Геморрагиялық диатездер
Геморрагиялық диатездер (ГД) — қанағыштыққа алып келетін туа немесе жүре пайда болған аурулар немесе синдромдар.
Қанағыштық, өз-езінен немесе болар-болмас жарақаттан қанның кетуімен немесе қанның құйылуымен сипатталады. Қанағыштықтың дамуына қатысатын факторлар:
1) гемостаздың тромбоцитарлық тізбегі;
2) гемостаздың плазмалық тізбегі;
3) тамыр қабырғасының кемістігі;
4) қанның фибринолиздік жүйесінің белсенділенуі.
Жіктемесі.
Қанағыштықтың басты механизміне қарай, ең жиікездесетін геморрагиялық диатездердің бірнеше топтарын айырады.
1. Тромбоцитопениялар(тромбоциттер санының азаюы) және тром-боцитопатиялар (тромбоциттердің функциялық кемістіктері).
2.Коагулопатиялар(гемофилиялар) (қан ұюының плазмалық фак-
торларының тапшылығынан немесе антикоагулянттардың дозасын асыруынан руынан дамитын).
Коагулопатияның негізгі себептері:
· гемофилиялар және гемофилия тәрізді жағдайлар;
· фибриноген түзілуінің бұзылыстары (жүре немесе туа пайда болған);
· антикоагулянттар мөлшерінің көбеюі (гепариннің, антитромбин
ІІІ-тің ).т.б.
3. Ангиопатиялар(вазопатиялар) — тамырлар қабырғасының туа
кемістіктері немесе иммундық-аллергиялық, инфекциялық-уытты
ықпалдардан зақымдануы:
· түқымдық телеангиоэктазия (Рандю-Ослер ауруы);
· геморрагиялық васкулит (Шенлеин-Генох ауруы);
· тамырлық эндотелийдің инфекциялық-уытты зақымдануы (сепсисте, инфекциялық эндокардитте);
· С және В авитаминоздар.
4. Фибринолиздің шамадан артық күшеюі:
· тромболитиктерді қолданған жағдайлар;
· плазмин ингибиторларының тапшылығы немесе плазминогеннің тіндік активаторының шамадан тыс көбеюі.
5. Гемостаздың аралас бұзылыстары(тромбоцитарлық және коагу-
ляциялық тізбектердің кемістіктерінен):
· қанның тамыр іші шашыраңқы ұю синдромы (ТШҰ-синдром);
· Виллебрандт ауруы;
· гемобластоздар.
Клиникалық көрінісі.Геморрагиялық диатездердің көрінісі геморрагиялық синдромның түріне және ауырлық деңгейіне тәуелді. Оның көрінісінде орын алатын синдромдар:
· қанағыштық;
· бейспецификалық;
· ағзалар мен жүйелердің зақымдануы;
· гемостаз бұзылысы (лабораториялық әдістермен анықталатын).
Қанағыштық синдромға тән белгілер:
· дененің, қол-аяқтың бетінде өз-өзінен пайда болатын қанталау дақтары;
· дененің симметриялық аймақтарында эритемалық дақтар және петехиялық геморрагиялар пайда болуы;
· гемоартроздардың, гематомалардың болмашы жарақаттан немесе өз-өзінен дамуы;
· ұзаққа созылатын полимено-, метроррагиялар; терінің, ауыз қуысының ұсақ жарақатының немесе жұлынған тіс орнының тоқтаусыз қанауы;
· мұрынның жиі қанауы; жатырдан, тік ішектен қан кетуі;
· анемияға тән белгілер (әлсіздік, шаршағыштык, бас
айналуы,ентікпе т.б.).
Бейспецификалық синдромның көрінісінде дене қызуының биіктеуі, салмақ жоғалту, әлсіздік байқалады.
З.С.Баркаган (1975) әртүрлі себептерден дамыған геморрагиялық диатездің көрінісіндегі қанағыштықты 5 түрге айырған:
1) гематомалық;
2) теңбілді-петехиялық немесе микроциркуляциялық;
3) аралас микроциркуляциялы-гематомалық;
4) васкулиттік-пурпуралық;
5) ангиомалық.
Қанағыштықтың гематомалық түріқатты ауыратын көлемді гематома лардың болуымен сипатталады. Қан тереңдіктегі тіндердің арасына және қуыстарға көптеп құйылады, мәселен теріасты шел қабатына, бұлшықеттердің арасына, буынның қуысына, ішастарының астындағы шел қабатқа.
