 655,42 |
| ГУЗ "Донская ГБ №1" | 29 791 119 | 2 482 593,25 | |
| ГУЗ "Заокская ЦРБ" | 8 798 199 | 733 183,25 | |
| ГУЗ "Куркинская ЦРБ" | 5 232 508 | 436 042,33 | |
| ГУЗ "Плавская ЦРБ" | 12 145 482 | 1 012 123,50 | |
| ГУЗ "Чернская ЦРБ" | 9 733 254 | 811 104,50 | |
| ГУЗ "Богородицкая ЦРБ" | 519,03 | 27 198 856 | 2 266 571 ,33 |
| ГУЗ "Дубенская ЦРБ" | 6 452 092 | 537 674 ,33 | |
| ГУЗ "Новомосковская ГКБ" | 74 308 835 | 6 192 402,92 | |
| ГУЗ ТО "Киреевская ЦРБ" | 38 145 769 | 3 178 814,08 | |
| ГУЗ "Тепло-Огаревская ЦРБ" | 6 535 656 | 544 638,00 | |
| ГУЗ "Узловская РБ" | 39 845 600 | 3 320 466,67 | |
| ГУЗ "Щекинская РБ" | 53 878 680 | 4 489 890,00 | |
| ГУЗ "Ясногорская РБ" | 15 174 432 | 1 264 536,00 | |
| ГУЗ "Белевская ЦРБ" | 530,48 | 10 128 488 | 844 040 ,67 |
| ГУЗ "Кимовская ЦРБ" | 22 552 902 | 1 879 408,50 | |
| ГУЗ "Суворовская ЦРБ" | 17 653 372 | 1 471 114,33 | |
| ГУЗ "Веневская ЦРБ | 603,61 | 14 574 112 | 1 214 509,34 |
| ГУЗ "Ефремовская РБ" | 50 311 317 | 4 192 609,75 | |
| ГУЗ "Одоевская ЦРБ" | 14 141 325 | 1 178 443,75 | |
| Итого: | 773 898 846 | 64 491 570,50 |
6. Тарифы стоимости одного вызова СМП (выезда):
| Наименование вызова | Стоимость одного вызова, руб. |
| Вызов СМП с проведением тромболизиса | 73 747,70 |
| Вызов СМП без проведения тромболизиса | 1 732,10 |
7. Структура тарифов на оплату скорой медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА
Расчеты между участниками обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС, условиями договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между Фондом и СМО, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между СМО и МО, имеющими лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"(далее приказ ФФОМС от 07.04.2011 №79) .
Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.
Медицинская организация ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестр счетов за отчетный месяц, включая в него:
1) неоплаченные законченные случаи отчетного месяца (с 1-го числа отчетного месяца по последнее число отчетного месяца);
2) неоплаченные законченные случаи не более двух предыдущих отчетных периодов (месяцев), предшествующих отчетному месяцу (периоду), кроме скорректированных законченных случаев;
3)скорректированные законченные случаи, т.е. неоплаченные по результатам МЭК, впоследствии представленные на оплату не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.
Для контроля объемов оказанной медицинской помощи и полноты представления реестров счетов МО одновременно с реестром счетов направляет в СМО подписанные со своей стороны Акт приема-передачи реестра счетов (в двух экземплярах) с указанием номера реестра, даты формирования реестра, количества и стоимости случаев медицинской помощи, включенных в реестр. Акт может содержать сведения как об одном, так и о нескольких реестрах, одновременно предоставляемых МО в СМО. Акты подписываются представителями СМО, ответственными за прием реестров счетов от МО, один экземпляр акта возвращается МО, другой хранится в СМО в течение 1 календарного года.
МЭК подвергаются все случаи (100%) оказания медицинской помощи в медицинских организациях застрахованным по ОМС лицам, предъявленные к оплате в СМО по данным реестров счетов с целью проверки правильности оформления счетов на соответствие порядку информационного обмена в системе ОМС, действующему на территории Тульской области.
Перечень дефектов МЭК предварительного автоматизированного медико-экономического контроля реестра счетов (ПМЭК) предусмотрен приложением №2 к ТС, критерии форматно-логического контроля реестров счетов (ФЛК) в установленном порядке утверждаются положением о порядке информационного взаимодействия в ОМС Тульской области.
При проведении МЭК не требуется использование первичной медицинской документации и участие врача-эксперта.
Повторный МЭК проводится СМО и Фондом ретроспективно, после проведения оплаты ранее выставленных реестров МО за период, не превышающий 12 месяцев от даты выставления реестра. Основанием для проведения является расширенный перечень критериев, позволяющих в автоматизированном режиме без ознакомления с медицинской документацией отклонить от оплаты случаи лечения. В соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 критерии повторного МЭК устанавливаются как Фондом, так могут быть разработаны для конкретного повторного МЭК самой СМО в пределах полномочий.
