Блок занятий по нефрологии 1 страница

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия: Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек. Пальпация почек.

2. Значение данной темы. Изучение данной темы является введением в нефрологию, закладывает базу для оптимального усвоения материала последующих тем, в том числе на более старших курсах. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы в будущей практической деятельности.

3. Цель занятия: обучиться клиническому обследованию пациентов с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Подготовиться к формулированию синдромного диагноза.

Студент должен знать:

а) особенности анатомического, гистологического строения почек, их функции в организме;

б) жалобы и их патогенез при заболевании почек и мочевыводящих путей;

в) особенности сбора анамнеза болезни и жизни при заболевании почек и мочевыводящих путей;

г) особенности изменений при проведении общего осмотра, осмотра поясничной области при патологии почек и мочевыводящих путей;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные общего и местного осмотра при патологии почек и мочевыводящих путей;

б) проводить пальпацию почек, проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых точек, симптом сотрясения поясничной области, перкуссию мочевого пузыря;

в) интерпретировать данные полученные при пальпации, перкуссии мочевыделительной системы.

Студент должен владеть:

а) методикой сбора анамнеза при болезнях мочевыделительной системы;

б) методикой пальпации, перкуссии при болезнях почек.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
• способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);
• способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);
• способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);
• способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
• способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
• способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);
• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

Общие:

· способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

· способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

• способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);
• способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
• способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);
• способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);
• способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);
• способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
• способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);

Профилактическая деятельсность:

• способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);
• способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);

Диагностическая деятельность:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);
• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
• способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);
• способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

Лечебная деятельность:

· способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

• способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

· способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

Реабилитационная деятельность:

• способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

· способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

Психолого-педагогическая деятельность:

• способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);
• способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);

Организационно-управленческая деятельность:

• способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

· способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

· способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

· способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

Научно-исследовательская деятельность:

· способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

· способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

4. Самоподготовка к занятию: студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию мочевыделительной системы; знать разделы анамнеза, принципы детализации жалоб, последовательность расспроса анамнеза болезни, анамнеза жизни; знать принципы проведения объективного обследования пациента. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы, гистология мочевыделительной системы, физиология мочевыделительной системы, патофизиология мочевыделительной системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез, его разделы. Значение анамнеза. Общий осмотр.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Анатомические особенности почек.
2. Строение и функционирование нефрона.
3. Функции почек в организме.
4. Основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
5. Факторы, предшествующие заболеванием почек и мочевыводящих путей.
6. Данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
7. Особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
8. Симптом сотрясения поясничной области и его патогенетическое значение.
9. Перкуссия мочевого пузыря. Диагностическое значение.
10. Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение.
11. Методика пальпации почек. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек.

Тестовый контроль

1. Клубочек почечного тельца представляет собой:

1) Извитую проксимальную часть канальца нефрона

2) Особую форму капиллярного русла

3) Извитую дистальную часть канальца нефрона

4) Комплекс извитых проксимальной и дистальной частей канальца нефрона

Ответ: 2.

2. Выберите правильные характеристики левой почки: а) 12-е ребро пересекает ее верхний конец; б) 12 –е ребро пересекает ее середину; в) ее латеральный край прилежит к селезенке; г) между ней и желудком расположена сальниковая сумка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) б, в, г

2) а, в, г

3) б, г

4) а, г

5) б, в

Ответ: 1.

3. Основанием для выделения сегментов почки является:

1) способ формирования экскреторного дерева почки

2) внешние контуры почки

3) анатомия ветвей почечной артерии

4) топография почечных пирамид

Ответ: 3.

4. При некоторых отравлениях глюкоза появляется в моче, несмотря на нормальный уровень в крови. Это означает, что точкой приложения данных токсических веществ являются:

1) клубочки

2) проксимальные канальцы

3) петля Генле

4) дистальные канальцы

5) собирательные трубки

Ответ: 2.

5. У больного имеется значительная протеинурия. Назовите отдел поражения:

1) клубочек

2) проксимальный каналец

3) петля Генле

4) дистальный каналец

5) собирательная трубка

Ответ: 1.

6. Под действием препарата, подавляющего активный транспорт натрия в дистальных канальцах почек, диурез:

1) увеличится

2) уменьшится

3) не изменится

Ответ: 1.

