Активность 6. Групповое обсуждение: опасные симптомы для матери и ребенка в послеродовом периоде

Активность 7. Презентация «Послеродовая депрессия, трагедии и утраты»

Слайд 12А-7-1: Послеродовая депрессия, трагедии и утраты

Задачи обучения:

· Научиться предоставлять индивидуальную помощь женщинам в послеродовой депрессии.

· Научиться выявлять немедленные и отдаленные психологические реакции родителей на рождение больного ребенка или на смерть ребенка.

· Научиться оказывать поддержку родителям больного ребенка и помогать им найти в себе достаточные ресурсы, чтобы обеспечить ребенка необходимым уходом.

· Научиться предоставлять своевременную помощь родителям умершего ребенка, чтобы помочь им справиться с горем.

Слайд 12А-7-2: Физиологические изменения в послеродовом периоде

Все родители надеются, что их ребенок родится живым и здоровым. Если с их ребенком происходит что-то неладное, для родителей это, как правило, является большим потрясением. Они не только переживают огромную потерю, но зачастую теряют веру в свою способность иметь здорового ребенка. Кроме того, родители после этого зачастую теряют доверие к медработникам.

Слайд 12А-7-3: Перепады настроения после рождения ребенка

Многие женщины (от 26% до 85%) испытывают «послеродовую хандру», которая характеризуется легкими симптомами депрессии, плаксивостью (часто без какой-либо видимой причины), беспокойством, перепадами настроения, повышенной чувствительностью и усталостью. Эта хандра обычно достигает своего пика на четвертый-пятый день после родов, может длиться от нескольких часов до нескольких дней и, обычно проходит к 10-му дню послеродового периода.

C. Neill Epperson. Postpartum Major Depression: Detection and Treatment. American Family Physician, 15 April, 1999.

Слайд 12А-7-4: Распространенность послеродовой депрессии и послеродового психоза

Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 году депрессия будет занимать второе место среди основных причин преждевременной смерти и нетрудоспособности в мире. Хотя депрессия причиняет глубокие страдания, ее зачастую недооценивают. Депрессия может затронуть все стороны жизни человека: его чувства, мысли и деятельность. Послеродовая депрессия заслуживает особого внимания ввиду своей распространенности, а также по причине того, что она возникает в критический момент в жизни матери, ее ребенка и семьи.

Оценка распространенности послеродовой депрессии проводилась в ходе большого количества исследований. От 4,5% до 28% женщин переживают депрессию в послеродовой период. Основная группа насчитывает приблизительно 10%-15%, причем результаты одного метаанализа показали 13%-ый коэффициент распространенности (O’hara M.U., Svein А.М., 1996.). Существуют доказательства того, что, несмотря на то, что общая распространенность послеродовой депрессии не значительно отличается от распространенности депрессии, возникающей в другое время, в раннем послеродовом период существует повышенный риск возникновения депрессии (в три раза выше на протяжении первых пяти недель после родов).

Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150:662-73.

Murray CJ, Lopez AD. Evidence-based health policy lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 1996;274:740-3.

O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postnatal depression – a meta-analysis. Int Rev Psychiatry 1996;8:37-54.

Слайд 12А-7-5: Определения

«Послеродовая депрессия» – это медицинский термин, относящийся к серьезному депрессивному эпизоду, который по времени связан с рождением ребенка. Когда врач пытается установить, является ли наличие симптома признаком депрессии или нормальной послеродовой реакцией, ему следует учитывать обстоятельства. Степень истощения женщины и ее раздражительность могут быть нормой в то время, когда ребенку две недели отроду и его нужно часто кормить, но не тогда, когда ребенку четыре месяца и он крепко спит на протяжении всей ночи. Интенсивность и степень способности женщины справляться с этим также может свидетельствовать о наличии патологического состояния. Потеря энергии и ослабление концентрации зачастую являются результатом недосыпания. Однако если у женщины в послеродовом периоде наблюдается отсутствие энергии или наличие таких трудностей с концентрацией, что женщина часто теряет ход мысли или прилагает немалые усилия, чтобы принять решение – это выходит за пределы нормы.