МЭЭ и ЭКМП осуществляется по первичной медицинской документации и реестрам счетов и, при необходимости, другой учетно-отчетной документации. Предоставление первичной медицинской документации эксперту является обязательным условием проведения экспертизы.
МЭЭ проводится штатными и внештатными специалистами-экспертами СМО и Фонда.
ЭКМП проводится врачами-специалистами, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области, являющийся сегментом Единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области утверждается приказом Фонда и представляет собой поименный список врачей-специалистов. Исключение эксперта осуществляется на основании приказа Фонда.
Медицинская документация, необходимая для проведения МЭЭ и ЭКМП, получаемая специалистом-экспертом в МО по предварительному запросу, может быть использована им как в пределах, так и за пределами медицинской организации, в том числе и с передачей в установленном порядке экспертам другой территории, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Передача медицинской документации за пределы МО оформляется письменно в произвольной форме с указанием перечня документов, даты и подписей лиц, передавших и принявших документы. При возврате медицинской документации делается отметка с указанием даты, подписи лица, принявшего медицинскую документацию в передаваемом количестве.
Непредставление МО документации по объективным причинам должно быть оформлено в письменном виде с указанием причины непредставления. К объективным причинам могут быть отнесены: изъятие медицинской и иной документации уполномоченными органами, проверка медицинской и иной документации другими уполномоченными органами, форс-мажорные обстоятельства. При наличии объективных причин МО может обратиться в СМО для продления срока предоставления документации, который может быть увеличен до 15 рабочих дней
Передача медицинских карт стационарного больного (форма 003/у), медицинских карт больного дневного стационара (форма 003/у), истории родов (форма 096/у), медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у), история развития новорожденного (форма 097/у), карта вызова скорой помощи (форма 110/у) может осуществляться на весь срок проведения экспертизы. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04), история развития ребенка (форма 112/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) может быть передана за пределы медицинской организации на срок не более 5 рабочих дней.
Срок проведения экспертизы начинается со дня передачи МО необходимых документов представителю СМО. Сроком окончания считается дата передачи СМО в МО первичной медицинской документации и актов, оформленных надлежащим образом.
В течение 15 рабочих дней администрация МО обязана рассмотреть результаты экспертизы, подписать все экземпляры актов, в том числе с разногласиями, и направить в СМО один экземпляр подписанного акта.
Если МО не возвращает в СМО подписанный акт в установленные сроки и не указывает объективных причин для этого, СМО вправе считать результаты экспертизы согласованными, то есть делается вывод об отсутствии у МО намерений оспаривать какие- либо выводы СМО, в том числе наложенные санкции за нарушения. Подтверждением действий СМО служит сопроводительное письмо о передаче в МО результатов экспертизы с отметкой о входящем номере в МО, или уведомление о вручении заказного письма.
На основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, регулирующих проведение государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, Фонд вправе применять финансовые санкции в отношении МО и СМО при выявлении нарушений в ходе проведения мероприятий по контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, СМО вправе применить финансовые санкции. Виды финансовых санкций, в том числе штрафы, их размер устанавливаются в соответствии с федеральными нормативными актами.
В случае наложения финансовых санкций, акт с указанием размера санкции является неотъемлемой частью процесса экспертизы, и должен быть предъявлен на позднее 5 рабочих дней от даты подписания акта. Удержание (полное или согласованная часть) должны быть произведены в ближайший период и отражены в Акте сдачи-приемки текущего месяца. Недопустимо использование для удержания данных актов с ранее выявленными нарушениями, по которым в установленные сроки не были предъявлены финансовые санкции.
При несогласии с результатами экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, МО направляет в Фонд претензию в письменном виде в соответствии с установленными требованиями (приложение 9 к приказу № 230) и необходимыми материалами (первичная медицинская документация, при необходимости, материалы внутреннего и ведомственного контроля, другую учетно-отчетная документацию).
Фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует комиссионное рассмотрение разногласий с привлечением необходимых специалистов и, при необходимости, проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением Фонда.
Решение Фонда, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период).
Решение рассмотрения в Фонде носит окончательный характер, и принимается сторонами к исполнению. При несогласии сторон с решением Фонда несогласная сторона вправе обратиться в суд.
Сумма может быть удержана одномоментно или по согласованию сторон, оформленном в установленном порядке, разбита на несколько периодов выплаты. При этом указывается исходный номер акта экспертизы с пометкой "часть 1", "часть 2" и т.д. В отчетных формах ТФОМС Тульской области (в т.ч. форма ПГ) подается с указанием всей суммы санкции однократно по окончании удержания. Следует учитывать, что сумма санкций, указанная в акте любого вида экспертизы, должна соответствовать сумме санкций, указанных в акте сверки взаиморасчетов за отчетный период. В случае изменения суммы санкций к акту сверки взаиморасчетов за отчетный период прилагается документ, где указывается причина изменения суммы санкций.