Көлемді гематомалар тін қабаттарының ажырауына, некрозына әкеліп соқтырады. Гемоартроздың қайталануынан контрактуралар, сүйектің сынғыштығы пайда болады, бұлшықеттер атрофияланады.
Сонымен қатар, гематомалық типті қанағыштыққа қанның өз-өзінен
немесе болмашы жарақатынан токтаусыз кететін жағдайлар болып тұрады.
Қанағыштықтың бұл түрі гемофилияларға (VIII, IX, XIфакторлардың тапшылығына) және гемофилия тәрізді синдромдарға(протромбиндік комплекстің II,V, VII, Xфакторларының тапшылығында) тән.
Теңбілді-петехиялық (микроциркуляциялық) қанағыштықтатері мен
кілегей қабықтарда беткей қанталау дақтары, петехиялар, экхимоздар пайда болады.
Мұндай қанталаулар ауырсынбайды, қанталау маңындағы тіндер басылмайды, сондықтан деструкциялық бұзылыстар болмайды. Тері, кілегей қабықтардың қанталауымен бірге мұрынныц, қызыл иектің қанауы, жатырдан қан кетуітән.
Қанталау дақтары дененің болмашы басылған немесе соғылған жерінде пайда болады, меселен пальпациядан, қан қысымынөлшегеннен немесе теріні қолмен ысқылағаннан,
Қанағыштықтың бұл түрінде тереңде орналасатын ірі гематомалар болмайды және қан құйылудан қимыл-тірек жүйесі зақымданбайды. Операциялық тіліктен қан сирек кетеді, кеткеннің өзінде қанның қайталанып кетуі тән емес.
Мұндай қанағыштық тромбоцитопенияда, тромбоцитопатияда, яғни протромбин комплексі II,V, VII, Xфакторларының тапшылығында, афиб-риногенемияда және антикоагулянттың дозасын асырғанда болады.
Аралас микроциркуляциялық-гематомалық қанағыштықтыңкөрінісінде петехиялы-дақтық қанталаулармен бірге гематомалар болады, бірақ гематомалар аса үлкен емес, көбіне теріасты немесе ішастарыасты шел қабатында орналасады.
Буын қуысына немесе бұлшықет арасына қан құйылуы сирек, болғанның өзінде қимыл-тірек жүйесінің ауыр бұзылыстарына әкелмейді,
Көріністе басты орын алатыны — тері және кілегей қабықтарындағы қанталау дақтары мен петехиялар.
Ішастарыастылық гематомалар дамығанда оның көрінісі ішек өтімсіздігіне, жедел аппендицитке, іштің өткір ауыру ұстамаларына ұқсайды.
Қанағыштықтың бұл түрі коагулопатияларда, қанның тамыріші шашыраңкы үю синдромында, антикоагулянттардың дозасын асырғанда пайда болады.
Васкулиттік-пурпуралық қанағыштықұсақ тамырлар қабырғасының зақымдануынан дамиды. Геморрагиялық капилляритте (Шенлеин-Генох ауруында) петехиялық геморрагиялар кішігірім қабыну дақтарының бетінде пайда болады.
Геморрагиялық бөртпелер қабыну инфильтраттың бетінде орналасуынан сәл төмпек келеді, сондықтан сипағанда қолға байқалады. Бөртпелер дененің, қол-аяқтардың бойында симметриялы орналасады. Алдымен тығыздау келген, кішігірім қышитын дақтар түседі. Қанның сіңуінен көп ұзамай дақтардың түсі пурпураға ұқсайды. Пурпуралық дақтың ортасында петехиялық геморрагия пайда болады.
Геморрагиялық бөртпелер жойылған соң орындарында ұзақ сақталатын пигментацияланған іздері қалады. Қанағыштықтың басқа түрлерінде теріде мұндай іздер болмайды.
Ангиомалық типті қанағыштықтамыр қабырғасының дисплазиясында, ангиоэктаздарда, капилляропатияларда болады.
Қанағыштықтың бұл түріне өз-өзінен немесе жарақаттан қансырау тән емес. Бұл жағдайларда қан кетудің үйреншікті (тұрақты) 1-2 көзіболады, мәселен мұрынның жиі қанауы, гематурия, өкпеден немесе асқорыту жолынан оқта-текте қайталанып қан кетуі.