C. Neill Epperson. Postpartum Major Depression: Detection and Treatment. American Family Physician, 15 April, 1999.Postnatal Depression and Puerperal Psychosis, A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.

Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S, Golding J. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ 2001;323:257-60.

Слайд 12А-7-6: Факторы риска

Имеются доказательства того, что факторы риска возникновения послеродовой депрессии не отличаются от факторов риска возникновения депрессии, не относящейся к послеродовому периоду. Кроме факторов, перечисленных на слайде, когортные исследования и исследования методом «случай-контроль» определили следующие факторы риска: родительская модель воспитания, незапланированная беременность, безработица, отказ от грудного вскармливания, стресс, пережитый родителями до родов, антенатальная дисфункция щитовидной железы, способ преодоления трудностей, длительное время, потребовавшееся для зачатия, депрессия у отца, эмоциональная неустойчивость и меланхолия во время беременности, низкое качество социальной поддержки, наличие двух или более детей.

O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postnatal depression – a meta-analysis. Int Rev Psychiatry 1996;8:37-54.

Beck CT. A meta-analysis of predictors of postpartum depression. Nurs Res 1996;45:297-303.

Wilson LM, Reid AJ, Midmer DK, Biringer A, Carroll JC, Stewart DE. Antenatal psychosocial risk factors associated with adverse postnatal family outcomes. Can Med Assoc J 1996;154:785-99.

Forman DN, Videbech P, Hedegaard M, D, Salvig JD, Secher NJ. Postpartum depression: identification of women at risk. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1210-7.

Слайд 12А-7-7: Роль медицинских работников в профилактике и лечении послеродовой депрессии (1)

Для прогнозирования послеродовой депрессии в дородовом периоде были разработаны методы скрининга. Они основываются на известных факторах риска развития послеродовой депрессии, однако многие из них не прошли надлежащую оценку для установления чувствительности, специфичности и прогностической ценности. Отсутствуют какие-либо данные, свидетельствующие в пользу проведения регулярного скрининга в дородовой период с целью прогнозирования развития послеродовой депрессии.

Несмотря на отсутствие методов скрининга, специально разработанных для выявления женщин, подверженных высокому риску послеродового психоза, имеются вполне достаточные доказательства того, что факторы риска легко выявляемы и в высокой степени прогнозируемы.

Postnatal Depression and Puerperal Psychosis, A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.

Слайд: 12А-7-8: Роль медицинских работников в профилактике и лечении послеродовой депрессии (2)

Хотя многие женщины впадают в депрессию сразу после родов, некоторые женщины впадают в уныние несколько недель или месяцев спустя. Депрессия, возникающая в течение шести месяцев после рождения ребенка, может быть послеродовой депрессией.

C. Neill Epperson. Postpartum Major Depression: Detection and Treatment. American Family Physician, 15 April, 1999.

Postnatal Depression and Puerperal Psychosis, A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.

Слайд 12А-7-9: Симптомы послеродовой депрессии

Исследования одинаково разделились по количеству сообщений о послеродовой депрессии более или менее тяжелой формы, нежели депрессия, возникающая в другое время. Существует немного доказательств различий в природе симптомов послеродовой депрессии и депрессии, не связанной с послеродовым периодом. При диагностике депрессии в послеродовой период существует риск того, что нормальные эмоциональные изменения могут быть ошибочно приняты за депрессию или за ними могут скрываться симптомы депрессии.

Как правило, выявляются вегетативные симптомы, такие, как: потеря либидо, потеря аппетита, нарушение сна. Также сообщается о психосоматических симптомах, например: головных болях, астматических симптомах, болях в пояснице, влагалищных выделениях и болях в животе. В число психологических симптомов (которые труднее всего распознать) могут входить идеи фикс, страх за ребенка или за себя, мысли о самоубийстве или деперсонализация. Самой сильной реакцией может быть явное отвращение к ребенку.

