УЗС органов брюшной полости и почек

( от 31.08.2016):

Заключение:диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Гепатомегалия. Неспецифические структурные изменения в почках.

12. Флюорография органов грудной клетки:

Заключение:признаки бронхита.

ЭКГ

Заключение:Ритм синусовый, с ЧСС 88 ударов в минуту.

План лечения:

Немедикаментозное лечение:

Режим – полупостельный;

Стол - №9.

Устранение гиподинамии, постепенное снижение массы тела, увеличение физической активности ( ходьба 30-40 минут в день), рациональное питание.

Медикаментозное лечение:

Базальный 8.00 ED; S. Levemiry – 8.00 ED

Базальный 22.00 ED; S. Levemiry – 6 ED

Таблетированные сахароснижающие препараты: T. Glimeiridi – 4 mg утром.

Гипотензивная терапия: T. Indapamidi 2,5 mg утром; T. Lisiniprili 20 mg утром; T. Bisoprololi 2,5 mg; T. Atorvastatini 20 mg вечер; T. Ac. Acethylsalicilici 0,5 ¼ таблетки на ночь.

Рекомендации по питанию:

Расчет основного обмена для мужчин:

(66 + кг*13,7 + рост*5-возраст*6,8)*1,2

(66+ (103*13,7) + (169*5) – (61*6,8) * 1,2 = 2300

Основной обмен равен 2300 ккал

Завтрак : каша гречневая 3 ст. ложки + йогурт натуральный 250 мл + крекер 5 шт. + чай без сахара.

Перекус: банан

Обед: макароны 6 ст. ложки + отварная грудка + салат из огурцов + крекер 5 шт. + чай без сахара.

Перекус: орехи 50 грамм

Ужин: картофельное пюре 6 ст. ложки + запеченная рыба + салат из капусты + чай без сахара.

Перекус: стакан кефира

Поэтапный эпикриз:

Больной Ф.Н.П. 61 года находится на лечении в эндокринологическом отделении ОГБУЗ ИГБ №6 с 26.08.2016, с диагнозом:

· Основное заболевание:Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%

· Осложнения:Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК

Обоснование диагноза.Поставлен с учетом субъективного и объективного статусов:

1.Жалоб:на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.

2. Истории развития заболевания:

Считает себя больным с 2013 года, когда почувствовал слабость, недомогание, головную боль, сильную жажду, сухость во рту, кожный зуд, увеличение количества мочи. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. При сдаче анализа было выявлено увеличение уровня глюкозы в крови 17 ммоль/л.

Ухудшение состояния отмечает с 24 августа, обратился в поликлинику по месту жительства, после измерения уровня глюкозы в крови была выявлена гипергликемия и проводимая сахароснижающая терапия не давала результатов. Был планово госпитализирован 26 августа в ИОКБ г. Иркутска, эндокринологическое отделение.

3. Данных общего осмотра:

Масса тела 103 кг , рост 167 см. ИМТ = 36,93 ( выше N,ожирение 2 степени ). Объем талии 123 см, что превышает норму.

Проведено обследование:

1. ОАМ : (от 01.09.2016)

Объем - 100 мл.

Прозрачность - прозрачная.

Цвет – соломенно- желтый

Белок –

Уробилиноген – отрицательно

Билирубин – отрицательно

Глюкоза – отрицательно

Кетоны – отрицательно

Аскорбиновая кислота – отрицательно

Эритроциты – 1

Лейкоциты – 1

Плоский эпителий – 1

Гиалиновые цилиндры – 1

Ураты – редко

Удельный вес -1016.

Заключение: В ОАМ отклонений не выявлено.

2. ОАК + РМП, антитела ВИЧ (24.08.2016):

Количество лейкоцитов (WBC) – 9,07 * 10^9/л

Нейтрофилы % ( NEUT%) – 60,2%

Лимфоциты % (LYMPH%)- 29,4%

Моноциты % (MONO%) – 8,6%

Эозинофилы % ( EO%) – 1,5%

Базофилы % (BASO%) - 0,3%

Нейтрофилы #( NEUT#) – 5,45 * 10^9 /л

Лимфоциты # ( LYMPH#) – 2,67 * 10^9/ л

Моноциты # (MONO#) – 0,78 * 10^9/л

Эозинофилы # (EO#) – 0,14 * 10^ 9/л

Базофилы # (BASO#) – 0?03*10^9/л

Количество эритроцитов (RBC) 4,88*10^12л

Гемоглобин (HGB) – 144 г/л

Гематокрит (HTC) – 39,3%

Средний объем эритроцита ( MCV) – 80,5 фл

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH) – 29,5 пг

Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 366 г/л

Стандартное отклонение эритроцита от среднего (RDW – SD) – 39,2фл

Анизоцитоз эритроцитов ( RDW – CV) – 13,8%

Количество тромбоцитов (PLT) – 252*10^9/л

Отклонение объема тромбоцитов от среднего (PDW) – 11,6%

Средний объем тромбоцита (MPV) – 10,0 фл

Тромбокрит (PCT) – 0,25%

Отношение тромбоцитарных крупных клеток к малым (P-LCR) – 25,1%

СОЭ – 34 мм/ч

Заключение:в ОАК повышено количество лейкоцитов (WBC) – 9,07 * 10^9/л

Анализ крови на РМП –отрицательно.