Геморрагиялық синдромның бұл түрі Рандю-Вебер-Ослер ауруында, т.б. дисплазиялық вазопатияларда болады.
Тромбоцитопениялар
Тромбоцитопениялық пурпуралар — геморрагиялық диатездің ең жиі түрі. Тромбоцитопениялардың туа және жүре біткен түрлерін айырады. Тромбоцитопениялардың негізгі себептері:
· тромбоциттер түзілуінің бұзылысы (гемобластоздар, гипо, аплазиялық, анемиялар, витамин В12-тапшылықты анемия, гемолиздік анемия — түнгі мезгілдік пароксизмдік гемоглобинурия, дәрмектердің әсері, тромбопоэтиннің тапшылығы);
· тромбоциттердің шамадан тыс жұмсалуы (қанның тамыр іші шашыраңқы ұю синдромы), геморрагиялық васкулит, Мошковиц ауруы т.б.);
· тромбоциттердің көп мөлшерде ыдырауы.
Н.П.Шабалова 1982 жылы тромбоцитопенияларды 2 топқа айырған:
біріншілік тромбоцитопениялық пурпуралар (идиопатиялық тром-боцитопениялық пурпура, изоиммундық және трансиммундық тром-боцитопениялық пурпуралар, туа біткен тромбоцитопениялар);
екіншілік (симптомдық) тромбоцитопениялар (басқа бір аурудың симптомы болып табылатын).
Біріншілік тромбоцитопеииялар. Бұлардың арасында ең жиі кездесетіні — аутоиммундық идиопатиялық тромбоцитопениялык пурпура (АИТП, Верльгоф ауруы).
Этиологиясы жәнепатогенезі. АИТП - тромбоциттердің аутоанти-денелермен немесе бетіне шөккен иммуңдық комплекстермен бұзылуынан болатын ауру. Тромбоциттерге түзілген антиденелер бұлардың бетіне жабысады. Осыдан тромбоциттер талақта бөлшектеніп жойылады.Клиникалык, көрінісі.Аурудың жедел және созылмалы турлерін айырады. Аурудың жедел түрі жіті басталады, геморрагиялық синдром тез дамиды, бірақ барысы ауыр болғанымен 5-6 айдан кейін науқастар толық сауығады. АИТП жедел түріне көбіне шалдығатын 2-6 жас шамасындығы балалар. Дерттің созылмалы барысы көбіне ересек жас-тағыларда байқалады, оның ұзақтығы бірнеше жылға созылады.
Даму себебіне қарамастан тромбоцитопенияның барлық түрлерінің көрінісі ұқсас. Көріністе орын алатын басты белгісі — кілегей қабықтардан қан кетуі (мұрыннан, жатырдан, келген менструацияның тоқтамауы, қызыл иектіңқанағыштығы). Тромбоцитопенияның ең қауіпті асқынуы - миға қан құйылуы. Өмірге қауіпті қансырау тонзиллэктомиядан кейін де болуы мүмкін. Кейде көздің тор қабығына, склераға қан құйылады. Әйелдерде аналық бездің апоплексиясы дамуы мүмкін. Бүйректен, асқорыту ағзаларынан қан сирек кетеді. Көлемді операциялық жарақаттардан немесе босанғаннан кейін қан кетуі байқалады, бірақ аса ауыр қансырау болмайды.
Бұл ауруда терінің бетінде кішігірім көгерген дақтар, петехиялар, кейде экхимоздар өз-өзінен пайда болады. Бұлардың түсі өзгеріп отырады. Жаңадан пайда болғандарының түсі пурпура тәрізді қызыл болса, көп ұзамай олардыңтүсі ашық көкке, содан кейін жасылға, ақырында сарыға айналады.
Экхимоздар көбіне дененің алдыңғы бетінде, қолдар мен аяқтарда, әсіресе үйкелетін, басылатын аймақтарда болады (жағаның үйкелетін немесе резинаның қысқан жерінде, инъекция жасаған аймақта).
Коагулопатияларға тән аса ірі гематомалар АИТП-да болмайды. Лимфа түйіндер, талақ және бауыр ұлғаймайды. АИТП-ның барысы созылмалы-рецидивті, оның өршуі кезінде қанағыштық күшейеді, ре-миссия кезінде басылады.
