Классификация фибромиомы матки

/. По соотношению форменных элементов опухоли

1. Фибромиома— преобладание соединительной тка­ни (соотношение мышечной и соединительной ткани 1 :2-3).

2. Миома — соотношение мышечной и соединительной ткани 4—5 :1.

2.1 Лейомиома — опухоль, состоящая только из гладко-мышечных клеток миометрия.

2.2 Рабдомиома — опухоль, состоящая из поперечноис-черченных клеток миометрия.

//. По морфологическому типу и активности пролифератив-ных процессов

1. Простая миома, развивающаяся по типу доброкачест­венной мышечной гиперплазии — медленный рост, пролиферативные процессы не выражены.

380 Практическая гинекология

2. Пролиферирующая миома, обладающая морфогенети-ческими критериями истинной доброкачественной опу­холи — повышена митотическая активность, быстрый рост, не имеет атипических клеток миометрия.

3. Предсаркома — характеризуется наличием множествен­ных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток с крупными гиперхромными ядрами.

/77. По характеру роста и локализации узлов А. Диффузный рост фибромиомы Б. Узловатый рост фибромиомы:

1. Интерстициальное (интрамуральное) расположение узлов — опухоль находится в толще мышечного слоя стенки матки.

2. Субсерозное (подбрюшинное) расположение уз­лов — рост опухоли происходит под серозную обо­лочку матки в сторону брюшной полости.

3. Под слизистое (субмукозное) расположение узлов — опухоль растет в сторону полости матки, деформи­руя ее.

4. Интралигаментарное (межсвязочное) расположение узлов — рост опухоли в сторону параметрия между листками широкой связки матки.

Клиноко-ультразвуковая классификация лейомиомы матки

(D.Wildemeersch, E.Schacht, 2002)

Тип I — один или множественные мелкие интрамуральные или субсерозные узлы (менее 3 см). Субмукозные узлы отсут­ствуют.

Тип II — один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (3-6 см). Субмукозные узлы отсутствуют.

Тип III — один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (более 6 см). Субмукозные узлы отсут­ствуют.

Тип IV— один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы. Подозрение или наличие субмукозного узла.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 381

Клиника фибромиомы матки

Клиническая картина фибромиомы матки во многом зави­сит от возраста больной, давности обнаружения опухоли, пре­имущественной локализации миоматозных узлов, преморбид-ного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Основными признаками, характерными для фибромиомы матки, являются маточные кровотечения, боли в нижних отде­лах живота и пояснице, нарушение функции экстрагениталь-ных органов и систем (в первую очередь дизурические явления и запоры).

Маточные кровотечения. В начальных стадиях развития опухоли, чаще в репродуктивном периоде, появляются обиль­ные длительные менструации, которые отмечаются более чем у половины больных, по поводу чего женщины и обращаются к гинекологу. По мере прогрессирования заболевания подобные нарушения становятся более выраженными, иногда принима­ют характер метроррагий, что нередко вызывает анемизацию, которая в начальной стадии заболевания компенсируется быст­рым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем переходит в суб- и декомпенсированное состояние.

Немаловажное значение в характере менструальной крово-потери имеет расположение миоматозных узлов в стенке матки. При подбрюшинной локализации миоматозных узлов более чем у половины больных наблюдаются умеренные менструации. В случае преимущественного межмышечного расположения миоматозных узлов почти у половины больных менструации бывают обильными. У больных с подслизистой локализацией миоматозного узла уже на начальных этапах развития опухоли менструации становятся обильными, затем длительными и бо­лезненными и через определенный период, когда узел начинает занимать большую площадь полости матки, кровопотери ста­новятся ациклическими. Длительные и обильные менструации у больных с подслизистой и межмышечной локализацией мио­матозных узлов наряду с другими факторами могут быть обус­ловлены снижением тонуса матки. Кроме особенностей распо-

382_________________________________________ Практическая гинекология

ложения миоматозного узла в том или ином слое, на характер менструальной кровопотери могут оказывать влияния некроти­ческие изменения в узлах опухоли (подслизистые, межмышеч­ные с центрипетальным ростом). Одним из ведущих факторов нарушения менструальной функции при фибромиоме является расширение вен матки.

Боли. Дегенеративные изменения ткани фиброматозных узлов, так часто наблюдаемые в постменопаузе, нередко отме­чаются и у больных молодого возраста при наличии опухоли больших размеров. При острых нарушениях питания в узле у больных в любом периоде жизни могут появиться выраженные клинические проявления заболевания (повышение температу­ры тела, боли, симптомы раздражения брюшины, ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов). Подобные клини­ческие проявления осложненного течения фибромиомы матки и отсутствие эффекта от консервативной терапии служат пока­занием к оперативному вмешательству.

Боли, которые наблюдаются у больных, имеют различное происхождение и характер. Они локализуются в нижних отде­лах живота и в пояснице. Постоянные ноющие боли нередко имеют место при подбрюшинной и межмышечной с центрипе­тальным ростом локализации узла и обусловлены растяжением брюшины, покрывающей эти узлы. Выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. При нарушении кро­вообращения в узле, возникшем внезапно, боли носят острый характер, вплоть до развития клинической картины «острого живота».