C. Neill Epperson. Postpartum Major Depression: Detection and Treatment. American Family Physician, 15 April, 1999.

Слайд 12А-7-10: Вопросы, которые помогут медработникам выявить послеродовую депрессию

Медицинским работникам необходимо как можно раньше диагностировать послеродовую депрессию, чтобы приступить к оказанию индивидуальной помощи и лечению женщины.

Слайд 12А-7-11: Принципы лечения

Нелеченная послеродовая депрессия может затянуться и оказывать пагубное воздействие на отношения между матерью и ребенком, а также на когнитивное и эмоциональное развитие ребенка. Тем не менее, наблюдается положительная реакция как на фармакологическое, так и на психосоциальное вмешательство.

Фармакологическое и физическое лечение

Гормональная терапия. Гормональная терапия является предметом многочисленных дебатов, при этом количество достоверных доказательств весьма ограничено. Нет возможности выявить доказательства эффективности естественного прогестерона или синтетических прогестогенов при лечении послеродовой депрессии. Результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования показывают, что вводимый трансдермально эстроген (с циклическим прогестогеном) является более эффективным, чем плацебо при лечении послеродовой депрессии средней и тяжелой формы. Однако его применение может быть ограничено ввиду опасений относительно побочных эффектов, в особенности, развития гиперплазии эндометрия и тромбоза.

Lawrie TA, Herxheimer A, Dalton K. Oestrogens and progestogens for preventing and treating postnatal depression (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001.

Антидепрессанты.Рандомизированное контролируемое исследование применения антидепрессантной терапии при послеродовой депрессии, проведенное в общественном медицинском учреждении г. Манчестер, продемонстрировало благоприятный эффект от применения флуоксетина в сочетании, как минимум, с одним сеансом модифицированной когнитивной поведенческой терапии (КПТ) у женщин в послеродовой депрессии легкой формы. Данные, полученные в ходе исследования по методу «случай-контроль», проведенного в Соединенных Штатах, говорят о том, что при лечении послеродовой депрессии эффективны как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), так и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Результаты небольшого исследования серии случаев говорят о том, что СИОЗС не менее эффективны для пациенток с послеродовой депрессией, чем в других группах пациентов.

Физиотерапия и физические упражнения. Не выявлено никаких данных о применении электрошоковой терапии (ЭШТ) при послеродовой депрессии. Имеются убедительные доказательства, подтверждающие роль упражнений в снижении уровня депрессии среди населения в целом, однако в отношении послеродовой депрессии роль физических упражнений недостаточно изучена.

Wisner KL, Gelenberg AJ, Leonard H, Zarin D, Frank E. Pharmacologic treatment of depression during pregnancy. JAMA 1999;282:1264-9.

Имеется ограниченное количество сведений об эффективности специфического лечения послеродового психоза. Поскольку послеродовой психоз имеет, по существу, аффективный характер, методы лечения, обычно используемые для лечения аффективных психозов, в равной мере подходят и для лечения послеродового психоза.

Murray L, Cooper P. The impact of postnatal depression on child development. Int Rev Psychiatry 1996;8:55-63.Appleby L, Warner R, Whitton A, Faragher B. A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioural counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ 1997;314:932-6.

Postnatal Depression and Puerperal Psychosis, A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.

Слайд 12А-7-12: Психосоциальная помощь

Подтверждение роли психосоциальной помощи при лечении послеродовой депрессии основывается, главным образом, на результатах проведения «разговорных» видов терапии, а именно консультирования, психотерапии и приемов, основанных на этих методиках. В ходе ряда исследований проводилось изучение роли дополнительных видов терапии, включая массаж, детский массаж и релаксационную терапию при послеродовой депрессии. В ходе нескольких исследований проводились наблюдения за взаимодействием между находившейся в депрессии матерью и ее ребенком. Большинство из опубликованных исследований являются описательными и наблюдательными по своему характеру. Методологические недостатки и небольшие объемы выборки ограничивают выводы, которые можно сделать, исходя из обнаруженных результатов нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Postnatal Depression and Puerperal Psychosis, A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.