Диагностикасы.Қанның анализінде тромбоциттердің саны азаяды (100 х 109/л кем), бірақ қанағыштық тромбоциттердің саны 50 х 109/л төмендеген кезден басталады. Тромбоциттердің морфологиялықөзгерістері анықталады: тромбоциттердің іріленуі, түйіршіктері аз тромбоциттер және тромбоциттердің пойкилоцитозы (жас түрлерінің қанға шығуынан).
Емі.АИТП-ның патогенездік емінің құрамына глюкокортикоидтық, цитостатиктік ем және спленэктомия кіреді. Геморрагиялықбелгілердің айқын көрінісінде емді преднизолоннан бастайды (1 мг/кг дозадан). Бұл доза әсер етпесе, преднизолонның дозасын 2 мг/кг, кейде 3 мг/кг дейін көбейтеді. Емдік әсерге жеткен соң (қанағыштықтыңтоқтауы, тері геморрагияларының азаюы немесе жойылуы) преднизолонның дозасын біртіндеп азайтады, содан кейін толық тоқтатады.
АИТП-ның жедел түрінде гормондық емнен кейін тромбоциттердің саны тез көбейеді, науқастар толық сауығады.
Аурудың созылмалы-рецидивті түрінде преднизолонның әсерінен тромбоциттердің саны оншалықты көбеймейді, бірақ тамырлар қабырғасы төзімділігінің артуынан, геморрагиялық синдром азаяды. Преднизолонның жанама әсерлерін болдырмау үшін оны калий дәрмектерімен, антацидтермен қосарлайды.
Стероидтық емнің нәтижесі шамалы болса, иммундық жүйенің сти-муляторларын қосады (тактивинді, тималинді, т.б.). Науқастардың біразына делагил көмектеседі — 0,25 г күніне 1 рет 2 ай (лейкоциттер санын бақылау үстінде).
Консервативтік ем 4-6 айдан кейін әсер етпесе, спленэктомия жасалады. Спленэктомиядан кейін науқастардың 30% толық сауығады. Кей жағдайларда тромбоциттердің саны спленэктомиядан кейін кешігіп (1-2 айдан соң) көбейеді. Мұндай жағдай бұдан бұрын преднизолонды үлкен дозада қолданған науқастарда байқалады.
Операцияньң кезінде қан кету қаупін төмендету үшін, одан бірнеше күн бұрын преднизолонды орта дозада ішкізеді, ал операциядан 2 күн бұрын оның дозасын көбейтеді. Операциядан 3 күн өткеннен кейін, егер науқастың гемодинамикасы қалыпты болса, преднизолонды біртіндеп азайта бастайды, кейін толық тоқтатады. Спленэктомия ойдағыдай әсер етпесе — цитостатиктерді қолданады. Цитостатиктердің ішінде ең тиімдісі — винкристин (1-2 мг/м2 аптасына 1 рет 1-2 ай).
Соңғы кездерде бетіне винкристин немесе винбластин қондырылған тромбоциттерді кұю әдісі қолдануда. Мұндай тромбоциттерді фагоцитоздаған макрофагтар дәрмектің әсерінен бұзылып жойылады, сондықтан тромбоциттердің макрофагтармен фагоцитоздалуы азаяды. Тромбоциттерге қарсы антиденелердің концентрациясын азайту мақсатымен плазмаферезді жасайды (4-5 процедура). Тазаланған гаммаглобулинді аса үлкен дозада венаға енгізу арқылы тромбоциттердің санын аз уакытқа көбейтуге болады.
Бұл аурудағы гемотрансфузиялық емнің мәселесіне ерекше тоқтау қажет. АИТП-ларда тромбоцитарлық массаны немесе тұтас қанды құйғанда иммунизация және тромбоцитолизис күшеюі мүмкін. Сондықтан гемотрансфузияны аса сақтықпен қолданады.
Аса ауыр анемияда жуылған эритроциттерді аз-аздан құяды. Трансфузияны бірден көп мөлшерде жасаса, тромбоциттердің агрегациялық қасиеті төмендеуі мүмкін. Теміртапшылықты анемияда темір дәрмектерін, аскорбин қышқылын қолданады.
Қансырау кезінде гемостаздық дәрмектерді енгізеді: аминокапрон қышқылын, протеазалар ингибиторларын, дицинонды. Мұрынның қанауын токтату үшін мұрынның тампонадасын жасайды, андроксонды, аминокапрон қышқылын, гемостаздық губканы қолданады. Тампонаданы мақтамен жасаған тиімді.
