Пациент переведен с палаты пробуждения

АД-120/80.

Пульс-84 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,6

Пациент переведен с палаты пробуждения. Пациент в сознание. Жалобы на боли в области правого бедра.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжисты, обусловлено перенесенной операцией. Т-тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран чистые, сухие. Швы состоятельны. Имеется умеренное отечность в области п/о ран. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

Заключение: Ранний послеоперационный период после «Закрытая репозиция. Интрамедуллярный остеосинтез блокирующим стержнем» без осложнений, общее состояние пациента стабильно.

Рекомендовано: 1. дексаметазон 8 мг + NaCl 0,9% 100,0 в/в

1. кетотоп 2,0 мл в/м при болях.
2. цефазолин 1,0 в/в 4 р/день.

4. пентоксифиллин 5,0 + NaCl 0,9% 200,0 в/в.

4. анальгин 4,0 + димедрол 1,0 в/м при болях.

5. эластическое бинтование н/конечностей.

6. перевязки.

7. ципрокс 100 мл * 2 р/день в/в.

8. венофер 5,0 мл + NaCl 0,9% 200,0 в/в.

травматолог к.м.н. Ахметов А.П.

лечащий врач Хаумет Е.К.

Осмотр лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-74 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,6

Жалобы на умеренные боли в обл п/о ран правого бедра.

Объективный статус: Общее состояние стабилен. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран чистые, сухие. Швы состоятельны. Имеется умеренное отечность в области п/о ран. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

ОАК от 19.11.15. гемоглобин-102, эритроциты-4,32, лейкоциты-17,6, тромбоциты-391, гематокрит-0,334, СОЭ-30.

Рекомендовано:

1. перевязки.

2. продолжить лечение по листу назначения.

лечащий врачХаумет Е.К.

Осмотр лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-68 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,6

Жалобы на умеренные боли в обл п/о ран правого бедра.

Объективный статус: Общее состояние стабилен, без ухудшения. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран правого бедра чистые, сухие. Швы состоятельны. Отечность в области п/о ран регрессируют. Болевой синдром регрессирует. Движения в тазобедренном и коленном суставах разрабатываются. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

В динамике лабораторные данные за воспалении регрессируется.

ОАК от 20.11.15. гемоглобин-93, эритроциты-3,98, лейкоциты-12,0, тромбоциты-403, гематокрит-0,315.

Рекомендовано:

1. перевязки.

2. продолжить лечение по листу назначения.

лечащий врачХаумет Е.К.

21.11.15.-22.11.15. Осмотр дежурных врачей.

23.11.15. 09.00.

Административный обход совместно с и.о. гл. вр. к.м.н. Рустемовой С.А., зам. гл. врача

Кенжетаевой Л.Е., зав. отд. к.м.н. Сейсенбаевой М.Е., к.м.н. Ахметовым А.П.и лечащего врача.

АД-120/80.

Пульс-70 в мин.

ЧДД-18 в мин.

T-тела-36,8.

Жалобы на умеренные боли в обл п/о ран правого бедра. На боли в коленном суставе при движениях.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран правого бедра чистые, сухие. Швы состоятельны. Отечность в области п/о ран регрессируют. Болевой синдром регрессирует. Движения в тазобедренном и коленном суставах разрабатываются. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

Пациент активизирован, ходит при помощи ходунков.

В динамике лабораторные данные за воспалении регрессируется.

ОАК от 23.11.15. гемоглобин-95, эритроциты-3,95, лейкоциты-11,4, тромбоциты-441, гематокрит-0,320, СОЭ-30.

Рекомендовано:

1. перевязки.

2. продолжить лечение по листу назначения.

3. активизация пациента.

и.о. гл. врача к.м.н. Рустемова С.А.

зам. гл. врача Кенжетаева Л.Е.

зав. отд. к.м.н. Сейсенбаева М.Е.

травматолог к.м.н. Ахметов А.П.

лечащий врач Хаумет Е.К.

Осмотр лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-68 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,6

Жалобы на незначительные боли в обл п/о ран правого бедра при ходьбе, при движениях.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное, в динамике с улучшением. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран правого бедра чистые, сухие. Швы состоятельны. Отечность в области п/о ран регрессируют. Болевой синдром регрессирует. Движения в тазобедренном и коленном суставах разрабатываются. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

Рекомендовано:

1. перевязки.

2. продолжить лечение по листу назначения.

3. активизация пациента.

лечащий врачХаумет Е.К.

Осмотр лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-70 в мин.

ЧДД-19 в мин. T-тела-36,7

Жалобы на незначительные боли в обл п/о ран правого бедра при ходьбе, при движениях.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное, в динамике с улучшением. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран правого бедра чистые, сухие. Швы состоятельны. Отечность в области п/о ран регрессируют. Болевой синдром регрессирует. Движения в тазобедренном и коленном суставах разрабатываются. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

ОАК от 25.11.15. гемоглобин-105, эритроциты-4,21, лейкоциты-13,3, тромбоциты-543, гематокрит-0,345, СОЭ-37.

Рекомендовано:

1. перевязки.

2. продолжить лечение по листу назначения.

3. готовить к выписке.

лечащий врачХаумет Е.К.

26.11.15. 09.00.Совместный осмотр зав. отд. к.м.н. Сейсенбаевой М.Е.,

к.м.н. Ахметовым А.П. и лечащего врача

АД-120/80.

Пульс-72 в мин.

ЧДД-18 в мин. T-тела-36,6

Жалобы на незначительные боли в обл п/о ран правого бедра при ходьбе, при движениях.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное, в динамике с улучшением. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран правого бедра чистые, сухие. Швы состоятельны. Отечность в области п/о ран регрессируют. Болевой синдром регрессирует. Движения в тазобедренном и коленном суставах разрабатываются. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

Пациент активизирован, ходит при помощи ходунков.

