Карта экстренного вызова больного

Время приема вызова_______________время прибытия к больному________________________

Время передачи____________________время убытия от больного_________________________

Время выезда на вызов______________время возвращения на подстанцию_________________

Место вызова___________________________________дом_____корпус_______квартира_____

Этаж__________подъезд_________код подъезда_____________телефон____________________

Фамилия_________

Возраст________________(лет/мес) Пол_________________повторн. + / -

Вызывает:___________________________Повод к вызову________________________________

Дополнит. Информ. (ориентиры подъезда к адресу)_____________________________________

_________________

_________________

Ф.И.О. больного (пострадавшего)____________________________________________________

Проживает по адресу_______________________________________________________________

Повод к вызову - Возраст - Вручен бригаде №
Несчастный случай Пол - На руки
Заболевание Мужской По рации
Роды Женский По телефону
Плановая перевозка Место вызова - Пациент -
Экстрен. перевозка Улица Городской
Прочая перевозка Квартира Сельский
Вызов первичный Рабочее место Приезжий
Повторный Лечебное учреждение Результат выезда -
Исполнение - Обществ. место Помощь оказана
Принят на исполнение Школа Ненайден на месте
Отказан в исполнении Дошк. учреждение Отказ от помощи
Самоотказ от вызов. Милиция Передан др. бригаде
Подлежит активному посещению поликлиники   № Водоем Смерть до приезда СМП
Пациент в алкогольном опьянении Да нет
Пациент в наркотическом опьянении Да нет
   
                 

Жалобы___________________________________________________

1. Anamnesis morbid: Заболевание: Острое. Подострое. Хроническое. Наблюдается участковым

врачем: Да. Нет. Получает амбулаторное лечение: Да. Нет. Стационарное лечение: Да. Нет.

Диагноз______________________

Месяц_________Год_______________Другие заболевания:__________________________________________

Дополнительные данные, аллергический статус____________________________________________________

__________________________________________________________

Эпид. анамнез_________________

_____________________________

II. Anamnesis vitae:_____________

_____________________________

III.Обстоятельства травмы: бытовая, уличная, транспортная, производственная ( авто, жел. дороги, авиа.), сельхоз, школьная_____________

Милиция на место вызова: Да. Нет. В РУВД сообщено: Да. Нет.

Ф.И.О. дежурного ____________________

Общее состояние: Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Крайне тяжелое. Предагональное. Агональное. Клиническая смерть.

Сознание: Ясное. Спутанное. Замороженное. Отсутствует. Кома. В контакт вступает: Да. Нет. Отказ от осмотра, от помощи. Адекватность поведения: Есть. Нет. Ориентация во времени и месте: Есть. Нет. Спокоен. Агрессивен:___________________

Прием алкоголя подтверждает: Да. Нет. Запах алкоголя изо рта: Есть. Нет. Возбуждение: Двигательное : Есть. Нет. Пальценосовая проба: положит./ отрицат.

Телосложение: Нормостеническое. Астеническое. Гиперстеническое..

Положение: Активное. Пассивное. Вынужденное.

Питание: обычное. Повышенное. Пониженное. Кахексия.

Зрачки: Нормальные. Широкие. Узкие. Анизокория: Есть. Нет. Нистагм: Есть. Нет. Реакция на свет: Живая. Вялая. Отсутствует. Роговичные рефлексы: Есть. Нет. « S « > , < = « D».

Кожные покровы: Обычные. Бледные. Гиперемированные. Желтушные. Сухие. Влажные.

На ощупь: холодные, «теплые», «горячие». Профузный пот.

Акроцианоз: Есть. Нет. Мраморность.: Есть. Нет. Отеки: Есть. Нет. Сыпь: Есть. Нет.

Тургор кожи: Обычный. Понижен. Целостность кожных покровов: видимые повреждения: Есть. Нет.

Лимфоузлы: Увеличены. Нет. Болезненные. Нет.

