Кпенің шолу рентгенограммасы
Оқу жылындағы ЖТД бағытында дайындау үшін 6 курс интерндерінің Қорытынды бақылауға арналған медициналық симуляцияның сценариі
(2 этап – клиникалық дағдыларды бағалау)
Клиникалық жағдай: «Бронхиальды демікпе ұстамалық кезеңнің диагностикасы және аймақтағы жүргізу тактикасы» (ұзақтығы 15 мин)
Жағдай: Сіз – жалпы тәжірибелі дәрігер. Сізде қабылдауға әйел адам келді.
-Анамнез жинаңыз және науқасқа жалпы қарау жүргізіңіз
-Лабораторлы-аспаптық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз
-диагноз қойыңыз
-Науқасты жүргізу тактикасын анықтаңыз
Қорытынды нәтиже(outcomes):
-Өкпе патологиясымен науқасты сұрастыру және физикальді зерттеу жүргізу
-Бронхиальді демікпе және оның асқынуларының клиникалық диагностикасы
-Спирометрия, кеуде ағзаларының рентгенографиясы, ЭКГ мәліметтеріне интерпретация жүргізу
-Тұншығу ұстамасы кезінде жедел көмек көрсету
-Бронхиальді демікпесі бар науқасты жүргізу тактикасы, функциональдық жағдайының мониторингі
Бағалау парағы (check-list)
«Бронхиальды демікпе ұстамалық кезеңнің диагностикасы және аймақтағы жүргізу тактикасы» клиникалық жағдайы бойынша
| № | Қадамдарды бағалау критериі | Балл бойынша бағалау | ||
| Дұрыс орындады | Ескертумен орындады | Орындамады | ||
| Анамнез жинау. Барлық сұрақтар қойылды ма? | 1,0 | 0,5 | ||
| Бронхиальді демікпе ауырлық дәрежесінің критериі анықталды ма. | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальді зерттеу жүргізудің дұрыстығы- жалпы қарау. | 2,0 | 1,0 | ||
| Физикальді зерттеу жүргізудің дұрыстығы- тыныс алу жүйесі | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальді зерттеу жүргізудің дұрыстығы- жүрек-қантамыр жүйесі | 1,0 | 0,5 | ||
| Зерттеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциальді диагностика жоспары | 1,0 | 0,5 | ||
| Спирография, жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, қақырық анализі, микрореакция мәліметтеріне интерпретация жүргізу. | 2,0 | 1,0 | ||
| ЭКГ нәтижесін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Өкпе рентгенографиясын интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Болжама диагноз қою | 1,0 | 0,5 | ||
| Емдеу тактикасын анықтады | 1,0 | 0,5 | ||
| Базисті терапияны тағайындады | 2,0 | 1,0 | ||
| Ем нәтижелілігін бағалау | 1,0 | 0,5 | ||
| Уақытша еңбекке жарамсыздық экспертизасы | 1,0 | 0,5 | ||
| Науқаспен дұрыс қарым-қатынас орната білді, қорқыныш сезімін басты. Науқасты ауруын жеңуіне сендіре білді. | 2,0 | 1,0 | ||
| 20б | 10б | 0б | ||
| ҚОРЫТЫНДЫ |
Максимальды балл 20
Стандартталған актерға (науқасқа) арналған сценарии тесті және оның ролі:
Шағымы: тұншығу ұстамасына, ауа жетіспеу сезімі, шырышты қақырықпен жөтел, ентігу, кеуде торының қысылу, басылу сезіміне. Бұл симптомдар күнделікті қайталанатын болды, кейде аптасына 2-3 рет түнгі ұстамалар мазалайды. Әсіресе суық ауа райында және шаң болғанда жиілейді. Бұрын ұстамалар өздігімен басылатын, бірақ соңғы кезде өзімді өте нашар сезінемін
