Особенности у детей и подростков.

Иллюзии. Галлюцинации. Бред.

(лекция для студентов педиатрического факультета)

Иллюзии (от лат. illusere – обманывать) – неправильное по содержанию восприятие реально существующих предметов и явлений. Конкретно существующий предмет или явление воспринимаются как совершенно иной предмет или явление (висящая на спинке стула одежда кажется человеком, притаившемся за стулом; медицинский жгут, накладываемый при взятии крови для анализа, воспринимается как змея, обвивающая руку и т. д.). Иллюзии могут быть обусловлены физическими причинами (законы преломляющих сред), физиологическими (вследствие невнимания или на фоне переутомления) или являются проявлением психических расстройств.

Иллюзии подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и зрительные иллюзии.

· Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильных эмоций (чаще страха). Они могут возникать как у психически здоровых людей, так и у страдающих психическими нарушениями.

· Слуховые, в том числе вербальные (словесно оформленные иллюзии) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора он слышит угрозы, ругательства якобы в свой адрес.

· Зрительные (оптические) иллюзии. Особый вариант зрительных иллюзий – парейдолические иллюзии, когда вместо элементарных объектов восприятия (рисунок обоев, лепнина, трещины в потолке) человек видит сценоподобные причудливо-фантастические образы (фантастических персонажей, животных).

В силу яркости, образности детского восприятия, неразвитости второй сигнальной системы у детей иллюзии могут быть и в норме, когда реальное часто переплетается с фантастическим. Детям младшего возраста свойственна склонность к фантазированию, способность одушевлять или воспринимать по-иному реальные предметы, наделять их особыми свойствами («солнышко живое, оно ходит по небу»), но в то же время не отключаться от действительности.

Но кроме того, у детей могут быть и собственно иллюзии как патология, возникающая либо на фоне страхов (аффектогенные иллюзии), либо при интоксикации и инфекциях, при делириозном расстройстве сознания.

Галлюцинации (от лат. hallucinatio – видение) мнимое «восприятие» несуществующих предметов и явлений или находящихся за пределами досягаемости органов чувств. Галлюцинации традиционно относят к расстройствам восприятия, часто определяя их как «восприятие без объекта». Однако воспринимать то, что не существует или не досягаемо для органов чувств нельзя. Это особые, как правило, болезненные представления, которые субъект не в состоянии отличить от восприятия и переживает как восприятие. Поэтому, по механизму возникновения, галлюцинации в большей степени относятся к расстройству представлений, чем восприятий.

Все галлюцинации делятся на истинные и псевдогаллюцинации.

· Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой, чаще всего они не вызывают у больных сомнений в их действительном существовании, они так же ярки и естественны для больного, как и реальные вещи.

· Псевдогаллюцинации характеризуются следующими отличительными особенностями

1. чаще всего они проецируются внутри тела больного, чаще в его голове;

2. они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, они совершенно не связаны с реальной обстановкой;

3. появление псевдогаллюцинаций сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений.

Галлюцинации подразделяются также по органам чувств. Выделяют зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и галлюцинации общего чувства.

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной видит несуществующих зверей или людей, животных, насекомых, птиц (зоопсии). Иногда это могут быть целые сцены.

Слуховые галлюцинации выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные галлюцинации могут быть разнообразными по содержанию: от элементарных окриков до целых фраз.

Наиболее опасны для больных императивные галлюцинации, которые носят повелительный характер (например: больной слышит приказ ударить или убить кого-либо, нанести себе повреждения). Поддавшись им, больные могут совершить акты аутоагрессии и агрессии, поэтому они могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и экстренной медицинской помощи.

Особые формы галлюцинаций – гипнагогические, гипнопомпические – зрительные галлюцинации, возникающие при закрытых глазах, при состоянии засыпания или пробуждения. Эти галлюцинации могут быть при состояниях переутомления и в инициальных стадиях острых психозов.

Функциональные галлюцинации – галлюцинации которые возникают на фоне реального раздражителя, который действует на органы чувств, и только в течение его действия. Например, на фоне шума воды, тиканья часов, шума поезда, больной слышит голоса.

Своеобразные галлюцинаторные расстройства иногда имеют место при заболевании глаз (глаукома, катаракта и др.). Они названы по имени Шарля Бонне, описавшего зрительные обманы у 89-летнего мужчины, страдавшего катарактой. Аналогичные по генезу слуховые галлюцинации описаны при заболеваниях органа слуха (хронические отиты, отосклероз).

Для практического врача важно знать этиологическую предпочтительность того или иного типа галлюцинаторных расстройств. Например, яркие зрительные истинные галлюцинации характерны для состояния интоксикации, преимущественно экзогенного характера (алкоголизм, наркомания, токсикомания, инфекционные заболевания и др.) Чаще зрительные галлюцинации входят в структуру более сложных синдромов (делирий, сумеречное помрачение сознания), но могут присутствовать и в виде галлюциноза.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – состояние, характеризующееся обильными галлюцинациями, как правило, одного вида, не сопровождающееся помрачением сознания. В картине галлюцинозов могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Многие галлюцинозы, несмотря на протрагированное, нередко многолетнее течение часто не сопровождается развитием галлюцинаторного бреда.