Определение антител к ВИЧ –отрицательно.

3. Биохимический анализ крови (от 22.08.2016):

Общий белок – 76 г/л

Альбумин – 47 г/л

Креатинин – 0,13 ммоль/л

Мочевина – 11,2 ммоль/л

Общий билирубин – 13,9 мкмоль/л

Прямой билирубин – 2,6 мкмоль/л

Глюкоза крови – 17,2 ммоль/л

АЛТ – 35 ед/л

АСТ – 26 ед/л

Ca2+ = 2,48 ммоль/л

Заключение:в общем анализе крови повышение уровня глюкозы 17,2 ммоль/л; мочевины 11,2 ммоль/л; креатинин 0,13 ммоль/л.

4. Липидограмма (от 22.08.2016):

Холестерин – 3,7 ммоль/л

Триглицериды – 2,0 ммоль/л

ЛПВП – 1,1 ммоль/л

ЛПНП – 1,7 ммоль/л

ЛПОНП – 0,9 ммоль/л

Коэффициент атерогенности – 2,4

Заключение:повышение уровня триглицеридов 2,0 ммоль/л.

5. Коагулограмма ( от 26.08.2016):

Протромбиновое время (тромборель S) – 12,70 с

Международное нормализованное отношение (тромборель S) – 1,04 MHO

Протромбиновый индекс (тромборель S) – 84,31%

Фибриноген ( мультифибрен U) – 3,83г/л

Активированное парциальное тромбопластиновое время (PSL) – 28,40c

Заключение:коагулограмма в норме.

6. Гликозилированный гемоглобин (от 22.08.2016):

Гликозилированный гемоглобин А1с – 8,4%

Заключение: повышение уровня гликозилированного гемоглобина А1с - 8,4% (в норме 4,0-6,0%).

7. Проба с изокалорийным завтраком (от 29.08. 2016):

Содержание в сыворотке крови:

С – пептид– 1,5 пмоль/л(1 проба)

(2 проба) – 2,7 пмоль/л

Заключение:

8. Проба Нечипоренко ( от 29.08.2016):

Белок –

Эритроциты – 0

Лейкоциты – 1000

Цилиндры – 0

Заключение:проба Нечипоренко в норме.

9. Тест на микроальбуминурию ( от 24.08.2016):

Креатинин – 10,41 ммоль/л

Микроальбумин – 12,04 мг/л

Отношение микроальбумина к креатинину – 1,2

Заключение:тест на микроальбуминурию в норме.

10. Глюкоза крови ( от 22.08.2016):

1100 – 18,7 ммоль/л

Заключение: повышение уровня глюкозы крови ( в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).

Глюкоза крови ( от 26.08.2016):

1100 – 12,0 ммоль/л

1300 – 9,5 ммоль/л

1500 – 15,4 ммоль/л

1800 – 8,4 ммоль/л

2100 – 9,4 ммоль/л

Заключение: повышение уровня глюкозы крови ( в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).

Глюкоза крови ( от 28-29.08.2016):

1100 – 0100 – 6,5 ммоль/л

1300 – 0300 6,1 ммоль/л

1500 – 0600 – 7,6 ммоль/л

Заключение:глюкоза крови повышена в в период с 1500 по 0600 – 7,6 ммоль/л

Глюкоза крови (от 28.08.2016):

800 – 9,7 ммоль/л

1100 – 13,8 ммоль/л

1300 – 10,8 ммоль/л

1500 – 11,5 ммоль/л

1800 – 7,8 ммоль/л

2100 – 11,4 ммоль/л

Заключение: повышение уровня глюкозы крови ( в норме 3,3 – 6,6 ммоль/л).

Глюкоза крови (от 31.08 – 1.09.2016):

1100 – 0100 – 3,9 ммоль/л

1500 – 0300 – 3,9 ммоль/л

2100 – 0600 – 4,4 ммоль/л

Заключение:глюкоза крови в норме.

Глюкоза крови ( от 31.08.2016):

800 – 7,7 ммоль/л

1500 - 7,2 ммоль/л

1800 – 6,1 ммоль/л

2100 – 10,0 ммоль/л

Заключение:глюкоза крови повышена.

Наши рекомендации