Осложнения острого панкреатита.

В динамике развития острого панкреатита отек приводит к увеличению размеров же­лезы, при этом она может становиться гипоэхогенной или неоднородной. У 67 % пациентов эхогенность ткани поджелудоч­ной железы может быть настолько снижен­ной, что ее невозможно отличить от при­лежащих селезеночной и воротной вен. Однако у пациентов с выраженным воспа­лительным процессом может наблюдаться усиленное отражение эхосигнала при кро­вотечении или панкреонекрозе. Последний связан с ферментативным расщеплением крови, тканевого детрита и омылением жира в ложе поджелудочной железы.

При геморрагическом панкреатите обычно от­мечается значительное увеличение подже­лудочной железы, эхоструктура ее стано­вится неоднородной. Прилежащие мягкие ткани могут быть отечными, пониженной эхогенности. Контуры поджелудочной же­лезы могут быть нечеткими.

Зоны некротического расплавления поджелудочной железы при ультрасонографии визуализируются как участки минимальной эхоплотности с неровными контурами различной степени четкости.

Поджелудочная железа имеет лишь тонкую фиброзную оболочку без истинной капсу­лы. Жидкость из воспаленной железы легко проникает через покрывающую ее оболоч­ку и распространяется на прилежащие тка­ни, особенно в малый сальник и забрюшинное пространство. Жидкость, особенно в малом сальнике, может быть локализована при блокаде винслова отверстия. Ультрасонографические проявления острого перипанкреатита заключаются в исчезновении контуров поджелудочной железы и/или появлении эхонегативной жидкости в полости малого сальника. Во многих случаях образовавшийся перипанкреатический инфильтрат может быть отчетливо визуализирован при ультрасонографии.

Поджелудочная железа располагается в пе­реднем забрюшинном пространстве вме­сте с двенадцатиперстной кишкой, а также с восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Вследствие экссудации и некроза тканей может происходить накопление жидкости и распостранение воспалительного экссудата по брюшине, что приво­дит к развитию панкреатогенного перитонита с наличием асцита. Жидкость может распространять­ся в брыжейку поперечной ободочной кишки, что увеличивает риск тромбоза, ишемия брыжейки и перфорации. Сужение просве­та ободочной кишки в результате воспалительного процесса может имитировать клиническую картину рака. Через пищеводное отверстие диафрагмы и ее ножки воспалительный выпот может распространиться в средостение.

Вторичная инфекция воспаленной железы или скопления жидкости могут дать начало образованию абсцесса.

Возможны сосудистые осложнения в виде тромбоза селезеночной или воротной вен, ложной аневризмы селезеночной артерии и ин­фаркта селезенки.

В 20 % случаев в результате некроза тканей и осмотического всасывания жидкости образуются псевдокисты. Самыми частыми локализа­циями их являются поджелудочная железа, малый сальник и переднее околопочечное про­странство. Они могут образовываться и в селезенке, стенке желудка, печени и даже в грудной клетке.

2. Псевдокисты поджелудочной железы.

Ложная киста — скопление жидкости с неэпителизированными стенками, содержащее панкреатические ферменты. Они возникают в 10—20% случаев панкреатита, могут разре­шаться спонтанно, при инфицировании требуют дренирования. Стенка такой кисты с течением времени подвергается фиброзу и в дальнейшем можетобызвествляться.

Псевдокисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, заполненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внутренние эхосигналы, если содержат некротизированные ткани или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рассасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть излечены консервативно. Жидкость может пропотевать через ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаруживаться на некотором расстоянии от поджелудочной железы. По данным литературы, они могут располагаться даже в средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопления жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение малого сальника или заполнение всей брюшной полости.

Псевдокисты могут осложняться кровотечением или разрывом в прилежащие структуры, например, в кишку или кровеносные сосуды. Кровотечение может давать феномен «расслоения» жидкости. Большинство псевдокист (80 %) разрешаются самопроизвольно. Лечить псевдокисты необходимо, если они быстро увеличиваются в размерах или инфицируются. Жидкость можно дренировать в желудок оперативным путем или введением дренажа под рентгенологическим контролем. В псевдокисте, а также в другом скоплении жидкости или в зоне некроза может развиться абсцесс. В таком случае жидкость может быть повышенной эхогенности и с наличием уровня. Чаще всего причиной инфицирования является Escherichia coli. В воспаленной поджелудочной железе может развиться кровотечение, при этом ее эхогенность повышается.

Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной железы.

● Растянутый желчный пузырь.

● Петли кишечника, растянутые жидкостью.

● Холедохеальная киста.

● Киста опухоли поджелудочной железы.

Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования и должна выполняться только по строгим показаниям. Чрескожное дренирование может быть выполнено под контролем ультразвукового исследования. Дренаж может быть также введен через желудок, подобно марсупиализации, выполняемой в хирургии.