Травматический гиперкератоз

Устранение травми-				Нормализуются процес-
рующего фактора				сы в эпителии, предот-
(см. раздел «Травма-				вращается повышенное
тическая эритема»)				ороговение эпителия

40 3.1. Механическая травма

Воздействие на очаг	3,4% масляный	Аппликации на 10—20	Уменьшить явления	Масляный раствор
с целью уменьшения	раствор витами-	мин.	гиперкератоза	витамина А способст-
явлений гиперкера-	на А (ретинола			вует нормализации
тоза	ацетат), карото-лин, аевит			обмена в эпителии
Иссечение очага	Хирургическое		Ликвидация очага	Удаление очага ги-
гиперкератоза при	отделение		гиперкератоза в це-	перкератоза хирурги-
неэффективности			лях профилактики	ческим путем
медикаментозной			малигнизации
терапии
Криохирургия	Жидкий азот		Устранение очага ги-	После воздействия на
(при неэффективно-			перкератоза	очаг жидким азотом
сти консервативной				происходит отторже-
терапии)				ние очага поражения, заживление вторич­ным натяжением

Травматическая гиперплазия десны

Устранение местного травмирующего фак­тора (см. раздел «Травматическая эритема»)	Удаление искус­ственной корон­ки, протеза	Ортопедическое лече­ние	Предотвратить даль­нейшее прогресси-рование процесса	Устранение очага хронического проли-феративного воспале­ния
Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением	Зубная щетка, паста, нити и т.д.	Обучение больного правильному исполь­зованию средств гиги­ены	Устранить микроб­ный налет, бляшку	Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызван­ное механической травмой
11роти вовос и али-тельная терапия, антисептическая обработка	0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронида-зол (взвесь на растворе хлорге­ксидина)	Обработка ватными тампонами, промыва­ние под давлением. Аппликации, введе­ние в пародонталь-ный карман	Ослабить влияние вторичной инфек­ции на воспаленную десну	Выраженное антими­кробное действие, в частности, на анаэро­бы, разрушение, де­натурация белка клет­ки микроорганизмов
Кюретаж кармана с одновременным иссечением гипер­трофированной десны	Ультракаин скан-дикаин, септо-нест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа	Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель	Удалить гипертрофи­рованную десну	Устранение очага хронического проли-феративного воспале­ния кармана
При сохранении зубо-десневого соединения только иссечение десны под анестезией	Пародонтологи-ческий набор (крючки, экскава­торы, ножницы, скальпель и др.)	Выскабливание кар­мана, иссечение ги­пертрофированной десны	Устранить карман, удалить гипертрофи­рованную десну	Создание условий для вторичного заживле­ния, устранение очага пролиферативного воспаления
Изготовление нового
протеза или замена искусственных коронок

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 41

		Дольчатая фиброма
Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно	Не пользоваться протезом		Уменьшить травми­рующее воздействие на образование	Некачественный про­тез способствует нару­шению целостности слизистой оболочки с
верхней челюсти) Удаление дольчатой фибромы	Хирургическое отделение			последующей проли­ферацией тканей
Изготовление нового	Ортопедическое
протеза	отделение

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жало­бами на постоянную боль в заднем отделе альвео­лярного гребня слева. Боль усиливается во время еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца. Появление боли пациентка связывает с недавним изготовлением полного съемного протеза на ниж­нюю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь II степени. Полная вторичная адентия. В ретромо-лярной области слева дефект в пределах слизистой оболочки, резко болезненный при пальпации, с не­ровными краями и дном, покрытым некротическим налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны, подвижны.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Хроническая травма — это воздействие
травмирующего агента:

1) однократное;

2) многократное;

2. Хронические механические травмирующие
факторы:

1) длительное курение;

2) некачественные протезы;

3) случайное прикусывание;

4) ранение острым предметом;

5) длительное раздражение острыми края­ми зубов.