7. Боль в поясничной области при заболеваниях почек может быть обусловлена следующими механизмами:

1) спазм мочевыводящих путей

2) воспалительный отек слизистых оболочек

3) растяжение почечной лоханки, капсулы при нарушении оттока мочи

4) все перечисленное верно.

Ответ: 4.

8. Для почечных отеков характерны следующие признаки: а) появляются к утру; б) появляются к вечеру; в) локализуются на ногах; г) локализуются на лице, в зонах с большим количеством подкожной клетчатки; д) мягкие на ощупь; е) цианотичные; ж) бледные.

1) а, в, д

2) б, в, е

3) а, г, д, ж

4) в, д, е

Ответ: 3.

9. «Уремическая пудра» симптом, который характерен для синдрома:

1) Острой почечной недостаточности

2) Хронической почечной недостаточности

3) Нефротического синдрома

4) Отечного синдрома

Ответ: 2.

10. Положительный симптом Пастернацкого это:

1) Болезненность при пальпации мочеточниковых точек

2) Болезненность при поколачивании поясничной области

3) Болезненность при глубокой пальпации почек

4) Болезненность при поколачивании поясничной области в сочетании с последующей эритроцитурией в ОАМ.

Ответ: 4.

11. Клиническими проявлениями facies nefritica являются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожных покровов; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, г

2) а, б, в

3) а, б, д

4) а, г

5) а, в, д

Ответ: 4.

Опрос студентов на практическом занятии:

Вопрос 1. Анатомические особенности почек.

Почки – парный орган располагаются в поясничной области по обе стороны от позвоночника. Длина почки составляет 10-12 см, ширина – 5-6 см. Правая почка расположена ниже левой, XII ребром пересекается на границе верхней и средней трети, а левая – почти на середине длины. У женщин почки залегают на 1\2 позвонка ниже, чем у мужчин. Обе почки расположены впереди XII ребра. В среднем отделе почки имеется углубление – почечные ворота, в которых располагается сосудисто-нервный пучок (почечная артерия, нервы, выходят почечные вены, лимфатические протоки).

Вопрос 2.Строение и функция нефрона.

Нефрон состоит из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев.

Сосудистый клубочек. В каждой почке содержится около 1,2-1,3 млн клубочков. Капиллярная сеть клубочка (в среднем 50 капиллярных петель) благодаря наличию анастамозов формирует своеобразную диализирующую систему. Капиллярные петли, начинаются от приносящей артериолы и собираются в выносящую артериолу, которая на 30% уже приносящей, что создает сравнительно высокое внутрикапиллярное гидростатическое давление.

Капсула клубочка имеет форму двустенной чаши. Из крови в просвет капсулы через эндотелиальный барьер поступают вещества первичной мочи. Внутренняя часть капсулы образована эпителиальными клетками – подоцитами. Это крупные клетки неправильной формы, которые имеют отростки – цитоподий. Щели, разделяющие цитоподии, соединяются с просветом капсулы. В течение суток образуется около 100 литров первичной мочи. Клубочковый фильтр (гломерулярный фильтр) состоит из эпителия или подоцитов, эндотелия и располагающейся между ними базальной мембраны.

Выносящая артериола, затем вновь распадется на капиллярную сеть, которая оплетает проксимальные и дистальные отделы канальцев, петлю Генле, формируя чудесную сеть почки.

Почечные канальцы делятся на 4 отдела:

1) главный (проксимальный) – состоит из прямой и извитой части – служит для реабсорбции натрия и воды, а также глюкозы, аминокислот, фосфатов, витаминов, ионы калия, кальция, магния;

2) тонкий сегмент петли Генле;

3) дистальный, который состоит из прямой (восходящей) и извитой части.

4) собирательные трубки.

Вопрос 3. Функции почек.

Почки в организме выполняют следующие функции:

Выделительная;

Секреторная (синтез ренина, ангиотензина, простагландинов, эритропоэтина и.т.д.);

Гомеостатическая (поддержание водно-электролитного, кислотно-щелочного равновесия);

Баростатическая;

Участие в процессах кроветворения (синтез эритропоэтина).

Вопрос 4. Основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.

