На прием к терапевту обратился больной 34 лет, слесарь по профессии с жалобами на общее недомогание, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр
Дз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения
Наиболее характерные признаки долевой пневмонии: Притупление перкуторного звука, Крепитация, Бронхиальное дыхание, Голосовое дрожание, бронхофония усилены
Методы исследования, верифицирующие диагноз туберкулеза легких: Клинический, Лучевой, Бактериологический, Морфологический
Фиброзирующий альвеолит - диффузная воспалительная инфильтрация альвеол, обратимый интерстициалтный альвеолит, прогрессирующий диффузный легочной фиброз. Характерен сухой кашель. По данным КТВР матовое стекло
Для дифф. Ds: Пневмония бактериальная - о. или хр. восп. процесс нижних отделов дыхат. путей бак. этиологии. Этиология • Streptococcus pneumoniae - наиболее часто; Наетоphilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, E. coll, Анаэробы. Патогенез. Пути проникновения - гематогенный и бронхогенный. Патоморфология. Сегментарн, долев или многоочагов перибронхиальн уплотн со стадиями красного (внутриальвеолярн экссудация и диапедез эритр), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярн экссудата) опеченения. Клиника: кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой, боли при дых (при плеврите). intox, лихорадка, ↑ ЧСС, ЧДД, потливость. Цианоз, перкуссия: притупл перкут звука. Аускультация: высокотональные хрипы в конце выдоха (жидкость в альвеолах). Низкотональные хрипы в нач или середине вдоха (жидкость в бронхах). При плеврите дых-е ослабл. Шум трен плевры при сух плеврите. М.б. нар-е созн и менингеальн знаки, боли в животе, анорексия. Лаб: лейкоцитоз со сдвиг влево, гипоNaемия, ↑ трансаминаз. Бак. посев крови для выявл возбудит (м.б. положит у 20-30%). Бактериологич. и бактериоскопич. исслед-е мокроты с окраской по Грамму. Исслед-е иммунн статуса у лиц с предполаг иммунодефицитом. Спец иссл: R органов гр. клетки: участки инфильтрации различн ф, р-ров и локализации, R в полож лёжа - для выявл эмпиемы или плеврита КТ - при подозрении на деструкцию или новообразование. Бронхоскопия - при подозрен на опухоль, кровотеч, при затяжном теч
Лечение: Диета Жидкости 1,5-2 литра, приём пищи 6-7 р/сут Энергетич. ценность от 1 600 ккал/сут с ↑ до 2 800 ккал/сут.
Тактика: показ-я к госпитализац: Отсутств эффекта от амбулатор. леч-я в теч 3 сут, длит сохран intox. АБ тер:после бактериоскопич и бактериологич исслед-я мокроты. Сначала – эмпирическая. При внебольничн пневм – бензилпеницеллин1-2 млн ЕД в/м кажд 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам. При внебольничн пневм у молодых - эритромицин500 мг внутрь кажд 6 ч (спиромицин, кларитромицин). цефалоспорины II покол (цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), При госпитальн пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При Pseudomonas aeruginosa – цефало-спорины III пок (цефтазидим). После получ рез-тов бак. иссл: пневмококк - бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/м кажд 4 ч, эритромицин 500 мг кажд 6 ч, При резистентн штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I покол При поражении Enterococci – ампициллин+гентамицин. Отхаркивающ: прямого действ, (калия йодид); рефлекторн действ (настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др). Муколитики (ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол). Оксигенотерапия при цианозе, гипоксии, одышке.
Инфильт tbc- фазы: распад, обсемен, инфильт, рассас, цирроз. Клин: малосимп, симп инtox. В мокр БК, бронхологич исслед с цитол секрета пораж уч-ка. Rg: контуры нечетк, уч-ки просветл, вырезка обращ к корню легк, в окр тк нет изм, м.б за счет гиповент- матовое стекло, рост тени в динамике. Облаковид инфильт заним 1-2сегм. Остр нач, подъем Т в вечерн, ночн часы, кашель, ауск хрипы. Rg- несоотв площади пораж и удовлет самочув, пол распада. Локализ в 1,2,6 сегм, затем неоднор хар-ра, очаги по периф инфильт, в пол расп нет горизонт ур жид, нет р-ции со стор корня легк. Инфильт рассас с периф, пол-ть не исчез. При пневм- в зоне затем появ уч-ки просветл, кот увел.