| Сұрақ мазмұны | Актерға арналған сұрақтар | Жауабы |
| Аурудың басталған уақыты, жасы | Қаншалықты ұзақ уақыт ауырасыз? | 10 жылдан бері өсімдіктердің гүлденуі кезінде түшкіремін, ал тыныс алудың қиындауы 2 жылдан бері мазалайды. |
| Аурудың басталуы | Сіздің ауруыңызды не қоздырады? | Жиі өздігінен, кенеттен |
| Ентігу сипаты | Сізде қандай ентігу? | Ұстама тәрізді, тыныс шығару қиын |
| Тұншығу сипаты | Қаншалықты жиі сізді тұншығу мазалайды? | Жиі түнде, әсіресе физикалық жүктеме кезінде |
| Жөтел сипаты | Жөтел сипаты қандай? | Ұстама тәрізді |
| Қақырық сипаты | Қақырық бар ма? | Сирек |
| Қақырық түсі | Қақырық түсі қандай? | Шырышты, мөлдір |
| Аллергендермен терілік сынамалар | Сізге бұрын аллергенмен сынама жасалынды ма? | иа, менде тұрмыстық тозаңға, өсімдік тозаңына оң нәтиже болған. |
Өмір анамнезінен: Балалық шағынан жиі суық тиіп ауырады. Темекі шекпейді. Пенициллин тобының антибиотиктеріне аллергиясы бар. Анасында бронхиальді демікпесі бар. Балалық шағынан өсімдік тозаңына аллергиясы бар, цитрустарға бөртпесі болған. Тұншығу ұстамасы кезеңді түрде 1 жылдан бері мазалайды. Бронхолитин, эуфиллинмен емделген. Бірінші ұстамасы өздігімен басылған. Осы жолы ұстама 1 сағаттан аса жалғасуда және өздігімен басылмайды. Жұмыс жасамайды.
Объективті статусы: салмағы 76кг, бойы 165 см.
Жалпы жағдайы орташа дәрежелі ауырлықта. Төсектегі қалпы активті. Тері түсі бозғылт, таза. Ісінулер жоқ. ТАЖ 28 рет мин. Cалыстырмалы перкуссияда – қораптық перкуторлық дыбыс. Аускультацияда – құрғақ ысқырықты сырыл. Жүрек тондары анық, ритмді. ЖСЖ 100 рет мин. Іші дұрыс формалы, тыныс алу актісіне қатысады, беткей пальпация кезінде ауру сезімсіз. Ішастардың тітіркену симптомы теріс. Курлов бойынша бауыр өлшемі –9х8х7 см, қыры доғал, беті тегіс, жұмсақ-эластикалық консистенциялы, ауру сезімінсіз. Ұрғылау симптомы екі жақты теріс. Үлкен және кіші дәреті қалыпты
Науқастың лабораторлы-аспаптық зерттеу нәтижелері:
Жалпы қан анализі
| Көрсеткіштер | Нәтижелер | Қалпы/ Референтті көрсеткіштер (әйел) |
| Гемоглобин, г/л | 120-140 | |
| Эритроцит х1012/л | 4,1 | 3-4 x1012 |
| ЦП | 0,9 | 0.9-1.1 |
| Лейкоцит, х109/л | 3,9-10,6 | |
| Тромбоцит, х109/л | 180-320 | |
| Нейтрофил % | ||
| с\я % | 47-72 | |
| т\я % | 1-6 | |
| Эозинофил | До 5% | |
| Базофил | ||
| Моноцит% | 3-11 | |
| Лимфоцит % | 27-30 | |
| СОЭ мм/сағ | 6-9 |
Жалпы зәр анализі
| Көрсеткіштер | Нәтижелер |
| Реакция | қышқыл |
| Салыстырмалы тығыздығы | |
| Лейкоциттер | 1-2 к/а |
| Оксалаттар | + |
| Шырыш | + |
Ақырық анализі
| Көрсеткіштер | Нәтижелер |
| Көлемі | 7 ,0 мл |
| Түсі | сары |
| Иісі | жоқ |
| Реакция | нейтральды |
| Сипаты | шырышты, Шарко-Лейден кристаллдары, бірен-саран Куршман спиральдары |
Микрореакция:
Нәтижесі-теріс
Спирометрия нәтижесі:
негізгі
| Көрсеткіштер | Нәтижелер |
| ЖЕЛ | 104 % |
| ОФВ1 | 64 % |
| Тиффно индексі ОФВ1/ЖЕЛ | 72 % |
| МВЛ | 101 % |
| МОД | 44 % |