3. Цитологическая картина травмы, эрозии
(язвы) включает в себя:

1) клетки Лангханса;

2) элементы воспаления;

3) акантолитические клетки;

4) атипичные клетки эпителия.

4. Признаки озлокачествления травматиче­
ской язвы:

1) эозинофилия;

2) ороговение краев;

3) уплотнение краев и основания;

4) безболезненность при пальпации;

5) плотные, спаянные, безболезненные ре­гионарные лимфатические узлы.

5. Травматическую язву относят к предракам:

1) облигатным;

2) факультативным.

6. Травматическую язву дифференцируют с:

1) раковой язвой;

2) трофической язвой;

3) туберкулезной язвой;

4) сифилисом (твердый шанкр);

5) многоформной экссудативной эритемой;

6) хроническим рецидивирующим герпесом;

7) плоским лишаем (эрозивно-язвенная
форма).

7. После устранения травмирующего фактора
выраженную склонность к заживлению имеет
язва:

1) раковая;

2) лучевая;

3) туберкулезная;

4) травматическая.

8. Средства медикаментозного лечения трав­
матической эрозии, язвы:

1)антибиотики;

2) ферменты;

3) антисептики;

4) прижигающие средства;

5) кератопластики;

6) противовирусные препараты.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

4-2,3,4,5. 7-4.

1-2. 2-2,5. 3-2.

5-2. 6-1,2,3,4,6,7.

8-2,3,4.

42 3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис.3-7 - 3-9)

Попавшие на слизистую оболочку концентри­рованные растворы кислот, щелочей, некоторые лекарственные препараты вызывают острые по­вреждения. В стоматологической клинике это мо­гут быть мышьяковистая паста, фенол, формалин, нитрат серебра, резорцин-формалиновая смесь, протезы, изготовленные с нарушением техноло­гии полимеризации пластмассы.

При острой химической травме клиническая картина зависит от вида и количества повреждаю-

щего вещества, времени воздействия. При ожогах кислотами возникает коагуляционный некроз, щелочами — колликвационный некроз (пораже­ния более глубокие, могут захватить все слои мяг­ких тканей). Через несколько дней некротизиро-ванные ткани отторгаются, обнажается эрозивная или язвенная поверхность, причиняющая боль. Язвы долго не заживают.

При хронической химической травме наблю­даются хроническое катаральное воспаление, яз­венно-некротический гингивостоматит, кератоз, лейкоплакия.

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом

Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией

ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок	Выявленные	Патогенетическое обоснование
обследования	симптомы	симптомов
Опрос
жалобы	Жжение, покалывание, боль различной	Раздражение нервных окончаний, поврежда-
	интенсивности до нестерпимой с ирради-	ющихся химическим агентом, воздействие ме-
	ацией по ходу ветвей тройничного нерва	диаторов воспаления
	Изменение внешнего вида слизистой обо-	Следствие катарального, альтеративного вос-
	лочки полости рта	паления в результате воздействия химическо­го агента