Слайд 12А-7-13: Консультирование при послеродовой депрессии (1)

Консультирование является систематическим процессом, дающим людям возможность изучить, осознать для себя образ жизни с бóльшими ресурсами и бóльшим ощущением благополучия. Благодаря консультированию люди принимаются за решение конкретных проблем и разрешают их, принимая решения, преодолевая кризисы, устраняя конфликты или улучшая отношения с другими людьми.

Holden JM, Sagovsky R, Cox JL. Counselling in a general practice setting: a controlled study of health visitor intervention in treatment of postnatal depression. BMJ 1989;298:223-6.

Wickberg B, Hwang CP. Counselling of postnatal depression: controlled study on a population based Swedish sample. J Affect Disord 1996;39:209-16.

Department of Health. Treatment choice in psychological therapies and counselling: evidence based clinical practice guideline. The Department: London; 2001.

Слайд 12А-7-14: Консультирование при послеродовой депрессии (2)

Основное содержание сеансов консультирования должно быть сконцентрировано на уходе за ребенком, отношениях в семье и женском благополучии.

Слайд 12А-7-15: Практическое консультирование по семейным вопросам

Несколько исследований, посвященных консультированию с участием матери и партнера, и матери с ребенком, описывают всевозможные положительные результаты.

Консультирование партнеров в паре. Результаты одного исследования говорят о том, что у пар, принимающих участие в индивидуальных или групповых консультациях по вопросам родительства, наблюдается уменьшение симптомов депрессии и положительное влияние на общее состояние здоровья.

Консультирование по вопросам взаимоотношений. Депрессивное состояние матери может отрицательно сказаться на качестве отношений между матерью и ребенком. Результаты нескольких исследований говорят о том, что проведение работы с матерями, у которых развилась послеродовая депрессия, с целью их обучения различным вариантам общения со своими детьми, может положительно повлиять на связь между матерью и ребенком.

Детский массаж. В ходе небольшого рандомизированного контролируемого исследования было продемонстрировано, что посещение сеансов детского массажа оказало значительное положительное воздействие как на взаимодействие между матерью и ребенком, так и на ослабление симптомов депрессии у матери.

Field T. Maternal depression: effects on infants and early interventions. Prev Med 1998;27:200-3.

Malphurs JE, Field T, Larraine C, Pickens J, Pelaez-Nogueras M, Yando R, et al. Altering withdrawn and intrusive interaction behaviors of depressed mothers. Infant Mental Health J 1996;17:152-60.

Field T, Grizzle N, Scafidi F, Abrams SM, Richardson S. Massage therapy for infants of depressed mothers. Infant Behav Dev 1996;19:107-12

Misri S, Kostaras X, Fox D, Kostaras D. Impact of partner support in the treatment of postpartum depression. Can J Psychiatry 2000;45:554-8.

Onzawa K, Glover V, Adams D, Modi N, Kumar RC. Infant massage improves mother-infant interaction for mothers with postnatal depression. J Affect Disord 2001;63:201-7.

Слайд 12А-7-16: Реакция родителей на рождение ребенка с серьезным заболеванием или врожденным дефектом

Когда у родителей рождается ребенок с серьезным заболеванием или врожденным дефектом, они переживают глубокое чувство горя и утраты.