Галлюцинозы подразделяются на острые и хронические.

Острый галлюциноз возникает внезапно и сравнительно непродолжителен; выраженный аффект, двигательное возбуждение.

Хронический галлюциноз: однообразный характер галлюцинаций, чаще всего «голосов», монотонный аффект.

Выявление и идентификация галлюцинаций у детей сопряжены с определенными трудностями, так как дети часто отождествляют галлюцинации со сновидениями. В связи с этим иногда высказывается мнение о том, что у детей раннего возраста галлюцинации не возникают. Однако клиническая практика показывает, что изолированные, чаще одиночные зрительные галлюцинации могут наблюдаться уже на 2-3 году жизни ребенка. Непроизвольность этих обманов восприятия, их яркость, отчетливая экстрапроекция свидетельствует о том, что они переживаются как объективная реальность, т. е. рассматриваются как истинные галлюцинации.

У детей преобладают зрительные галлюцинации. Дети дошкольного возраста часто «видят» устрашающие человеческие фигуры («черный старик»), фантастические существа и сказочные персонажи («Баба яга», «Кащей бессмертный» и др.) В этом возрасте могут возникать слуховые обманы в виде элементарных слуховых галлюцинаций (стук, бой часов, плач ребенка, крик петуха). В младшем школьном возрасте сохраняется преобладание зрительных галлюцинаций. Вместе с тем постепенно усиливается роль слуховых вербальных галлюцинаций, учащаются императивные галлюцинации («не ходи в школу», «не ешь суп, вылей его» и т. п.) Галлюцинаторные расстройства у подростков мало чем отличаются от таковых у взрослых.

Нарушение мышления делятся на две группы: нарушение по форме (формально-логические) и по содержанию. К расстройствам мышления по содержанию относятся навязчивые идеи, сверхценные идеи и бредовые идеи.

Бредовые идеи (бред) – идеи, возникающие на патологической основе, не соответствующие действительности или её искажающие, они полностью овладевают сознанием, определяют поведение и не поддаются коррекции. Наличие бреда свидетельствует о грубом болезненном нарушении психики, требующем психиатрической помощи, так как больные не критичны к своим суждениям и поступкам и их поведение может представлять опасность для окружающих и для них самих.

По содержанию бредовые идеи классифицируются на: бред величия, бред преследования, бред самоуничижения. В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообразования и структура бредового синдрома.

В основе первичного интерпретативного бреда лежит нарушение абстрактного познания действительности. При построении первичного бреда, основанного на субъективной логике, больной опирается на реальные факты и события, но трактует их избирательно, берется только то, что подкрепляет и способствует дальнейшему развитию бреда. Первичный бред очень стоек и является системой последовательных построений, все более расширяющейся и усложняющейся. Примером первичного бреда может быть бред реформаторства, изобретательства, ревности. Возникновению первичного бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг, которое для больного приобрело иной, особый смысл. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания оформились в четкую систему.

Чувственный или образный бред возникает при нарушении преимущественно чувственного познания. В его структуре превалируют яркие образные представления в виде воображения, различных фантазий, вымыслов. Чувственный бред возникает в сопровождении ряда других расстройств в виде галлюцинаций, тревоги, страха, психомоторного возбуждения и т. д. Чувственный бред чаще всего возникает остро, как какой-то этап развития болезни, что, однако, не исключает возможности его протрагированного варианта. Чувственный бред обычно не стоек, фабула его изменчива, но в то же время яркая, образная. Нередки такие симптомы (помимо очень типичных эмоциональных нарушений), как бредовое восприятие, бредовая ориентировка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симптом положительного и отрицательного двойника. Чувственный бред имеет различное содержание: бред преследования, бред особого смысла, особого значения, бред величия, фантастический бред.

Основные бредовые синдромы

Паранойяльный синдром характеризуется формированием систематизированного интерпретативного бреда. При этом бреде не бывает галлюцинаций. Паранойяльный бред очень разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения складываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах какого – либо лица, нередко занимающего высокое положение; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении в том, что кто-то преследует его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющейся убежденностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием и приводят систему доказательств этого. В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности, реформаторства или преследования (монотематический бред), в других бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или (реже) почти одновременно (политематический бред). Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью; одни борются с преследователями; другие следят за партнером с целью обнаружить мнимого соперника; третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз и т. д. Как правило, паранойяльный бред очень стоек.

Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо). Этот синдром складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Больной может ощущать воздействия, осуществляемые различными способами: радиацией, лучами лазера, гипнозом. Явления психического автоматизма – чувство, ощущение овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или иным видом энергии. Выделяют три типа психического автоматизма: идеаторный, сенсорный и моторный.

