Показания к консервативному лечению язвенных кровотечений
Консервативное лечение осуществляют в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Лечение по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Именно поэтому этот метод может быть рекомендован только в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречён, несмотря на своё запоздалое согласие на операцию.
91. Терапия язвенного кровотечения.
Язвенное кровотечение. Кровотечение при язвенной болезни связано с разъеданием стенки кровеносного сосуда желудочным соком. Главными признаками развившегося язвенного кровотечения являются:
· Рвота – чаще всего рвота в виде кофейной гущи. Рвоты может и не быть,если кровотечение развилось из язвы 12-перстной кишки;
· Резкая слабость
· Побледнение кожи
· Боль обычно при кровотечении исчезает
· В последующие дни – дёгтеобразный стул
Лечение при кровотечении заключается в остановке кровотечения, восстановлении потерянного объема крови с помощью кровезаменителей, плазма и крови, что зависит от объема потерянной крови. Вводятся кровоостанавливающие препараты (гемостатики).
Строгий постельный режим , госпитализация в опер отделение, восполнение ОЦК, опред группы крови, гематокрита, пульса и АД.
При лег степ кровопотери переливания не надо, при средней – соотношение крови и плазмы 1:2, при тяж – 1:1.
Детамзилат(2 куб в/в), кальция хлорид 1%, местно – холод(кубики льда),ледян-5-амминокапроновую к-ту, голод 4-5 дней.
Противоязвенные препараты: квомотел+омепразол, местно(альмагель, фосфолюгель)
Также хороший эффект дает замороженная плазма(сод все факторы свертывания крови)
Окончательная остановка кровотечения возможна несколькими способами:
· Консервативным – то есть после применения всего арсенала гемосатиков.
· Фиброгастроскопией – данный метод позволяет достоверно диагностировать язвенное кровотечение, его локализацию. Остановка кровотечения достигается обычно коагулированием (так называемым прижиганием) кровоточащего сосуда.
· Хирургическим – этот метод заключается в проведении оперативного вмешательства:
o ушивания кровоточащего сосуда , пилоропластика
o радикальная операция: резекция или ваготомия
92.Методы эндоскопического гемостаза и показания к их использованию.
Способы эндоскопичсекого гемостаза:
1.Медикаментозные
v орошение растворами медикаментов:
· гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и др.
· сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)
· денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)
v нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль)
v инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод)
· раствором адреналина
· физиологическим раствором (гипертоническим)
· медицинским клеем
· цианакрилатами
· силиконовыми композициями
· масляными растворами
· спирт-новокаиновыми смесями
· денатурирующими растворами
· склерозирующими препаратами
2.Механические
· клипирование сосуда гемостатическими клипсами
· лигирование эластическими кольцами
· лигирование эндопетлей
3.Физические
· термовоздействие
· криовоздействие
· электрокоагуляция
Ø монополярная
Ø биполярная
· лазерная фотокоагуляция
· плазменная коагуляция
· радиоволновое воздействие
Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:
1. Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F I а и F I b.
2. Высокий риск рецидива кровотечения - типы F II а и F II b.
Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровотечения и имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратуры и инструментария, а также от его навыков и опыта.
1. При видимом сосуде в дне язвы применяют:
· клипирование (клипса накладывается на сосуд);
· инъекционный метод (обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим введением под основание сосуда склерозантов или коагулянтов в минимальных дозах);
· коагуляционный метод (моно- и биполярная электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция);
· инъекционный метод + коагуляционный метод:
2. При активном кровотечении и отсутствии видимого сосудаиспользуют:
· инъекционный метод с целью компрессии (по периметру язвы вводят адреналин в разведении 1:10 000) для остановки кровотечения и визуализации сосуда;
3. При наличии фиксированного тромба-сгустка (который часто прикрывает сосуд) производят:
· удаление тромба-сгустка (активным отмыванием или гильотинным способом – при подтекании крови, не рекомендуется при стабильном гемостазе);
· эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения из видимого сосуда.
4. При отсутствии визуализации сосудаи в случаях активного и остановившегося кровотечения можно применять:
· клипирование язвы;
· обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1: 10 000 с целью компрессии сосудов, а под основание язвы - склерозанты или коагулянты для облитерации сосудов;
· коагуляцию дна язвы.