| ТЖ | 24 рет/мин |
| Сальбутамолмен сынамадан кейін – ОФВ1 | 86% |
кпенің шолу рентгенограммасы
Электрокардиограмма:
«Бронхиальді демікпенің ұстама кезіңінің диагностикасы жене аймақтағы жағдайда жүргізу»
клиникалық жағдайына жауап эталондары
| № | Қадам бойынша бағалау критериі | Жауап эталоны |
| Анамнез жинау. Барлық сұрақтар қойылды ма? | Ентігу сипатын анықтау, қақырық бар ма? бар болса, сипаты қандай? Ауру анамнезі және өмір анамнезі. | |
| Бронхиальді демікпе ауырлық дәрежесінің критериі анықталды ма? | Түнгі және күндізгі ұстамалар жиілігі, ауырлығы, ұстама кезінде қолданылатын препараттар нәтижелілігі | |
| Физикальді зерттеу жүргізудің дұрыстығы- жалпы қарау. | Науқастың қалпы, тыныс жетіспеушілігінің белгілері, тері жамылғысының цианозы. | |
| Физикальді зерттеу жүргізудің дұрыстығы- тыныс алу жүйесі | Пальпация, аускультация | |
| Физикальді зерттеу жүргізудің дұрыстығы- жүрек-қантамыр жүйесі | Пальпация, аускультация | |
| Зерттеу жоспарын тағайындады: | ЖҚА, ЖЗА, микрореакция ЭКГ Кеуде торы рентгенографиясы Спирография, сальбутамолмен сынама Жалпы қақырық анализі. | |
| Дифференциальді диагностика жоспары | ӨСОА, обструктивті бронхит, жүрек астмасымен, туберкулез, біріншілік иммунотапшылық, біріншілік цилиарлы дискенезия, трахеобронхомаляция, | |
| Спирография, жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, қақырық анализі, микрореакция мәліметтеріне интерпретация жүргізу. | Спирография, сальбутамолмен сынама (тыныс алудың обструктивті типті бұзылысы I-II дәр. бронхолитикпен сынама –оң нәтижелі). Микрореакция-теріс. ЖҚА, қақырық анализі-бронхиальді демікпеге тән өзгерістер. ЖЗА өзгеріссіз. | |
| ЭКГ нәтижесін интерпретациялау | ЭКГ (синусты тахикардия 112/мин, теріс Т V1, V2, V3 шықпаларында) | |
| Өкпе рентгенографиясын интерпретациялау | Өкпе эмфиземасының белгілері: қабырғалардың горизонтальді орналасуы, қабырғааралықтардың кеңеюі, өкпе тіні мөлдірлігінің жоғарылауы. | |
| Болжама диагноз қою | Аллергиялық бронхиальді демікпе (персистирлеуші) орташа дәрежелі ауырлықта, өршу. | |
| Емдеу тактикасын анықтады | -амбулаторлы жағдайда емделу, үй жағдайындағы стационар ұйымдастыру Режим 2. -Бөлменің шаң болмауын қадағалау, фильтрация жүйелерін қолдану Емдеу тактикасы: Ингаляциялық кортикостероид Пролонгирленген әсерлі бронхолитик Сальбутамол қажетіне байланысты -Динамикада ПФМ бақылау | |
| Базисті терапияны тағайындады | Персистерленген БД бар науқастарда алдында қолданбалы (поддерживающая) терапия қабылдамаса, II дәрежеден бастау керек(GINA 2011): ИГКС төменгі дозада (дәйектемелік дәрежесі А) және антилейкотриенді дәрілер (дәйектемелік дәрежесі А) Будесонид 100мг 200 мкг дозасында 3 рет тәул. спейсер арқылы Сальбутамол 100мкг ингаляционды 1-2 рет тәул. қажетіне қарай | |