ОАК от 26.11.15. гемоглобин-110, эритроциты-5,03, лейкоциты-7,7, тромбоциты-400, гематокрит-0,449, СОЭ-15.

Рекомендовано:

1. ЛФК, Активизация.

2. Эластическое бинтования нижней конечности.

1. Амбулаторное наблюдение у травматолога по месту жительству.

4. Дозированная нагрузка на правую нижнюю конечность с помощью костылей в течение 1,5-2 месяца с момента операции.

5. Диклофенак 3,0 мл * 1 р/день в/м.

1. Избегать переохлаждений и повторной травматизации.
2. Ципролет 0,75 мг 1 таб * 2 р/день №7.

8. СаД3 никомед по 1 таб * 2 р/день №60, Осталон 1 таб * 1 р/неделю 2 месяца

9. Р-н контроль через 1,5 месяца с момента операции и явка к лечащему врачу.

9. Перевязки с р-ром Бетадин, снятие швов на 14 сутки после операции (02.12.15.)

10. Наблюдение у терапевта по поводу посттравматической анемии, прием препаратов железа.

зав. отд. к.м.н. Сейсенбаева М.Е.

травматолог к.м.н. Ахметов А.П.

лечащий врач Хаумет Е.К.

Этапный эпикриз.

Пациент Есіркеп Бағдаулет Темірханұлы, 1997 г.р.

Жалобы при поступлении на боли, отечность в области правого бедра, резкое нарушение функции правой нижней конечности и отсутствие опороспособности правой нижний конечности. На головные боли.

Anamnesis morbi:Со слов пациента травма в результате ДТП, 12.11.15. на улице на пешеходе был сбит автомобилью. Бригадой скорой помощи доставлен в ЦРБ г. Туркестан, куда был госпитализирован. 13.11.15. по настаянию пациента, пациент выписан из стационара ЦГБ г. Туркестан и самовольно обратился в травм.пункт КДЦ им. Ясави, осмотрен травматологом, сделана Р-ия правой бедренной кости и пациент госпитализирован в нейрохир отд. в экстренном порядке на оперативное лечение.

Анамнез жизни:Болезнь Боткина в детстве, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанемнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. На учете не состоит.

Эпидемиологический статус:Со слов в контакте с инфекционными больными не был. За последние 6 месяцев никуда не выезжал, инфекционными больными не контактировал, диспепсических расстройств на момент осмотра нет.

Status praesens communis:Общее состояние средней степени тяжести обусловленное тяжестью полученной травмой. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Т-тела 36,6. Дыхание прослушивается по всем полям, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в', перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в', АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем полям. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локально:В области верхней трети правого бедра имеется отечность, болезненность, движения резко ограниченны, положительный симптом прилипшей пятки. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Конечность фиксирована шиной Крамера. При пальпации в серхней трети правого бедра отмечается костная крепитация, патологическая подвижность, болезненность. Сосудистых и неврологических нарушении в правой нижний конечности нет.

Status nevrosus: Сознание ясное, адекватен, ориентирован во времени и собственной личности. Зрачки средние ОD=ОS, фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глотания и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Брюшные рефлексы вызывается. Функции органов малого таза не нарушены. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. Координационные пробы выполняет уверенно.

На R-грамме правой бедренной кости в прямой проекции от 13.09.15.имеется перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков по длине.

ОАК от 14.11.15. гемоглобин-111, эритроциты-4,87, лейкоциты-13,6, тромбоциты-364, гематокрит-0,381, СОЭ-15, время свертываемости крови – 2/59-3/20.

ОАМ от 14.11.15. глюкоза-norm. протейн-neg. билирубин-neg. кетон-neg. эритроцит-neg. среда-5. нитрит-neg. лейкоцит-neg. удельный вес-1,020. уробилиноген-1 mg/dl.

БАК от 14.11.15. глюкоза-5,74, мочевина-3,77, креатинин-51,20, билирубин общий-14,40, билирубин прямой-2,60, холестерин-5,20, АлаТ-20,60, АсаТ-37,43.

Группа крови от 16.11.15.АВ(IV) третяя. Rh (+) положительный.

ИФА на ВИЧ №8929 от 17.11.15.:отр.

MR от 14.11.15.отр.

ФГ от 14.11.15. легкие и сердце в пределах возрастной рентген нормы.

Терапевт от 17.11.15. противопокозания к оперативному лечению нет.

Анестезиолог от 17.11.15. противопокозания к оперативному лечению нет. Обезболивание - СМА.

На основании жалоб, анамнеза травмы, клиническо-рентгенологических и лабораторных данных выставляется клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением костных отломков. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, легкой степени.

Операция от 18.11.15.Под СМА. Закрытая репозиция. Интрамедуллярный остеосинтез блокирующим стержнем.

Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнения.

Анализы в динамике: ОАК от 20.11.15. гемоглобин-93, эритроциты-3,98, лейкоциты-12,0, тромбоциты-403, гематокрит-0,315.

ОАК от 23.11.15. гемоглобин-95, эритроциты-3,95, лейкоциты-11,4, тромбоциты-441, СОЭ-30.

23.11.15. Жалобы на умеренные боли в обл п/о ран правого бедра. На боли в коленном суставе при движениях.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Локальный статус: Повязка в области п/о ран правого бедра чистые, сухие. Швы состоятельны. Отечность в области п/о ран регрессируют. Болевой синдром регрессирует. Движения в тазобедренном и коленном суставах разрабатываются. Сосудистых нарушении в н/конечности нет.

Пациент активизирован, ходит при помощи ходунков.

лечащий врач Хаумет Е.К.