ЗАДАЧА 20
Швея-мотористка, профстаж 32 года…61%
ЭКГ- легочн сердце –гипертроф ПЖ: Rv1 больш 7, RV1+Sv5,6 больш10,5 и ПП: амплит зР больш 1,5-2,5мм
Дз: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, средней степени тяжести, эмфизема легких. ДН I степени (одышка при физ нагр, цианоза нет, Ps не учащен, ОФВ1 80-70, инд Тиффно менее 70, прац давл О2 80). Хронич компенсированное легочное сердце.
Механизмы формирования хронической бронхиальной обструкции: Эмфизема легких, Отек слизистой оболочки бронхов, Наследственный дефицит α1-антитрипсина, Перибронхиальный пневмофиброз
Какие клин проявл характеризуют неосложн пылевой бронхит: Длительный (более года) кашель с мокротой
Спирометрические признаки БОС: ОФВ1 70% от должной величины. ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%
Коробочный звук при перкуссии в базальных отделах легких( при эмфиземе, бронхоэктазы)
Усиление легочного рисунка (при прогрессировании ХОБ)
Клинические признаки бронхоспазма (при аллергии, бронхиальной астме)
В норме индекс Тиффно 75-83. Тяжесть ХОБ определяется обьемом форсированного выдоха: легкая- менее 70%, средняя- 50-69%, тяжелая- менее 50%. Признаки бронхообструкции: одышка при физ нагрузке, под влиянием раздражающих моментов, пароксизмальный кашель, свистящие хрипы на выдохе, удлинение фазы выдоха, явления эмфиземы, изменения показателей функциональных проб. Обрат-ть обструкц: спирограмма, сальбутамол- спирогр: если прирост 15% - обратимая.
Этиол ХОБЛ: курение, дефиц α1-антитрипсина + профес вред, загрязн возд, недонош, семейн хар, аденовир инфек, авитаминоз С. П-з: в центр воздух путях – отек, инфильт, увел число бокал Кл-к-гиперсекр слизи-кашель с мокротой. Мелк бронхиол сужив- ригидн- бронхостаз. Гиперкрения, дискрения, мукостаз. В легк- центролобуляр эмфиз- коллапс мелк бронхов- необрат обструкц. Обостр: увел мокр, гнойн хар-р, усил одышки. 2 клин формы: эмфизематозн, бронхитич, смеш.
Лечение ХОБЛ: 1. антибиотики при обостр (амоксициллин, ампицилин, кларитромицин, ципрофлоксацин, аминогликазиды только при Г- флоре). 2. бронхолитики (эфедрин, сальбутомол, изадрин, ипратропия бромид, беродуал, теопек) 3. отхаркивающие (термопсис, корень солодки, трипсин, хемотрипсин) 4. ГК (при выраженных нарушениях бронхиальной проводимостию.)
Диф Дз: БА – см ЗАД 18
Легочное сердце— гипертроф и (или) дилатац прав отд сердца, возникш в результ легочн гипертенз вследств заб легк, деформ грудн клетки или пораж легочн сосудов.
