Оплата стационарной медицинской помощи
1. Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в стационарных условиях:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ), в том числе объединенные в клинико-профильные группы заболеваний (КПГ).
2. Оплата медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ осуществляется в соответствии с разделом I. "Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" Методических рекомендаций. Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).
3. Финансирование по законченному случаю лечения в стационаре на основе групп заболеваний по КСГ/КПГ осуществляется по стоимости законченного случая лечения по КСГ/КПГ в круглосуточном стационаре при наличии у МО задания на соответствующий профиль койки.
4. При расчете тарифов по КСГ/КПГ используется базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи и поправочные коэффициенты оплаты КСГ/КПГ (или интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).
5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях (базовая ставка) определяется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи в рамках системы КСГ/КПГ и планового количества случаев госпитализации.
6. Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:
- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;
- процедур диализа, (оплата осуществляется за услугу).
7. При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по системе КПГ/КСГ, из общего объема средств исходя из нормативов территориальной программы ОМС исключаются средства:
- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;
- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КПГ/КСГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями);
- направляемые на формирование нормированного страхового запаса Фонда в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.
8. Согласно Методическим рекомендациям поправочные коэффициенты оплаты по КПГ/КСГ включают следующие коэффициенты:
- коэффициент относительной затратоемкости КПГ/КСГ определяется на федеральном уровне (установлен Методическими рекомендациями);
- управленческий коэффициент для КПГ/КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания стационарной помощи. Значение управленческого коэффициента может быть как выше 1, так и ниже 1; размер управленческого коэффициента для КПГ/ КСГ не может превышать уровень 1,4;
- коэффициент уровня оказания стационарной помощи(в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи). Коэффициент отражает разницу в затратах на оказание стационарной медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациентов, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи;
- коэффициент сложности лечения пациента (используется в расчетах в случае принятия решения Комиссией). Значение коэффициента сложности лечения пациента устанавливается в соответствии с Приложением 3 к Методическим рекомендациям.
9. Управленческий коэффициент, коэффициент уровня оказания стационарной помощи, коэффициент сложности лечения пациента формируют поправочный коэффициент оплаты.
Тариф стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях определяется путем перемножения базовой ставки законченного случая на коэффициент относительной затратоемкости и на поправочный коэффициент.
10. При внутрибольничном переводе из отделения в отделение по поводу развившегося заболевания (состояния) другого класса МКБ (профиля медицинской помощи) оплата и учет осуществляется следующим образом:
10.1. Оплачивается лечение в каждом из двух отделений по полному тарифу соответствующего профиля (КПГ, КСГ, высокотехнологичная медицинская помощь в любых сочетаниях).
10.2. Для учета объемов Задания перевод считается одним законченным случаем, включающим лечение в двух отделениях, при этом профиль определяется профилем отделения, из которого проведена выписка пациента (кроме ВМП).
Если ВМП было проведено в первом случае лечения, а в дальнейшем лечение по КПГ/КСГ – в учет Задания включается случай ВМП соответствующего профиля.
Если ВМП было проведено в обоих случаях, в учет Задания включаются оба случая ВМП по соответствующим профилям.
11. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре в рамках КПГ при переводе в другую медицинскую организацию и оплата случая лечения длительностью не более трех дней осуществляется за количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре по тарифу базовой стоимости одного койко-дня с учетом уровня оказания стационарной помощи.
12. Случаи лечения заболеваний, при которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи, выключенные в базовую программу ОМС, оплачиваются по установленным нормативам финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 № 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".
13. Перечень медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, и распределение медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от 13.12.2014 №1598-осн ( в ред.от 08.12.2015 № 1356-осн) "Об утверждении распределения государственных учреждений здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской помощи"):
| № п/п | Наименование медицинских организаций |
| I уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара | |
| ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" | |
| ГУЗ "Городская больница №3 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Городская больница №8 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Детская инфекционная больница №2 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Белевская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Веневская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Заокская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Ленинская районная больница" | |
| ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Чернская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Ясногорская районная больница" | |
| II уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара | |
| ГУЗ "Городская больница №2 г.Тулы имени Е.Г.Лазарева" | |
| ГУЗ "Городская больница №9 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Городская больница №10 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Городская больница №11 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" | |
| ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени профессора В.Ф.Снегирева" | |
| ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Ефремовская районная больница" | |
| ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Плавская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" | |
| ГУЗ "Узловская районная больница" | |
| ГУЗ "Щекинская районная больница" | |
| НУЗ "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "Российские железные дороги" | |
| ФКУЗ "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел России по Тульской области" | |
| Филиал №1 ФГКУ "1586 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации | |
| ГУЗ "Тульский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" | |
| III уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара | |
| ГУЗ ТО"Тульская областная клиническая больница" - подуровень Д | |
| ГУЗ "Тульская областная больница №2 им. Л.Н.Толстого" - подуровень Б | |
| ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница" - подуровень А | |
| ГУЗ ТО "Центр детской психоневрологии" - подуровень Б | |
| ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер" - подуровень А | |
| ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер" - подуровень Г | |
| ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" - подуровень В | |
| ГУЗ "Родильный дом №1 имени В.С.Гумилевской" - подуровень В | |
| ГУЗ "Городская больница № 13 г.Тулы" - подуровень Г | |
| ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина" - подуровень Б | |
| ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" - подуровень А | |
| ГУЗ "Городская больница №7 г.Тулы" - подуровень А | |
| ГУЗ "Донская городская больница №1 " - подуровень А |
14. Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (Приказ министерства здравоохранения Тульской области от 30.12.2014 № 1734-осн (в ред. от 28.10.2015 № 1147-осн) "О перечне государственных учреждений здравоохранения Тульской области, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, гражданам, проживающим на территории Тульской области "):