| Ем нәтижелілігін бағалау | Ем нәтижелілігі: -аптасына 1 реттен аз түнгі обструкция эпизоды -физикалық күштемені қалыпты көтеру -қысқа әсерлі β-агонисттерге тәуелділік –тәулігіне 2 ингаляциядан көп емес -жедел көмекті қажет етпеуі -бронхтардың тәуліктік лабильдігі – 20% кем - дем шығару пиктік жылдамдығы орташа тәуліктік көрсеткіші- 80% аса | |
| Уақытша еңбекке жарамсыздық экспертизасы | Уақытша жұмасқа жарамсыздық сынамасы: Жұмыстанбосатылу, уақытша еңбекке жарамсыздық парағын 14 күнге дейін (ориентировочно) беру. 2 күн жағдайын бақылау, әрі қарай жағдайының жақсаруына байланысты әр 2 күн сайын. | |
| «Д» бақылау | «Д» бақылау Оқыту - науқасты өз жағдайын бағалай білуді үйрету, тыныс алуын бақылау, соның ішінде пикфлоуметрией. Алған мәліметтерін күнделікке жазу Клиникалық қан талдауы, ЭКГ – жылына 1 рет. Спирометрия жылына 2 рет. Пикфлоуметрия әрбір қабылдауға келгенде. Өкпенің флюорография немесе рентгенография – жылына 1 рет. Аллергологиялық зерттеу – көрсеткіштерге қарай Темекі шегіден бас тарту. Жыл сайынғы тұмауға қарсы егу. Науқасты симптомдарды басуды үйрету, тыныс алу гимнастикасына үйрету – науқастардың арнайы мектебінде үйрету. Провоцирлейтін факторлардан қорғануды үйрету. Спецификалық емес және спецификалық гипосенсибилизация – тек қана аллергологтар жасайды | |
| Науқаспен дұрыс қарым-қатынас орната білді, қорқыныш сезімін басты. Науқасты ауруын жеңуіне сендіре білді.. |
Симуляцияның жабдықтануы:
1. Тапсырмамен қағаз, волонтерға арналған сценарий (науқас), қадамдарды бағалау критериі
2. ЖҚА, ЖЗА, қақырық анализі, кеуде торы рентгенограммасы, спирограмма, микрореакция нәтижелері, ЭКГ.
3.Тонометр, фонендоскоп,
Жағдай: оқу бөлмесі – жалпы тәжірибелік дәрігер кабинеті.
1. Кушетка – 1
2. Дәрігер үстелі, 2 орындық.
Құрастырушының аты-жөні: Исаева К.К.
Рецензенттің аты-жөні: доц. Енсегенова З.Ж.
Бекіту күні және КОП отырысы хаттамасының номері: №10 16.01.14 ж.
Қайта өңдеген: асс. АМСК кафедра Купеншеева Д.И. (2015)
Рецензентер аты жөні (2015):
1. Бедельбаева Г.Г., зав.каф.терапии ИПО КазНМУ
2. Еспенбетова М.Ж., зав. каф. интернатуры по общей врачебной практике ГМУ г.Семей, д.м
ББК отырысындағы хаттамасының нөмірі мен бекітілген күні - №5 29.01.2015ж.
Қолданған әдебиеттер:
1. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с
2. Протоколы диагностики и лечения МЗ РК «Бронхиальная астма» https://diseases.medelement.com/
3. «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)»
4. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года № 885 «Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний»
5. Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд.\Под ред.Л.И.Левиной, А.М.Куликова. СПб: 2006, - 544 с.
6. Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. – Руководство для практических врачей и студентов медицинских вузов – Алматы, 2012. – 158 с.
7. Общая врачебная практика : диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.
8. Общая врачебная практика : неотложная медицинская помощь: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.
9. Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010