Этиология: Остр лег сердце- ТЭЛА, клапанн пневмоторакс, тяж приступ бронх астмы, тяж пневмония. Хрон лег сердце – хрон бронхит, эмфизема легк, саркоидоз, бронхоэктатич болезнь.механизм развития лег сердца – увелич нагрузки на прав жел, обусловл лег гипертенз и привод к гипертроф, а затем к дилатац прав жел. П-з: рефл Савицкого-Эйлера-Лильестранда: ХНЗЛ-бронх обструк-констрикция мелк ветвей ЛА, прекап-увел сопротивл в МКК и повыш давл в ЛА +сниж напряж О2 в кр-раздраж хеморец аортальнокаротид зоны- увел МОК-усил ЛГ+ гипоксия-выдел гистам, серотон-спазм лег артериол-увел давл в ЛА+ редукция сос русла ЛА (атроф, облитер). Класс: 1.остр, подостр, хр 2.компенсир, деком 3.васкуляр, торакодиафрагм, бронхолег мех-м формир. Клиника:одышка, тепл диффуз серый цианоз, расшир прав гран серд, пульс в эпиг, сист шум в обл мечевид отростка (ш Риверо-Корвалло-относит нед-ть трехстворч клап при увелич ПЖ), увелич сос туп во 2м/р, акцент и расщепл 2тона во 2 м/р слева, венозн сет в обл грудины, диаст шум в обл ЛА в связи с ее дилат (ш Грекхема-Стилла). Декомп: ортопноэ, холод акроцианоз, набух шейн вен, не уменьш на вд; увел печ, симп Плеша, отеки, асцит, гидроторакс.
1. Леч основн заб, 2. Кислородн тер. 3. периферические вазодилататоры. вазоконстрикция артерий малого круга кровообращения имеет большое значение в повышении давления в легочной артерии, особенно на ранних стадиях развития легочной гипертензии Антагонисты кальция (нифедипин в суточной дозе 30-240 мг, дилтиазем в дозе 120-720 мг.) и нитраты пролонгированного действия(нитросорбид — 20 мг 4 раза в день, сустак-форте — 6.4 мг 4 раза в день.) ингибиторы АПФ ( Каптоприл (капотен) применяется по 12.5-25 мг 3 раза в день, эналаприл — по 2.5-5 мг 1-2 р в сут.)
4. Антикоагулянтная терапия. тромбоз мелких ветвей легоч артер, развив при обостр восп процесса в бронхолег сист, является одним из ведущих механизм прогрессир легочн гипертенз у больн хрон неспециф заб легк. Показания: быстрое нарастание явл правожел недост; обостр бронхолегочн инф с усил бронх обструкц В течение 10 дней гепарин под кожу 2-3 раза в день в сут дозе 10,000 ЕД, одновременно начинается прием непрямых антикоагулянтов,
5. Лечение диуретиками.антаг альдостерона (верошпирон по 50-100 мг утром, ежедневно или через день). При появл и прогрессир правожел недост включаются более мощн диуретики (гипотиазид, бринальдикс, урегит, фуросемид). При провед активн диурет тер след стремиться к увелич суточно диуреза до велич не более 2 л (в усл огранич потребл жидк и соли) и к ежедневн уменьш массы тела на 500-750 г.
6. сердечных гликозидов. при сочетании следующих показаний:
1) выраж правожел недостат; 2) одноврем наличие левожел недостат;
3) гипокинетич тип центральн гемодинамики.
7. глюкокортикоидных препаратов. обосновывается развивающейся вследств гиперкапнии и ацидоза дисфункцией коры надпочечников: наряду с гиперпродукцией альдостерона отмечается снижен выработки глюкокортикоидов. назнач небольш доз (5-10 мг в сутки) показано при рефракторн недостат кровообращ с резистентн к обычн дозам диуретиков.
8. Лечение вторичного эритроцитоза. Повыш содерж эритроцитов в крови способствует развит легочн гипертензии и дисфункции прав жел за счет повыш вязкости крови и ухудш микроциркуляции. кровопускание. Показание- повышение гематокрита до 65% и более. След стремиться к достиж велич гематокрита, равной 50%, так как при этом резко сниж вязкость крови практич без ухудш ее кислородно-транспортной функц. если увеличение гематокрита не достигает 65%, рекомендуется провед оксигенотерапии, приводящ к устран эритроцитоза у большинства пациентов. При отсутств эффекта производится кровопускание.
9. Хирургическое лечение. легочно-сердечная трансплантац и трансплантация комплекса печень—сердце—легкие.
ЗАДАЧА 21