S22.4 Множественные переломы ребер

Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.

Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер.Чаще повреждаются4-7ребра.Редко встречаются изолированные переломы1и2ребра.При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возникают флотирующие(окончатые)переломы.

В зависимости от локализации переломов выделяют виды«реберных клапанов»:

1) передние билатеральные флотирующие переломы(ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);

2) переднебоковые флотирующие переломы(каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);

3) заднебоковые флотирующие переломы(двойной односторонний перелом задних отделов ребер);

4) задние билатеральные флотирующие переломы(перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер,не

участвующий в ее движении.

При вдохе«реберный клапан»западает,а при выдохе–выбухает,т.е.совершает парадоксальные движения,противоположные движению грудной клетки.

В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью.

При парадоксальном смещении«реберного клапана»давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше,а во время выдоха ниже,чем на здоровой стороне.

Это обстоятельство приводит к увеличению«мертвого»пространства при дыхании за счет

частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и наоборот–во время выдоха.

Классификация:

Переломы ребер:

1) изолированные–а)без повреждения внутригрудных органов;б)с повреждением внутригрудных органов(пневмоторакс,гемоторакс,гемопневмоторакс);

2) множественные–а)без повреждения внутригрудных органов;б)с повреждением внутригрудных органов(пневмоторакс,гемоторакс,гемопневмоторакс);в)с образованием реберного клапана.

Факторы риска:

2) развитие травматического шока;

3) развитие геморрагического шока;

4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;

5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;

6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и

плевральной полости при открытой травме груди.

Диагностические критерии:

1) локальная боль,усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки(кашель,чихание и т.п.);

2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;

3) деформация контуров грудной клетки;

4) парадоксальное дыхание«реберного клапана»;

5) локальная болезненность при пальпации;

6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки(переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

7) костная крепитация,определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;

8) перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;

9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;

10) подкожная эмфизема;

11) эмфизема средостения;

12) тахипноэ,поверхностное дыхание;

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

13) тахикардия и снижение АД;

14) бледность и/или цианоз кожных покровов;

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;

2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности,деформации,крепитации,патологической подвижности и наличия«реберного клапана»;

2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) предупреждение или ликвидация асфиксии–очистка полости рта и носа от сгустков крови,инородных частиц;

2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;

3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада1%раствором прокаина;

4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения;

5) при переднем«реберном клапане»помещение груза(мешочек с песком)на флотирующий сегмент;

5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;

6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во2-3межреберьи по среднеключичной линии путем введения3-4игл типа Дюфо или троакара;к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

7) дренирование плевральной полости в7-8межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;

8) обезболивание: 2мл0,005%раствора фентанила с1мл0,1%раствора атропина;

9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК:если АД не определяется,то скорость инфузии должна составлять300-500мл/мин;при шокеI-IIстепени вводят в/в струйно до800-1000мл полиионных растворов;при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе5-10мл/кг до стабилизации АД на уровне

90-100 мм рт. ст.;

10) при низких показателях гемодинамики,несмотря на регидратацию-введение

вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар:допамин200мг в400мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями,преднизон до300мг в/в;

11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;

13) при нарастающей эмфиземе средостения–дренирование переднего средостения;

14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ,нарушениях ритма дыхания,декомпенсированной острой дыхательной недостаточности(ЧДД менее12или более30),травматическом шоке3 степени;

15) в случае остановки эффективного кровообращения–ресусситационные мероприятия;

16) транспортная иммобилизация(по показаниям);

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на30°головным концом.

Перечень основных медикаментов:

1) прокаин1%и0,25%раствор;

2) 0,85% раствор натрия хлорида

3) декстран-60

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

7) фентанил