Мышечный тонус: Обычный. Атония. Гипотония. Гипертонус. Менингиальные симптомы: положит./ отрицат. Судороги: Нет. Есть. Локальные. Гинерализованные. Преходящие. Непрерывные. Тонические. Клонико – тонические. Чувствительность: сохранена. Снижена. Отсутствует. Сухожильные рефлексы: «живые», «вялые», отсутствуют.

Status lokalis: Отек: Есть. Нет. Гиперемия: Есть. Нет. Повышение температуры: Есть. Нет. Болезненность: Есть. Нет. Нарушение функции: Есть. Нет. Деформация: Есть. Нет____________________________________
__________________________________________________________

Зев: Обычной окраски. Гиперемированный. Миндалины: Обычной окраски. Увеличены: Да. Нет. Гиперемированы: «Налеты»: Есть. Нет. «Гнойные фолликулы». «Гнойные лакуны». Дифтериеподобные.

Органы дыхания: Дыхание: Отсутствует. Пуэрильное. Везикулярное. Жесткое. Ослабленное. Бронхиальное. «Кусмауля». «Чейн – Стокса». «Биота». Кашель: Есть. Нет. Хрипы: Сухие. Влажные – крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, смешанные.

Крипитация: Есть. Нет. Шум трения плевры: Есть. Нет. Одышка: Инспираторная. Экспираторная.

Смешанная. Стеноз гортани: Степень I, II, III, IV___________________________________________________

_____________________________

Перкуторно:__________________

_____________________________

Органы кровообращения: Тоны сердца: Ясные. Глухие. Приглушены. Отсутствуют. Ритмичные. Аритмичные.

Шумы: Систолический. Диастолический. Систолодиастолический. Шум трения перикарда.

Пульс: Ритмичный. Аритмичный. Нормальный. Напряженный. Слабого наполнения. Нитевидный. Отсутствует. Дефицит пульса: Есть. Нет. Функции сосудов__________________________________________

Органы пищеварения: Язык: влажный. Сухой. Чистый. Обложен.

Живот: Симметричен. Да. Нет. Участвует в акте дыхания: активно, ограничено. Да. Нет. Безболезненный. Болезненный (область)_________

Вздут. Втянут. Мягкий. Напряжен. Увеличенный в объеме: Да. Нет. При беременности соответствует сроку: Да. Нет. Симптомы раздражения брюшины: Есть. Нет. Печень: Увеличена. Нет. Селезенка: Увеличена. Нет. Рвота: однократная, многократная, «фонтаном». Характер рвотных масс_______________________________

Стул: Оформленный. Неоформленный. Частота:___________________Понос: Есть. Нет.

Мочеиспускание: нормальное, дизурическое. Анурия.Симптом поколачивания: положит/отрицат.

Дополнительные данные:_______

__________________________________________________________

Диагноз основной:_____________

____________________________

Диагноз сопутствующий:_______

_____________________________

Осложнения

Клиническая смерть Шок Сердечная астма Судороги
Эмболия Асфиксия Остр. Кровотеч. Аспирация
Коллапс Анурия Нарю серд. Ритма Отек лекгих
кома            
Объективные данные Дополнительные данные. Оказанная помощь
Артериальное давление (мм.рт.ст.)        
«Рабочее»          
При осмотре          
Пульс уд. в мин        
Ч.С.С. в мин        
Ч.Д.Д. в мин        
Температура        
         
Кислород   Массаж сердца   ЭКГ        
Закись азота   Дефибрилляция   Новокаин. блокада        
Исск. дых   Интубация   Прочее        
                               

Эффект после оказания помощи:

Карта экстренного вызова больного - student2.ru

Улучшение 1 Без эффекта 2

Артериальное давл- Пульс - Ч.Д.Д. - Ч.С.С. - Температура –

Больной госп. в больн. 1. Достав. В травм. Пункт - 2. Оставлен на месте 3

Ф.И.О. медицинского работника приемного покоя__________________________________________________

Наличие документов, ценных вещей у больного при госпитал________________________________________

Роспись пациента ( близких родств.)______________________________________________________________

Врач____________Фельдшер____________________________Санитар_________________________________

Наши рекомендации