Характер боли различен. При больших размерах и медлен­ном, постепенном росте фибромиомы матки боли ноющего, тя­нущего характера отмечаются постоянно на протяжении всего менструального цикла. Схваткообразные боли во время менс­труации чаще наблюдаются при подслизистой локализации узла и свидетельствуют уже о сравнительно большой давности процесса. Нередко при расположении миоматозного узла на передней поверхности матки боли иррадиируют в область мо­чевого пузыря, нижние отделы передней брюшной стенки; если миоматозные узлы исходят из задней поверхности матки, боли часто иррадируют в прямую кишку. При интралигаментарном

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 383

расположении узла могут наблюдаться сильные боли вследс­твие давления на нервное сплетение, расположенное в области внутреннего зева шейки матки.

Миома матки является предрасполагающим фактором при развитии первичного и вторичного бесплодия, которое связано не только с величиной и расположением миоматозных узлов, но и с нарушением функции яичников, воспалительных заболева­ний матки и придатков, сопутствующего эндометриоза.

Нарушения функции экстрагенитальных органов и систем

Мочевыводящая система. Сдавление мочеточников наблю­дается при интралигаментарном расположении узлов и ущем­лении их в малом тазу, что сопровождается расширением ча-шечно-лоханочной системы по типу гидронефроза. Рост узла кпереди способствует нарушению мочеиспускания. Из других симптомов отмечается недержание мочи.

Нарушение акта дефекации вызывают позадишеечные миомы.

Печень. При миоме матки наблюдаются патологические изменения работы печени, что приводит к нарушению гормо­нального обмена. Параллельно нарушается обмен белков, жи­ров и углеводов.

Изменения сердечно-сосудистой системы связаны с дис­трофией миокарда, обусловленной кровопотерей и раз­вившейся анемией и гипоксией. Гиповолемия приводит к нарушению эритропоэза. Гипертензивные состояния обус­ловлены обменно-эндокринными нарушениями. Продолжи­тельные маточные кровотечения нарушают систему коагуля­ции. У пациенток с большой миомой матки (более 20 недель беременности) может проявляться синдром нижней полой вены — сердцебиение и отдышка в положении лежа на спине в связи с нарушением венозного возврата крови к сердцу из-за сдавления v. cavae inferioris.

При развитии миомы матки возникают неврологичес­кие и психические расстройства. Такие больные страдают патологическими изменениями личности с преобладани­ем невротического типа и тенденции к истерии, депрессии и психастении.

384 Практическая гинекология

Наблюдаются также изменения в системе терморегуляции, которые проявляются нарушениями суточных колебаний кож­ной температуры.

В период постменопаузы основными симптомами фибро­миомы матки являются боли внизу живота и в пояснице, кро­вотечения из половых путей и нарушение функции смежных с маткой органов, нередко сочетающихся между собой. Кли­ническому проявлению заболевания иногда сопутствуют же­лезисто - кистозная гиперплазия и/или полипоз эндометрия, эндометриоз, редко рак эндометрия, саркома в сочетании с ги­пертонической болезнью, ожирением, ишемической болезнью сердца, заболеваниями органов дыхания и др. Подобные нару­шения у больных с фибромиомой матки в период постменопау­зы свидетельствуют о необходимости активного диспансерного наблюдения и в этом периоде жизни.

Особенности клинической картины

миомы матки в зависимости от локализации

и характера роста опухоли

Субмукозная миома сопровождается маточными кровоте­чениями по типу мено- и метрорагий, болевым синдромом. Очень часто гиперплазия приобретает атипические формы. Характерно присоединение воспалительных процессов, сеп­тических заболеваний. У таких больных, как правило, на­рушен жировой обмен, страдает репродуктивная функция. Рост субмукозных узлов на ножке может осложняться про­цессом их «рождения» (раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечение и ин­фицирование).

Межмышечные (интрамуралъные, интерстициалъные) мио­мы характеризуются быстрым ростом опухоли. Развитию ми­омы предшествует длительное бесплодие, ожирение гипота-ламического характера. Форма опухоли асимметричная или шаровидная, больших размеров. Сопровождаются обильными менструациями и ноющими болями внизу живота и пояснице. Исход: дегенерация опухоли (отек, инфаркты, асептический некроз) нередко во время беременности или в послеродовом периоде.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 385

При субсерозной миоме возможен перекрут ножки субсеро­зного узла опухоли. В таких случаях возникает типичная карти­на острого живота, связанная с нарушением питания опухоли (раздел 10.2.2)

Шеечная миома развивается в надвлагалищной части шей­ки матки, приводит к нарушению функций смежных органов (дизурические явления, затруднение дефекации). Опухоль не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с на­ступлением менопаузы. Сопровождается болевым синдромом и нарушением менструальной функции: удлиняется продолжи­тельность менструации, которая часто сопровождаются болью, позже наступает менопауза (после 50-55лет).