Тема: УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ. КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ. ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ (МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ).

1. Обсуждение судебно-медицинской классификации смерти. Понятие о категории, виде и роде смерти.

2. Констатация смерти.

3. Изучение ранних и поздних трупных явлений.

4. Определение давности наступления смерти.

5. Определение давности смерти и условий захоронения по характеру изменений зубов.

6. Ознакомление с правилами работы и задачами врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения (месте происшествия) (ст. 180 УПК РФ).

7. Обсуждение методов обнаружения и изъятия вещественных доказательств биологического происхождения. Методика описания и изъятия следов зубов на объектах-носителях.

8. Самостоятельное составление протокола осмотра места происшествия и трупа.

9. Обсуждение протоколов осмотра.

Понятие «смерть» неразрывно связано с понятием «жизнь» и является ее логическим завершением. Переход от жизни к смерти связан с расстройством и прекращением обмена веществ, являющимся следствием нарушения окислительных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях.

Длительность процесса перехода от жизни к смерти — умирания — может колебаться в широких пределах. Иногда смерть наступает очень быстро, в течение секунд или минут. В других случаях умирание происходит медленно и продолжается в течение десятков минут или нескольких часов. Изучением вопросов умирания и смерти занимается наука танатология.

Особенностью судебно-медицинской танатологии является изучение процессов умирания и посмертных изменений органов и тканей применительно к осуществлению государственной функции — правосудия.

Умирание представляет собой динамический процесс, при котором жизнь переходит в смерть не мгновенно, а постепенно. Начальной стадией умирания является так называемое предагональное состояние, характеризующееся выраженными расстройствами кровообращения и дыхания и приводящими к развитию тканевой гипоксии и ацидозу. Продолжительность этого состояния может колебаться от нескольких часов до нескольких дней.

Следующей стадией умирания является терминальная пауза. Она проявляется остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных и других рефлексов.

Терминальная пауза может длиться от нескольких секунд до 3— 4 мин.

За терминальной паузой следует агония — вспышка борьбы организма за жизнь. Она начинается обычно с кратковременной задержки дыхания. Затем наступает ослабление сердечной деятельности и развиваются функциональные расстройства различных систем организма.

Умирание характеризуется глубоким нарушением обмена веществ. Клинически это проявляется прежде всего потерей сознания. Развиваются тонические судороги. Расслабление сфинктеров приводит к самопроизвольному мочеиспусканию и дефекации. Рефлексы угасают, зрачки расширяются, дыхание и сердечная деятельность замедляются. Постепенно снижается и исчезает артериальное давление. Ослабление сердечной деятельности приводит к отеку легких, иногда резко выраженному, о чем можно судить по появлению белой пены у отверстия рта.

Внешний вид умирающего в агональном периоде резко меняется. Синюшный кожный покров бледнеет, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает. Продолжительность агонии может быть различной: от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. В ряде случаев атональный период может вовсе отсутствовать.

Остановка дыхания и кровообращения означает наступление периода клинической смерти (обычно продолжается 5—6 мин). При охлаждении тела (искусственном или случайном) продолжительность этого периода может увеличиваться, причем порой весьма значительно.

Агония и период клинической смерти могут быть обратимыми, т. е. при адекватном медицинском вмешательстве существует возможность полного восстановления всех функций организма. Поэтому с юридической точки зрения гражданин, находящийся в состоянии клинической смерти, является субъектом права и, следовательно, медицинские работники обязаны оказывать ему медицинскую помощь.

Установление понятия клиническая смерть как обратимого состояния имело большое значение для медицины и привело к возникновению новой медицинской науки — реаниматологии, или науки об оживлении организма.

Развитие необратимых изменений сначала в высших отделах центральной нервной системы (смерть мозга), а затем и в других органах и тканях характеризует переход клинической смерти в биологическую смерть, т. е. прекращение существования организма как единого целого, следовательно, и как субъекта права.

От момента наступления биологической смерти до окончательной гибели отдельных органов и тканей — «смерти клеток», проходит около 20 ч. В течение этого времени отдельные органы и ткани еще жизнеспособны и могут (в разной степени) реагировать на внешние раздражения (химическое, механическое, электрическое). Эту способность называют суправитальными реакциями. Они широко используются судебно-медицинскими экспертами для определения давности наступления смерти.

В последние годы в связи с развитием трансплантологии (науки о пересадке тканей и органов) особую важность приобрела проблема максимальной объективизации констатации смерти человека. Это обусловлено тем обстоятельством, что успешность пересадки тканей и органов, взятых от трупа, во многом определяется временем, прошедшим от момента смерти до изъятия: чем оно меньше, тем шансов на успех пересадки больше.

В соответствии со ст. 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан осуществление констатации смерти человека возложено на медицинских работников — врача или фельдшера, которые обязаны руководствоваться при этом Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, введенной в действие приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. № 73.

В тех случаях когда предполагается изъятие органов и (или) тканей от трупа для трансплантации, смерть человека устанавливается в порядке, определенном Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. №460.

Классификация смерти. Смерть — понятие биологическое. В то же время смерть в человеческом обществе — явление социально-правовое.

Биологическая классификация подразделяет смерть на естественную, или физиологическую, и неестественную, или преждевременную.

Физиологическая смерть может быть обусловлена старением организма и физическим недоразвитием новорожденного. Преждевременная смерть вызывается болезнями и различными видами внешнего воздействия.

Юридическая классификация предусматривает подразделение смерти по категории, роду и виду.

Выделяют две категории смерти — насильственную и ненасильственную.

Насильственная смерть всегда обусловлена воздействием на организм человека факторов внешней среды (механических, термических, электрических и пр.).

Насильственную смерть подразделяют на три рода: убийство, самоубийство и несчастный случай. Эти понятия не являются медицинскими, поскольку не могут быть определены без учета умысла.

Вид насильственной смерти связан с действием повреждающего фактора внешней среды.

Ненасильственная смерть обусловлена заболеваниями, старческой дряхлостью или физическим недоразвитием. Вид ненасильственной смерти определяется по заболеваниям, приведшим к смерти.

Как при насильственной, так и при ненасильственной смерти повреждения или заболевания формируют патологические процессы, которые являются непосредственной причиной смерти.

Обычно они различны, как, например, разрушение головного мозга при механических повреждениях и инфаркт миокарда при скоропостижной смерти. Однако они патогенетически могут быть и схожими, как, например, смерть вследствие острой кровопотери при механических повреждениях и самопроизвольном разрыве аневризмы аорты.

В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) ее подразделяют на быструю (острую), наступающую мгновенно, внезапно, без агонального периода, и медленную (агональную), наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длящейся несколько минут или часов (иногда больше).

Признаки смерти условно подразделяют на первоначальные, или ориентирующие, и достоверные.

К первоначальным признакам смерти относят:

- пассивное, обычно лежачее и неподвижное положение тела;

- бледность кожного покрова;

- полное отсутствие сознания;

- отсутствие дыхания, пульса (сердцебиения);

- отсутствие любых реакций на болевые, термические, химические, обонятельные раздражения;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- охлаждение тела.

Достоверными признаками смерти являются:

- развитие ранних трупных явлений (охлаждение трупа, мышечное окоченение, трупное высыхание, трупные пятна, аутолиз);

- развитие поздних или трансформативных трупных явлений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление).