Галлюцинаторно-параноидный (Кандинского-Клерамбо синдром)

Состояние, в котором сочетаются псевдогаллюцинации, бред преследования и воздействия и явления психического ав­томатизма.

Псевдогаллюцинации - непроизвольные восприятия, возникающие, как и галлцинации, без наличия реального объекта. В отличие от галлюцинаций могут проецироваться не только вов­не, но и "внутри головы", восприниматься "умственным взо­ром". В отличие от истинных галлюцинаций не отождествляется с реальными предметами, лишены арактера объективной реальнос­ти. И самое существенное отличие: ощущение у больного, что псевдогаллюцинации "сделаны", "вызваны" некоей внешней си­лой, причиной. Псевдогаллцинации, входящие в структуру гал­люцинаторно-параноидного синдрома, - зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестети­ческие.

Зрительные псевдогаллюцинации - сделанные видения, об­разы, лица, панорамические картины, которые показывают боль­ному, как правило,его преследователи при помощи тех или иных методов. Слуховые псевдогаллюцинации - шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру, причем эти псевдогаллюцинации, подобно истинным галлююцина­циям, могут быть императивными и комментирущими, мужскими, женскими, детскими, принадлежать знакомым и незнакомым ли­цам. Обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные псев­догаллюцинации по своим проявлениям идентичны аналогичным истинным галлюцинациям; отличие заключается лишь в том, что они носят характер сделанности.

Бред воздействия чрезвычайно разнообразен по содержа­нию, начиная от колдовства и гипноза, кончая самыми совре­менными техническими методами илиустройствами - радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т.д.

Психические автоматизмы - "сделанные" мысли, ощущения, движения, действия, появляющиеся по убеждению больного, в результате влияния на организм той или иной внешней силы. Психические автоматизмы сопровождаются чувством овладения, возникающим в результате воздействия на больного тем или иным видом энергии.

Идеаторные (ассоциативные) автоматизмы - результат мни­мого воздействия на процессы мышления и другие формы психи­ческой деятельности. Первые проявления идеаторных автоматиз­мов - ментизм (непроизвольное, часто быстрое, безостановочное течение мыслей и представлений, сопровождае­мое в ряде случаев соответствующими образными представления­ми и чувством смутной тревоги) и симптом открытости, выража­ющийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим.К идеаторным автоматизмам относится и звучание мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове. Звучанию мыслей предшествует так называемый шелест мыслей - тихое, неотчетливое звучание их. К этому виду авто­матизма относится также "эхо мысли": окружающие повторят вслух мысли больного. Впоследствии развиваются такие симпто­мы: отнятие мыслей (мысли больного исчезают из головы), сде­ланные мысли (убеждение больного, что возникащие у него мыс­ли сфабрикованы посторонними лицами, как правило, его преследователями), сделанные сновидения (сновидения опреде­ленного содержания, чаще всего с характером особого значе­ния, вызываемые при помощи воздействия извне), разматывание воспоминаний (больные вопреки своей воле и желанию под влия­нием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные собы­тия своей жизни,причем нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие содержание воспоминаний), сделанное настроение, сделанные чувства (больные утверждат, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне).

Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы - крайне неп­риятные ощущения, возникающие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Эти сделанные ощущения могут быть весьма разнообразны: чувство внезапно возникающего жара или холода, болезенные ощущения во внутренних органа, голо­ве, конечностях. Нередко подобные ощущения бывают необычны-

ми, вычурными: перекручивание, пульсация, распирание и т.д.

Кинестетические (моторные) автоматизмы: расстройства, при которых у больных возникает убеждение, что движения, со­вершаемые ими, производятся помимо их воли, под влиянием воздействия извне. Больные утверждают, что действиями руково­дят, двигают их конечностями, вызывают ощущение неподвижнос­ти, оцепенения. К кинестетическим относятся также речедвига­тельные автоматизмы: больные утверждают, что их язык приводят в движение с целью произнесения слов и фраз, что слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам, как правило, преследователям.

Варианты синдрома по течению.

Острый галлцинаторно-па­раноидный синдром. Большая чувственность бредовых расс­тройств и отсутствие тенденции их к систематизации, выражен­ность всех форм психических автоматизмов, аффект страха и тревоги, растерянность, мигрирующие кататонипческие расс­тройства.

Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром. Отсутс­твует растерянность; нет яркости аффекта, имеется системати­зация или (при развитии обильных псевдогаллюцинаций) склонность к систематизации бредовых расстройств. На высоте развития нередко могут возникнутьявления бредовой деперсона­лизации (явления отчуждения).

Варианты по структуре.

Галлюцинаторный вариант. Преоб­ладание в картине состояния псевдогаллюцинаций и сравнитель­но незначительный удельный вес бреда воздействия и преследования и собственно явлений психического автоматизма.

Бредовый вариант. На первый план выступают бредовые

идеи воздействия и преследования, а также психические авто­матизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства выражены отно­сительно слабо.

Синдром Кандинского-Клерамбо в структуре отдельных бо­лезней. Галлюцинаторно-параноидные синдромы наблюдаются при различных психических заболеваниях: шизофрении, протекающей хронически и в виде приступов, эпилепсии, пролонгированных симптоматических психозах, хроническом алкоголизме, органи­ческих заболеваниях головного мозга.

Ведущими расстройствами вышеперечисленных синдромов яв­ляются бред и галлюцинации, которые могут встречаться и в рамках синдромов с нарушением сознания. При диагностике этих синдромов должны быть приняты меры к госпитализации больных в психиатрический стационар, так как они представляют серь­езную социальную опасность для себя и окружающих.

2. Под реактивными психозами понимается группа нервно-пси­хических расстройств, возникающих под влиянием психотравмы и имеющих специфическую клиническую картину, которая достигает выраженного психотического уровня.

-острые а)аффектогенный ступор - общее торможение (неподвиж­ность) и помрачение сознания, утрата устной и письменной ре­чи, отсутствие эмоциональных реакций, безучастность б)фугиформные реакции - аффективносуженое сознание и выраженное двигательное возбуждение с утратой целенаправлен­ности в отличие от паникера - такие больные бегут независимо от локализации опасности)

-затяжные а)реактивная депрессия б)реактивный параноид в)истерические психозы: синдром псевдодеменции (при истинной деменции характер ответов зависит от сложности вопросов, при псевдодеменции характерны неправильные действия и поступки в простых обсто­ятельствах с сохранностью сложных решений и действий); пуэрилизм (детскость поведения, мимики, жестов); синдром Ганзера (сочетание предыдущих двух симптомов с синдромом сумеречного помрачения сознания и с преобладанием явлений 'мимоговорения'; синдром регресии психики 'одичания' характерны животные формы поведения; бредоподобные фантазии - наличие бредоподобных идей, от­личающихся отсутствием убежденности, изменяемости под влия­нием внешних условий,театральностью

Общие критерии реактивных психозов были предложены К.Яс­персом: а) совпадение по времени начала болезни с психотрав­мирующей ситуацией; б) отражение этой ситуации в клинической картине болезни, в переживаниях больного; в) выздоровление по мере разрешения психотравмирующей ситуации. Критерии Яс­перса, сыгравшие несомненно положительную роль в выделении нозологических форм реактивных состояний, в настоящее время требуют известного пересмотра и дополнений.

Для возникновения реактивного психоза определяющее зна­чение имеют характер и сила психической травмы, особенности преморбида и отношение личности к неблагоприятной ситуации. Реактивные психозы чаще и легче возникают у людей с ослаб­ленной нервной системой, психопатических личностей (особен­но, истероидного круга), а также у лиц определенной культу­ральной принадлежности. В большинстве случаев по выходу из реактивного психоза отмечаются длительные и выраженные асте­нические явления. Сравнительно с неврозами существенным обра­зом повышается "информационная значимость" (сила) психотрав­мирующего воздействия.

Реактивные психозы разделяют на острые (аффективно-шоко­вые реакции) и затяжные. Среди последних выделяют: реактив­ную депрессию, реактивный параноид и различные истерические реактивные психозы (сумеречное помрачение сознания, псевдо­деменция, пуэрилизм, ганзеровский синдром).

Реактивная депрессия является наиболее частой формой за­тяжных реактивных психозов. Характеризуется отчетливым сни­жением настроения с оттенком тоски, тревоги. Все внимание пострадавших сосредоточено на психотравмирующей ситуации. При этом, они двигательно заторможены, безразличны к окружа­ющему, у них нарушается сон, аппетит. Часто возникают бредо­вые идеи самоуничижения, самообвинения, нередко появляются мысли о самоубийстве, с попытками их реализации. Внешний вид пострадавших выражает скорбь, печаль, тягостные переживания. Они, как правило, не стремятся к контакту. При затрагивании в беседе психотравмирующих моментов отмечаются выраженные вегетативные и эмоциональные реакции. Продолжительность ре­активной депрессии от 2-3 недель до нескольких месяцев, а при наличии неразрешимых психотравмирующих переживаний или ослабляющих организм заболеваний (травматических поврежде­ний) она может принять затяжной характер. Возможно также пе­риодическое обострение депрессивных проявлений ("калькуляция утрат"), в т.ч. на отдаленных этапах после экстремальной си­туации.