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 43

Развитие	Легкое повреждение: гиперемированное	Взаимодействие химического вещества с
настоящего	пятно, реже пятна неопределенной вели-	белками клеток, изменение их структуры,
заболевания	чины и формы на отечном основании, бо-	функций, обмена веществ, выход биологи-
	лезненные при пальпации	чески активных веществ, нарушение мик­роциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифи­ческого воспаления слизистой оболочки рта
Попадание на слизи-	Среднетяжелое повреждение: гиперемия,	Химическое вещество взаимодействует с
стую оболочку поло-	отек, некроз тканей, формирование плот-	белками клеток, вызывает денатурацию и
сти рта кислоты	ной некротической пленки, эрозия, язва в	коагуляцию белков, образование трудно-
(уксусной, соляной,	пределах слоев слизистой оболочки, реже	растворимых белковых соединений, гибель
серной и др.), спирта,	некроз части альвеолярного отростка (при	клеток, формирование коагуляционного
одеколона, мышья-	попадании мышьяковистой кислоты)	некроза — плотной пленки, препятствую-
ковистой пасты,		щей глубокому проникновению химическо-
фенола, формалина,		го вещества
жидкости или геля
для протравливания
эмали при пломбиро-
вании композитами,
резорцинформалино-
вой жидкости или
пасты и т.п.
Воздействие щелочи	Гиперемия, отек, некроз тканей, форми-	Взаимодействие химического вещества с
или веществ, сход-	рование рыхлых некротических масс,	тканями, гидролитическое расплавление
ных по механизму	глубокая язва, захватывающая все слои	клеточных структур, формирование колли-
повреждения тканей	слизистой оболочки, а иногда распро-	квационного некроза — рыхлых масс, не
(бытовая и профес-	страняющаяся на глубже расположенные	препятствующих более глубокому проник-
сиональная травма)	ткани	новению химического вещества
Перенесенные	Здоров	Резистентность слизистой оболочки не на-
и сопутствующие		рушена
заболевания	Сердечно-сосудистые, эндокринные забо-	Снижение резистентности слизистой обо-
	левания, заболевания желудочно-кишеч-	лочки в результате нарушения микроцирку-
	ного тракта, заболевания крови	ляции, обмена веществ, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных эле­ментов соединительной ткани, более тяже­лое проявление и течение патологических процессов
Осмотр больного
внешний осмотр	Без видимых изменений
пальпация	Регионарные лимфатические узлы паль-	Реакция на воспаление слизистой оболочки
лимфатических	пируются, болезненные, не спаянные с	полости рта при присоединении вторичной
узлов	окружающими тканями	инфекции
осмотр полости	Гиперемированное пятно (реже пятна) неоп-	Кратковременное воздействие кислоты
рта	ределенной формы и размеров на отечном	низкой концентрации или веществ, сход-
	основании, болезненные при пальпации	ных по механизму повреждения тканей
	Эрозия неопределенной формы и разме-	Кратковременное воздействие кислоты вы-
	ров на гиперемированном основании, бо-	сокой концентрации, длительное воздейст-
	лезненная при пальпации, покрыта плот-	вие кислоты низкой концентрации или ве-
	ной, спаянной с окружающими тканями,	ществ, сходных по механизму повреждения
	частично снимающейся некротической пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты)	тканей

44 3.2. Химическая

травма

	Язва, покрытая плотной, спаянной с под­лежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) не­кротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной фор­мы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захва­тывающая все слои слизистой оболочки Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани Язва, покрытая толстым слоем рыхлых не­кротических масс серого цвета (в результа­те колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и оте­ком по периферии, мягкая, резко болез­ненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани	Длительное воздействие кислоты или сход­ных по механизму повреждения тканей ве­ществ, кратковременное воздействие кис­лоты высокой концентрации Длительное воздействие мышьяковистой кислоты Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей Воспалительная реакция слизистой оболоч­ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)
Дополнительные методы обследования цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак) бактериоскопиче-ское исследование соскоба с поверхно­сти поврежденного участка (в сомни­тельных случаях при проведении диффе­ренциальной диагно­стики)	Картина неспецифического воспаления Обычная микрофлора полости рта Микрофлора, характерная для язвенно-некротического стоматита Венсана	Воспалительная реакция слизистой оболоч­ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.) Соотношение микроорганизмов на поверх­ности участка повреждения не нарушено Осложнение основного заболевания, при­соединение вторичной инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Воспалительное пятно (эритема)

Механическая травма Физическая травма

Жжение, боль различной интен­сивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гипе-ремированное пятно (реже пят­на) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки по­лости рта. На причину появления гиперемированных пятен указы­вают данные анамнеза

Локализация воспалительной эритемы соответ­ствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопеди­ческие, ортодонтические конструкции, нависа­ющие края пломб и т.д.); устранение травмиру­ющего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термиче­ская травма), электрического тока. Наряду с ка­таральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскры­тия пузырей

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 45

	Состояние дискомфорта в поло-	Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в
	сти рта	полости рта — гальваноз. Появление изменений на слизистой оболочке полости рта совпадает по вре­мени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превы­шают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пласт­массовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению
Аллергический	Жжение, боль в полости рта,	Аллергический анамнез: возникновению измене-
медикаментозный	особенно во время приема пи-	ний предшествует прием лекарственных препара-
стоматит	щи. Разлитая или ограниченная	тов внутрь или местно в полости рта; десенсибили-
Эндогенная витамино-дефицитная анемия	гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта	зирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение
(пернициозная анемия	Гиперемированные пятна на	Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и
Аддисона—Бирмера)	различных участках слизистой	нитевидных сосочков, бледность слизистой обо-
	оболочки рта, жжение	лочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 000 000 в 1 мм3 и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины
Плоский лишай,	Болезненность, гиперемия и	По периферии гиперемированного пятна или пятен
экссудативно-гипереми-	отечность слизистой оболочки	имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетча-
ческая форма	рта	тый рисунок. Изменения на слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус

Эрозия

Хронический рецидиви­рующий афтозный сто­матит Механическая травма Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Жжение и боль слизистой обо­лочки при приеме пищи и разго­воре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий Боль, острое воспаление слизи­стой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровото­чивость Боль, резко выраженное воспа­ление, эрозии на слизистой обо­лочке полости рта

Хроническое рецидивирующее воспалительное за­болевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как прави­ло, на участках слизистой оболочки, которые в нор­ме не ороговевают. Макро- и микротравмы способ­ствуют появлению новых афт Расположение эрозии (иногда эрозий) соответству­ет воздействию травмирующего фактора (см. вы­ше); эрозия эпителизируется после его устранения Эрозия (или эрозии) расположена на гипереми-рованном основании, по периферии видны папу­лы, слившиеся в рисунок; поражение, как прави­ло, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, ги­пертоническая болезнь, заболевания нервной си­стемы и др.

Язва

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Боль, жжение слизистой обо­лочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомога­ние). Поражение мягких тканей вплоть до некроза Язвы расположены на гипере-мированном и отечном основа­нии, покрыты налетом

Заболевание возникает самостоятельно или ослож­няет язву другой этиологии (например, травматиче­ской, раковой и др.), развивается на фоне измене­ний общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании со-скоба с поверхности язвы преобладают фузобакте-рии и спирохеты