На первых стадиях реакции на эту неожиданную ситуацию родители зачастую переживают шок и панику. У них могут появиться такие мысли или чувства, как: «Я не смогу заботиться о серьезно больном ребенке», и даже чувство отвержения («Это не мой ребенок»). После этой начальной стадии обычно наступает стадия признания, а затем смирения, когда родители начинают принимать реальное положение вещей и справляться с ситуацией. В некоторых случаях родители не могут адаптироваться к ситуации и постоянно пребывают в своем горе. В этом случае медицинским работникам необходимо регулярно контактировать с матерью и семьей, чтобы обсуждать с ними план дальнейшего ухода за ребенком.

Помимо чувства горя и разочарования, родители, возможно, будут испытывать трудности при виде физического недостатка их ребенка. Это не означает, что следует разлучить мать с ребенком. Очень важно установить и поддерживать тесный контакт между матерью и семьей ребенка. Поддержка со стороны медицинских работников может помочь родителям укрепить их отношения с ребенком.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia

WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-17: Помощь родителям ребенка, родившегося с серьезным заболеванием или врожденным дефектом

Родители могут быть ошеломлены, узнав о существовании вероятности смерти ребенка, родившегося с серьезным заболеванием или врожденным дефектом, и, как следствие, могут эмоционально и физически отстраниться от ребенка, даже раньше, чем врачи потеряют надежду на то, что ребенок выживет. Медицинским работникам необходимо весьма взвешенно подходить к тому, что они говорят в присутствии родителей, ребенок которых может умереть, поскольку любой преждевременный диагноз, необдуманно высказанный медицинским работником, или даже случайное замечание относительно прогноза для ребенка, может вызвать у родителей негативную реакцию.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-18: Реакция родителей на смерть ребенка (1)

Зачастую родителями умершего ребенка овладевает нетерпимость и гнев, и они могут обвинять медицинских работников. Такая реакция может быть вызвана тем, что смерть произошла неожиданно, при этом положение усугубляется отсутствием «научных объяснений» произошедшего несчастья. Родители старательно ищут причину смерти.

«Пустые руки» – это следующий обычный и тяжелый симптом, который появляется при наступлении первого оцепенения. Матери может слышаться плач ребенка.

Отсутствие нормального общения: согласно некоторым данным, отцы быстрее приходят в себя после потрясения, чем матери. Это может спровоцировать возникновение проблем в их отношениях.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-19: Реакция родителей на смерть ребенка (2)

На слайде приведены основные признаки родительской реакции.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-20: Помощь родителям, потерявшим ребенка

Семьи, в которых ребенок родился больным или умер, нуждаются в помощи специалистов. Медицинские работники могут сделать многое для того, чтобы помочь таким семьям справиться с горем.

Важно способствовать установлению контакта между родителями и больным ребенком и разрешать матери сцеживать молоко, если она того хочет.

Также очень важно выделить время для того, чтобы поговорить и выслушать родителей.

Поддержка является наиболее важной частью помощи семье в преодолении утраты в начале процесса возвращения к нормальной жизни.

Качество помощи, предоставляемой родителям умершего ребенка, зависит от наличия соответствующих служб в медицинском учреждении, в которое обратились родители.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-21: Регистрация смерти и организация похорон

На слайде приведены основные рекомендации родильным отделениям в отношении предоставления помощи семьям, дети которых умерли в стационаре.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-22: Психологическая помощь и поддержка

Установление в родильном доме/отделении такой атмосферы, в которой возможны личные беседы между пациентками и медицинскими работниками, способствует повышению самоуважения пациенток и ослаблению симптомов послеродовой депрессии и тревоги.

A course in antenatal care. Facilitator guide. John Snow, Inc. / Russia WIN Project. 2004.

Слайд 12А-7-23: 10 основных действий, которых следует избегать

Для предупреждения жалоб и гражданских исков медицинским работникам рекомендуется использовать правило «10 никогда». Это основные рекомендации, которых следует придерживаться медицинским работникам при взаимодействии с женщинами, страдающими послеродовой депрессией, а также с женщинами, дети которых родились с серьезным заболеванием или пороком развития либо умерли в родильном отделении.