Реактивный параноид характеризуется развитием бредового синдрома, тесно связанного по содержанию и динамике с конкретной психотравмирующей ситуацией. Бред носит образный, чувственный характер. Бредовые идеи отношения, преследования возникают на фоне аффекта страха, тревоги. Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинторные переживания, отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Поведение пострадавших определя­ется содержанием бредовых идей. При незнании языка окружаю­щих (лица из других регионов страны), в ряде случаев, разви­вается параноид языковой изоляции. У пострадавших хирурги­ческого профиля возможно также развитие соматогенно-реактивного параноида. Способствующими факторами, при этом, явля­ются такие характерологические черты, как подозрительность, чрезмерная мнительность, а также соматически ослабленная поч­ва, в т.ч. вынужденное переутомление, бессоница, голодание (лица, участвующие в спасательных работах).

Психогенное сумеречное помрачение сознания (аффективное сужение сознания) определяется сужением сознания, с концент­рацией переживаний вокруг психотравмирующей ситуации. В структуру сумеречного помрачения сознания могут входить от­дельные галлюцинаторные расстройства, отрывочные, нестойкие бредоподобные высказывания. Поведение пострадавших чрезвы­чайно выразительно. В ответ на тягостные переживания могут развиться явления ложного слабоумия (псевдодеменция), детскости в поведении (пуэрилизм), "мимо" ответы (синдром Ганзера). При псевдодеменции утрачиваются элементарные зна­ния и навыки, пострадавший как бы внезапно глупеет, недоста­точно ориентируется в обстановке, дурашливо улыбается, тара­щит глаза, гримасничает, морщит лоб. На элементарные вопросы дает нелепые ответы (но, в отличии от ганзеровского синдрома и истинной деменции, в плане поставленного вопроса и вне за­висимости от его сложности), неправильно выполняет инструк­ции. Нелепость поведения и ответов на вопросы производит впечатление нарочитости, вызывает подозрение в диссимуляции. Для пуэрилизма характерно снижение психической деятельности (поведения) до уровня психики детей. Пострадавшие как бы впадают в детство, говорят детским языком, картавят, сюсюка­ют, искажают слова, имитируют детские игры, окружающих назы­вают "дяденьками", "тетеньками", просят позвать "мамочку" и т.д. При ганзеровском синдроме пострадавшие дают "мимо" от­веты, не соответствующие содержанию вопроса, а также соверша­ют (при выполнении инструкций, просьб) "мимо" действия. Состояния сумеречного помрачения сознания могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

3. Военно-врачебная экспертиза эпилепсии. Освидетельствование проводится на осно­вании статьи 21 "Расписания болезней..." (приложение к Положению о военно-зрачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ 1995 "ода № 390). Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится. В этом слу­чае освидетельствование проводится по заболеванию, приведшему к развитию судорожного синдрома. Наличие припадка должно быть подтверждено врачебным наблюдением. В отдельных случаях могут быть приняты во внимание акты, подпи­санные должностными лицами немедицинского состава и утвержденные команди­рами (начальниками), если описанный в них припадок и послеприпадочное состо­яние дают основание считать его эпилептическим. В сомнительных случаях следу­ет запрашивать данные по месту жительства, учебы, работы, военной службы.

При наличии частых (3 и более в год) припадков или психических эквивалентов судорожных припадков, а также прогрессирующих нарушений психики освидетель­ствование проводится по пункту "а" данной статьи, предусматривающему заклю­чение "Д" - не годен к военной службе. При единичных редких (менее 3 в год) припадках, в т.ч. бессудорожных пароксизмах без эквивалентов и других характер­ных для эпилепсии психических изменений, освидетельствование проводится по пункту "б". В отношении граждан, поступающих на военную службу, и всех катего­рий военнослужащих, не имеющих офицерских званий, выносится заключение "В" - ограниченно годен к военной службе.

В отношении офицеров, прапорщиков, мичманов, проходящих военную службу по контракту, предусматривается индивидуальный подход. С учетом мнения ко­мандования и характера выполняемой служебной деятельности они могут быть в этом случае освидетельствованы либо с заключением "В", либо с заключением "Б" - годен к военной службе с незначительными ограничениями. К прохождению служ­бы на подводных лодках офицеры и мичманы признаются при этом не годными.