I

46 3.2. Химическая травма

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения

Используемые средства

Цель использования

Механизм действия

Местная обработка

Удаление и нейтрализа-	Вода	Профилактика возникно-	Удаление повреждающего
ция химического агента		вения или ослабление	вещества, снижение его
(сразу при попадании хи-		клинических проявлений	концентрации
мического вещества на		химической травмы
слизистую оболочку рта):
орошение, полоскание
Орошение, полоскание,	Слабые растворы кислот	Снизить воздействие ще-	Нейтрализация щелочи
ротовые ванночки,	(0,5% раствор лимонной	лочи на слизистую обо-
аппликации при хими-	кислоты у4 чайной ложки	лочку полости рта
ческой травме щелочью	на стакан воды, 1% раствор борной кислоты)
При ожоге слизистой	Слабые растворы щелочей	Уменьшить воздействие	Нейтрализация кислоты
оболочки полости рта	(мыльная вода, 1 чайная	кислоты на слизистую
кислотой	ложка питьевой соды на стакан воды, 15 капель на­шатырного спирта на ста­кан воды)	оболочку полости рта
Ожог мышьяковистой	Обработка участка пора-	Ограничение всасывания	Использование антидота
кислотой	жения 3% раствором пере-	мышьяковистой кислоты	мышьяковистой кислоты;
	киси водорода, порошком	с очага поражения в под-	нейтрализация и перевод в
	жженой магнезии, унити-олом, 5% настойкой йода, раствором Люголя. Удаление участков некро­за после образования де­маркационной линии	лежащую ткань	нерастворимое соединение
Местное лечение
(воздействие на очаг
поражения в стадии
развившихся изменений)
обезболивание	2% раствор лидокаина, 2%	Устранение болевых ощу-	Снижение чувствительно-
(аппликации)	раствор тримекаина, пиро-	щений при разговоре,	сти нервных окончаний
в клинике или	мекаин с гексаметилентет-	приеме пищи
домашних условиях	рамином, 1 % раствор дика-ина, пиромекаиновая мазь, анестезин в глицерине
воздействие	Протеолитические фер-	Лизис некротических	Расщепление некротизиро-
на некротические	менты (трипсин, химоп-	масс, более легкое их уда-	ванных тканей, фибриноз-
массы (аппликации	син развести в изотониче-	ление	ных образований; для здо-
10—15 мин.)	ском растворе хлорида натрия), ируксол-мазь		ровых тканей нетоксичны
антисептическая	Слабые теплые растворы	Профилактика присоеди-	Бактерицидное, бактерио-
обработка	антисептиков: 1% раствор	нения вторичной инфек-	статическое действие на ми-
(орошения, ротовые	перекиси водорода, рас-	ции	крофлору полости рта. Очи-
ванночки)	твор перманганата калия		щающее, дезодорирующее
	0,5%, раствор фурацилина 1:1000, 0,5% раствор хлора­мина, 0,06% раствор хлор-гексидина		действие

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 47

стимуляция	Масляные растворы вита-	Стимуляция образования	Витаминные препараты
эпителизации	минов А, Е, аевит, масло	эпителия, ускорение эпи-	влияют на обмен веществ,
(аппликации)	шиповника, облепихи, ка-	телизации эрозии, язвы	улучшают трофику тканей,
	ротолин, солкосерил (же-		способствуют активизации
	ле, мазь), актовегин (желе,		регенераторных процессов,
	мазь)		образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку

Профилактика осложнений

Воздействие на фузоба-	Средства, используемые	Осложнения — вторичная	См. лечение язвенно-нек-
ктерии (при присоеди-	для лечения язвенно-нек-	инфекция	ротического гингивита, сто-
нении вторичной инфекции)	ротического гингивита, стоматита Венсана		матита Венсана
Иссечение рубцов,	Хирургическое лечение	Нормализация архитекто-	Заживление раны первич-
удаление секвестров Рекомендации больному	Соблюдение гигиены по­лости рта — использование препаратов в указанной выше последовательности; при обширных поражени­ях и в труднодоступных участках слизистой обо-	ники полости рта	ным натяжением после ис­сечения рубцов и удаления секвестров
	лочки полости рта для ме­дикаментозной обработки используют ротовые ван­ночки и аэрозоли

Общее лечение

Витаминотерапия	Комплекс витаминов А, Е,	Повышение неспецифи-	Активизация обменных
(при обширных	С, группы В	ческои резистентности	процессов слизистой обо-
поражениях)		организма	лочки полости рта
Диета	Рацион достаточной энер-	Устранение раздражаю-	Стимуляция регенерации
	гетической ценности с ис­ключением горячих, ост­рых блюд, пряностей	щих факторов

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 46 лет предъявляет жалобы на при­ступообразную боль ночью в зубе 27. Диагноз: острый очаговый пульпит. Наложена мышьякови­стая паста. На следующий день появились силь­ная боль в области зубов 27, 26 и боль при накусы­вании на эти зубы. При осмотре зуб 26 интактный. На зубе 27 имеется временная пломба в полости II класса (по Блеку). Десна в области зубов 26, 27 ги-перемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. Десневой сосочек между этими зуба­ми некротизирован. Перкуссия зубов 27 и 26 бо­лезненна.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Поражение тканей в результате воздействия
мышьяковистой пасты относится к травме:

1) химической;

2) физической;

3) механической.