Идеаторные автоматизмы являются результатом мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности (непроизвольное течение мыслей, синдром «открытости мыслей», «отнятия мыслей») К сенсорным автоматизмам относятся обычно неприятные ощущения, возникающие так же в результате мнимого воздействия посторонней силы. Они могут проявляться чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях. Нередко они бывают необычными, вычурными. К моторным автоматизмам относятся расстройства, при которых у больных появляется убеждение, что совершаемые ими движения производятся помимо их воли под влиянием извне. Больные утверждают, что их действиями руководят, двигают конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности.

В структуру синдрома Кондинского-Клерамбо входят также псевдогаллюцинации – зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, тактильные, висцеральные. Они отличаются больными от реальных объектов и имеют характер сделанности.

Выделяют две разновидности синдрома Кандинского-Клерамбо:

1. галлюцинаторный – с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств;

2. бредовый – с преобладанием бредовых идей преследования, воздействия.

Синдром Кандинского-Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-органическую природу.

Парафренный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Больные называют себя властителями Земли, руководителями государств, высказывают убеждения, что в их власти настоящее и будущее Вселенной. Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно, но чаще всего имеет тенденцию к расширению и обогащению новыми фактами. Идеи преследования становятся почти постоянной составляющей синдрома. Явления психического автоматизма имеют также фантастическое содержание, что выражается в мысленном общение с выдающимися представителями человечества или существами, населяющими другие планеты. Нередко наблюдается симптом положительного или отрицательного двойника (синдром Капгра), при котором незнакомые лица воспринимаются как знакомые, а родственники и знакомые как чужие и незнакомые. При парафренном синдроме в большинстве случаев настроение больных повышенное: от несколько приподнятого до выраженного маниакального, реже аффект носит депрессивный характер; иногда имеет место изменчивость, как характера аффекта, так и его глубины.

Синдром Котара – особая разновидность парафренного синдрома – это меланхолическая парафрения, сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения («злое могущество», «мучительное бессмертие»). Больные утверждают, что мира, вселенной, как и их самих, не существует, они убеждены, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они будут расплачиваться сотни лет. Синдром Котара предпочтителен для психозов позднего возраста.

Синдром дисморфомании - дисморфофобии характеризуется триадой состоящей из: а) идей физического недостатка («ноги очень кривые», нос как у Буратино»); б) бреда отношения («все обращают внимание и смеются»); в) пониженного настроения, вплоть до тяжелой депрессии. Идея физического недостатка чаще является бредом паранойяльного типа, когда мысли об уродстве касаются абсолютно правильной части тела; реже являются сверхценной идеей, когда небольшой дефект воспринимается как «уродство». Эти больные стремятся исправить мнимый «дефект» и обращаются к хирургам.

Нестойкие бредовые идеи могут возникать уже в младшем школьном возрасте, но систематизированный бред возможен лишь после 10-11 лет, то есть, начиная с препубертатного возраста. Однако не только в препубертатном, но и в пубертатном возрасте систематизированный бред встречается довольно редко. Но, несмотря на редкость у детей завершенных бредовых идей, незавершенные рудиментарные бредовые феномены у них бывают довольно часто.

Онтогенетическими предшественниками бреда в детском возрасте можно считать некоторые формы преимущественно аффективных расстройств. Так, уже в 4-5 лет у некоторых детей, позднее обнаруживающих неразвернутые бредовые идеи преследования и воздействия, бывают приступы немотивированного страха. Иногда страх имеет необычное, вычурное содержание (страх форточек, шума воды, чайников, горшков и т. д.). Описанные приступы немотивированного страха могут рассматриваться как предшественники, предвестники будущего бреда.

В препубертатном и пубертатном периоде нередко формируется более очерченная и стойкая форма паранойяльного бреда – «бреда чужих родителей», при котором ребенок убежден в том, что его родители не родные, но скрывают это. В доказательство приводятся разные случайные высказывания родителей, свидетельствующие об их якобы плохом отношении к больному и о том, что они ему не родные.

Рудименты бреда у детей дошкольного возраста могут выступать в форме патологических («бредоподобных») фантазий и в виде игрового перевоплощения с элементами деперсонализации, при котором ребенок представляет себя лошадкой, собачкой, троллейбусом и достаточно долго ведет себя соответствующих образом с игнорированием реальной ситуации. Эти рудиментарные формы бреда с возрастом могут переходить в явления психического автоматизма с участием элементов идей воздействия.

Хотя в большинстве случаев бредовые феномены у детей препубертатного возраста не завершены, не разработаны и не систематизированы, иногда бывают систематизированные стойкие идеи преследования, отравления, воздействия, сочетающиеся со слуховыми и зрительными галлюцинациями, то есть галлюцинаторно-параноидные состояния.

Бредовые идеи в пубертатном возрасте становятся более завершенными, приближаясь к бреду взрослых. В этом возрасте они начинают складываться в определенные сочетания, свойственные синдромам бредовых расстройств: паранойяльному, параноидному, парафренному.

Вопросы по лекции