1. Боль в поясничной области. Характеристика боли зависит от сочетания следующих механизмов: спазм мочевыводящих путей (мочеточника), воспалительного отека слизистых оболочки и (или) растяжения почечной лоханки при нарушении оттока мочи, растяжения почечной капсулы.

Для диагностического поиска имеет значение детализация боли: интенсивность и характер. Следует выделять три разновидности болевого синдрома:

· почечная колика;

· боль при воспалении почечной лоханки (пиелите, пиелонефрите);

· болевой синдром при гломерулонефрите, амилоидозе, застойном полнокровии внутренних органов у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью (происходит воспалительное или застойное набухание ткани почек и растяжению почечной капсулы).

2. Отеки. Это избыточное накопление воды в межклеточном пространстве. Их появление является важным клиническим признаком диффузных поражений клубочков (клубочковых нефропатий). В патогенезе почечных отеков играют роль снижение онкотического давления, задержка жидкости в организме через активацию альдостероновой системы и гипернатриемии, собственно невыведения жидкости из организма, повышение проницаемости сосудистой стенки.

3. Дизурия - нарушение мочеиспускания проявляется учащенным более 5-7 раз за сутки (поллакиурия) и\или болезненным (странгурия) мочеиспусканием. Причиной указанных расстройств является воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (цистит), пиелонефрит.

4. Пациенты могут предъявлять жалобына изменение диуреза в сторону его увеличения – полиурия (свыше 2 л в сутки), или уменьшение количества мочи – олигурия (менее 500 мл в сутки). Резкое уменьшение диуреза до 50-100 мл в сутки до его полного отсутствия носит название – анурия. Задержка мочи, обусловленная нарушением ее выведения, называется ишурией.

5. Головная боль, головокружение, также могут быть жалобами при заболевании почек, одной из причин этого является повышение артериального давления, вторая – интоксикация, как результат воспаления мочевыделительных органов или развития ОПН, ХПН. Встречаются при любой почечной патологии.

6. Изменение общих свойств мочи, таких как цвет, прозрачность, запах, могут быть причиной обращения к врачу.

7. Неспецифические жалобы: астенический синдром (повышенная утомляемость, слабость), лихорадка.

Вопрос 5. Факторы, предшествующие заболеванием почек и мочевыводящих путей.

Особое внимание нужно уделить перенесенным в недавнем времени острыминфекциям, таким как ангина, скарлатина, отит, фурункулез, грипп, которые способствуют острому нефриту. Хронические воспалительные и инфекционные заболевания – остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит, туберкулез – способствуют развитию амилоидоза почек или появлению нефротического синдрома. Отравления суррогатами алкоголя, сулемой, висмутом, йодом приводят к нефронекрозу. Прием лекарственных препаратов, которые обладают нефротоксическим действием, введение вакцин, сывороток.

При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить условия труда и быта пациента (частые переохлаждения), труд на «вредном» производстве. У женщин расспросить о течении беременности, когда часто проявляются первые симптомы патологии почек. Наследственная предрасположенность прослеживается для МКБ, подагре, поликистозе почек, сахарном диабете, системной красной волчанке. Важен аллергологический анамнез (крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма), особое значение следует придавать лекарственной аллергии, при которой нередко встречается поражение почек.

Вопрос 6. Данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.

При заболеваниях почек при проведении общего осмотра возможно выявить:

· Общее состояние от удовлетворительного до крайней степени тяжести, например при уремической коме.

· Вынужденное положение на больном боку с приведенными к животу ногами.

· Бледность кожных покровов. Сочетание бледности и отечности лица получило название facies nephritica.

· Желтовато-землистый цвет кожи, обложенный сухой язык, запах мочи в выделяемом воздухе.

· При уремии на коже наблюдаются расчесы, «уремическая пудра» в области потовых желез, что является признаком накопления в крови (и, соответственно, в коже) азотистых шлаков.

· Отеки век, лица, тех участков, где наиболее рыхлая клетчатка. При прогрессировании заболевания отеки могут наблюдаться на ногах, пояснице, скапливаться в серозных полостях (асцит, гидроперикард, гидроторакс).

Осмотр области почек дает изменения лишь при паранефрите, когда наблюдается с пораженной стороны припухлость и гиперемия кожных покровов.

Вопрос 7. Особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.