Сроки проведения экспертиз, для которых не установлены специальные сроки, регламентированные действующими нормативными документами, не должны превышать 30 рабочих дней. Если экспертиза проводится экспертами другого субъекта Российской Федерации, СМО должна уведомить МО о продлении срока проведения с учетом доставки/ почтовой пересылки, но не более, чем на 30 календарных дней.
Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС и нормативными документами ФФОМС.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящее ТС вступает в силу с 1 января 2016 года.
2. Настоящее ТС отменяет действие Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области от 30.12 2014 года (в ред. от 15.04.2015, 29.06.2015,03.08.2015, 07.08.2015, 09.11.2015, от 01.12.2015).
3. Настоящее ТС может быть изменено или дополнено Комиссией. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего ТС с момента их подписания.
4. В соответствии с финансовым обеспечением территориальной программы ОМС установленные настоящим ТС тарифы могут быть проиндексированы как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, в том числе все тарифы на оплату медицинской помощи, либо тарифы на отдельные медицинские услуг в разрезе видов медицинской помощи, в том числе на ограниченный период времени.
5. Инициатором пересмотра или изменения ТС может выступать любой член Комиссии.
6. В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в Тульской области, Фонд вправе изменить или приостановить действие отдельных пунктов настоящего ТС на срок не более одного месяца до принятия решения Комиссией в установленном порядке.
7. В случае возникновения претензий и споров по вопросам установления тарифов и оплаты медицинских услуг, возникающих между участниками обязательного медицинского страхования, Комиссия принимает меры по их разрешению путем переговоров.
8. Разногласия, связанные с оплатой некачественно оказанной медицинской помощи, регулируются в соответствии с Приложением 3 настоящего ТС.
9. Спорные вопросы, неурегулированные Комиссией, могут быть переданы для рассмотрения в суд. Иски участников обязательного медицинского страхования рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством РФ и Тульской области.
Аванесян О.А. ____________________
Ивонина Е.А. ____________________
Федорченко Б.Н. __________________
Горячева Е.И. ____________________
Ильина М.Л. ____________________
Корнеев А.А. ____________________
Котик Л.И. ______________________
Гомова Т.А. _____________________
Богомолова Т.Г. __________________
Сотник О.Н. ____________________
Руднева Н.С. ____________________
Алешина Г.И. ___________________
Приложение 1 к Тарифному соглашению Форма Акта приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области/ застрахованным за пределами Тульской области Наименование медицинской организации Наименование СМО / ТФОМС Тульской области Адрес: Адрес: Акт № от ________________________ г. приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области / застрахованным за пределами Тульской области по договору № __________ от __________________ за __________________ период Мы, нижеподписавшиеся представитель Медицинской организации _________________________ главный врач (директор) ________________________, с одной стороны, и представитель СМО __________________________ директор ___________________, с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Медицинской организацией ___________________ выполнен, а СМО ___________________ принят к оплате на основании представленного отчета об оказанных медицинских услугах и результатов проверки следующий объем медицинских услуг:
Итого по всем счетам за отчетный и предыдущий периоды, с учетом объемов, отложенных по результатам мониторинга:
* - единицы объема медицинской помощи (койко-дни, посещения, пациенто-дни, исследования, УЕТы); ** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев стационарного лечения (дата окончания лечения минус дата начала лечения, но не менее 1 дня); *** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев лечения в дневных стационарах (дата окончания лечения минус дата начала лечения, плюс 1день); **** - отражается исходя из нормативного числа пациенто-дней, посещений и УЕТ для соответствующего законченного случая в соответствии со справочником медицинских услуг; ***** - отражается фактическое количество посещений, выполненных в рамках обращения; ****** - отражается количество условных стоматологических обращений. Для подсчета условных обращений используются посещения с лечебной целью (п.5.2.1, п.5.2.2, п.5.2.3, деленные на коэффициент 2,9. ******* - отражается фактическое количество сеансов гемодиализа в рамках законченного случая. Список непринятых к оплате законченных случаев с указанием причин отказа передан в МО по электронным каналам связи. Мониторинг объемов медицинской помощи, установленных в задании по территориальной программе ОМС, нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г.
* - отражаются посещения (графа «услуги») п.3, п.4, п.5 ** - отражаются посещения (графа «услуги») из п.3.1, п.3.2, п.4.1, п.4.3, п.4.7.1, п.4.7.2, п.4.8, п.4.9, п.5.1. *** - отражаются посещения (графа «услуги») из п.4.2, п.5.3. **** - отражаются случаи (графа «случаи») из п. 3.3, п.4.4, п.4.6.1,п.4.6.2., п.5.2. ***** - случаи перевода внутри МО отражаются в соответствии с п. 10 раздела «Оплата стационарной медицинской помощи» Наши рекомендации |