Әдетте, ауру жүктілік кезінде өршімейді, сондықтан жүктілік кезінде преднизолонды тоқтатады. Босанған кезде де айтарлықтай қан кету болмайды, біраққансыраудың алдын алу үшін, әйелді босанардан 3-4 күн бұрын перзентханаға жатқызып, босанғанға дейін преднизолондық емді жүргізеді, (әсіресе бұрын преднизолонмен емделгендерге).
Гемофилиялар
Гемофилиялар адамзатқа көне заманнан белгілі геморрагиялық диатездердің классикалық түрі. Бұлар қан ұюдың "ішкі механизміне" қатысты фактордың біреуінің тапшылығынан немесе молекулалық кемістігінен болатын геморрагиялық диатездер тобы.
Гемофилиялар қан ұю факторының синтезіне жауапты геннің кемістігінен болады. Тапшы немесе кемісті фактордың түріне қарай гемофилиялардың А, В, С түрлерін айырады: гемофилия A — қан ұюдың VIII факторының (антигемофильдік А глобулиннің) болмауы немесе тапшылығы; гемофилия В — IX фактордың тапшылығы (Кристмас ауруы) және гемофилия С — XI фактордың (тромбопластиннің плазмалық тегінің) жетіспеуі — Розенталь ауруы.
ГемофилияА— VIII фактордың тапшылығынан дамитын тұқымдық геморрагиялық диатез. Гемофилия А -гемофилиялардың ең жиі түрі, оның үлесіне барлық гемофилиялардың 87-94% тиеді; 10 000- 20 000 тұрғынның біреуінде кездеседі. Гемофилия А-мен тек қана еркектер ауырады.
Дерттің себебі - Х-хромосомадағы қан ұюдың VIII факторларының синтезіне жауапты геннің кемістігі. Гемофилия А еркек жынысқа байланысты тұқымды рецессивті жолмен қуалайды. Ауруды тұқымға тарататын әйелдер. Егерде гемофилиямен сырқаттанатын еркектен (яғни аномальды Х-хромосомасы және сау Ү-хромосомасы бар) және X-хромосомалары қалыпты сау әйелден қыздар туса, олардың барлығы гемофилияның тұқымға тасымалдаушысы болады, өйткені бұлар бір (аномальды) Х-хромосоманы әкесінен, екінші (сау) Х-хромосоманы шешесінен қабылдайды.
Сонымен, әйелдерге кемісті Х-хромосоманың сыңары гемофилиямен ауыратын әкесінен, ал Х-хромосоманың екінші сыңары сау анасынан беріледі. Сондықтан мұндай әйелдер, өздері ауырмаса да, бұл аурулардың кондукторы (тұқымға таратушысы) болады. Ал осындай ата-анадан туылған ұлдар гемофилиямен ауырмайды және оны тұқымға таратпайды.
Сонымен А гемофилиямен ауыратын әкенің ұлдары сау болады, ал барлық қыздары гемофилияның тасымалдаушылары (кондукторы) болып табылады.
Әйел-кондуктордың патологиялық гені ұл балаларына тарайды. Теориялық болжамдар бойынша, әйел-кондуктордың ұл балалары мен қыздарының 50% патологиялық генмен туылады. Әйел-кондукторлардыңқанында VIIIфакторлардың деңгейі қалыптыдан 2 есе төмен, бірақ геморрагиялық диатез дамымайды. Егерде әйелдің әкесі гемофилиямен ауырып, ал анасы кондуктор болса, онда мұндай әйел гемофилиямен ауырады, бірақ бұл жағдай өте сирек кездеседі.
VIIIфактор - бауырда түзілетін ірі молекулалы (молекулалық массасы 265 000 дальтон), бір тізбектік белок. Қанның құрамында белокпен немесе Виллебрандтың факторымен байланысқан күйінде болады.
Қазіргі кезде VIIIфактордың синтезіне жауапты геннің 50 жуық нүктелік мутациялары мен делециясы анықталған. Гемофилия А-да VIII-фактор жоқ немесе аз, немесе сапасы төмен. VIII-фактордың тапшылығынан ІХа фактор+ VІІІaфактор+ Са++ + тромбоцитарлық фосфолипид комплексінің түзілуі бұзылып, Xфактор активті Ха факторға айналмайды. Осыдан қан ұюы бұзылады.