Таблица отличия почечных отеков от сердечных

Признак	Болезни почек	Болезни сердца
Локализация	Веки, лицо	Нижние конечности
Время появления	Утро	Вечер
Подвижность	Выраженная	Невыраженная
Плотность	Мягкие	Плотные
Цвет кожных покровов над отеками	Бледный	Цианотичный
Температура кожи над отеками	Обычная	Сниженная

Вопрос 8. Симптом сотрясения поясничной области и его патогенетическое значение.

Определение болезненности при поколачивании поясничной области - симптом сотрясения поясничной области или ССПО, который может быть положительным, т.е. появляется болезненность, при поражении почек как с одной стороны, так и с двух. У здорового человека ССПО всегда отрицательный. Положительный ССПО является следствием перерастяжения почечной капсулы, сотрясения растянутой почечной лоханки или смещения конкрементов. Следует помнить, что болезненность при поколачивании может определяться и при воспалении мышц поясницы (миозит), нервных корешков (радикулит).

Под симптомом Пастернацкого понимается сочетание болезненности при поколачивании в области почек, и кратковременное появление или усиления после этого эритроцитурии.

Вопрос 9. Перкуссия мочевого пузыря. Диагностическое значение.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза, становится доступным для исследования только при резком увеличении. В этом случае при осмотре живота в положении пациента на спине в надлобковой области определяется выбухание передней брюшной стенки, при пальпации округлое эластическое образование.

Перкуссия мочевого пузыря проводится после его опорожнения. Палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка, средняя фаланга лежит на передней срединной линии. Перкуссия сплошная, тихая по направлению к лобку. В норме после опорожнения выявляется только тимпанический перкуторный звук. При ишурии на границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. Возможно использование аускультативной перкуссии.

Вопрос 10. Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение.

Проникающая пальпацияиспользуется для выявления болезненности в проекции почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупываются в положении больного лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Почечные точки располагаются непосредственно под реберными дугами у переднего конца Х ребра. Верхние и нижние мочеточниковые точки находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с пупочной и гребешковой линий. Задние почечные точки прощупываются в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают в симметричных точках в реберно-позвоночной точке на пересечении XII ребра и позвоночника и реберно-поясничной точке в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы. Наличие болезненности свидетельствует о патологическом процессе чаще воспалительного характера.

Аускультация почечных артерийимеет важное значениедля диагностики вазоренальной гипертензии. Артерии выслушиваются спереди лежа, сзади стоя поочередно с обеих сторон. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего пациента просят на выдохе задержать дыхание. Плавно погружая стетоскоп вглубь живота, проводят выслушивание. Сзади аускультацию проводят в положении стоя, стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно подXII ребром, вблизи его свободного конца. Выявление систолического шума в указанных точках со 100% уверенностью свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.

Вопрос 11. Методика пальпации почек. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек.

Пальпация почек проводится как в положении пациента лежа на спине (по Образцову-Стражеско), так и в положении стоя (по предложению С.П. Боткина). В положении лежа исследование облегчается за счет отсутствия напряжения брюшного пресса. Стоя вследствие более низкого расположения диафрагмы, почка, опущенная под своей тяжестью выявляется чаще.

При пальпации в положении лежа больного укладывают на ровную постель на спину, голова на низком изголовьи, руки свободно уложены на груди. Врач находится справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, ниже XII ребра, так чтобы кончики пальцев доставали до остистых отростков позвонков. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области. Правая рука располагается кнаружи от прямых мышц живота, ниже края реберной дуги перпендикулярно ей. Основание ладони правой руки лежит на пациенте. Необходимо попросить пациента дышать животом, не напрягая брюшную стенку. Врач на выдохе погружает правую руку пока не доходит пальцами до задней брюшной стенки, одновременно оказывая давление вверх левой рукой, максимально сближая руки. После чего исследующий предлагает пациенту сделать глубокий вдох животом не напрягая переднюю брюшную стенку. При этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, необходимо слегка придать ее пальцами к задней брюшной стенке и проскользить вниз по ее поверхности. При значительном опущении почки удается прощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность, получить представление о ее форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции. Для исключения ошибочного заключения необходимо помнить, что для почки характерна бобовидная форма, гладкая поверхность, тенденция ускользать вверх. При онкологическом поражении почки она может потерять подвижность, ее поверхность будет неровной, консистенция более плотной.