2. Кариозные полости (по Блеку), представля­
ющие наибольшую опасность для попадания
мышьяковистой пасты на десну:

1) I класс;

2) II класс;

3) III класс;

4) IV класс;

5) V класс.

48 3.3. Физическая травма

3. Ватный шарик, накладываемый поверх
мышьяковистой пасты:

1) касается полости;

2) не касается полости.

4. При наложении временной пломбы в полос­
тях II класса (по Блеку) разделительную пластинку:

1) используют;

2) не используют.

5. При перфорации стенок или дна полости
зуба наложение мышьяковистой пасты:

1) возможно;

2) не показано.

6. Антидоты мышьяка:

1) унитиол;

2) препараты йода;

3) жженая магнезия;

4) слабые растворы кислот;

5) раствор бикарбоната натрия.

7. Дифференциальную диагностику химиче­
ской травмы проводят с:

1) щелочным некрозом;

2) острым герпетическим стоматитом;

3) язвенно-некротическим гингивитом Венсана;

4) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом.

8. Альтернатива наложению мышьяковистой
пасты при пульпите:

1) удаление зуба;

2) лечение под анестезией;

3) использование пасты на основе парафор-мальдегида.

9. Мышьяковистый некроз является:

1) колликвационным;

2) коагуляционным.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-1. 2-2,5. 3-2. 4-1.

5-2. 6-1,2,3. 7-1,3,4. 8-2,3.

9-2.

3.3. ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА

ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис. 3-10)

Рис. 3-10. Термический ожог слизистой оболочки щеки

Горячая вода, пар, перегретые предметы, элек­тричество могут служить причиной термической травмы. Обычно они вызывают острые ограни­ченные и разлитые повреждения слизистой обо­лочки полости рта. Диагностика не представляет затруднений. Решающее значение имеет анамнез.

ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Жалобы	Резкая болезненность, быстро ослабеваю­щая. Появляется ощущение шероховато­сти слизистой оболочки. При сильных ожогах — появление пузырей. Больной указывает конкретную причину	Раздражение нервных окончаний термиче­ским агентом, воздействие медиаторов воспа­ления
Развитие заболевания	На гиперемированном участке слизистой оболочки рта частичная или полная маце­рация эпителия, появление пузырей, ко­торые быстро вскрываются с образовани­ем эрозий При воздействии температуры выше 100 °С образуются ограниченные некрозы слизи­стой оболочки полости рта	Изменение функций клеток, нарушение обме­на веществ, выход биологически активных ве­ществ, нарушение микроциркуляции, увели­чение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизи­стой оболочки рта

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 49

Осмотр
внешний	Без видимых изменений
осмотр
пальпация	Регионарные лимфатические узлы паль-	Реакция на воспаление слизистой оболочки
лимфатических	пируются, болезненны, не спаяны с окру-	полости рта при присоединении вторичной
узлов	жающими тканями	инфекции
осмотр	Эритема в месте травмы	Кратковременное воздействие термического
слизистой		агента на слизистую оболочку: расширение
оболочки		кровеносных сосудов, повышение проницае-
полости рта		мости
	Частичная или полная мацерация эпите-	Нарушение целостности эпителия, сопровож-
	лия на фоне гиперемированной слизистой оболочки	дающееся воспалением
	Пузыри на гиперемированной слизистой	Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллониру-
	оболочке	ющая дегенерация. Пузырь формируется меж­ду волокнами базальной мембраны
	Болезненные эрозии неправильной фор-	Образуются при повреждении покрышки пу-
	мы на гиперемированной слизистой обо­лочке	зыря

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Местное обезболи­вание (при боли)	2% раствор лидо-каина, тримекаина 5% мазь пиромека-ина	Аппликации, рото­вые ванночки Аппликации на 3—5 мин.	Устранить боль	Блокируют чувстви­тельные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта
Антисептическая обработка полости рта	0,06% раствор хлоргексидина, 1% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманга-ната калия, рас­твор фурацилина 1:1000	Обработка тампона­ми, ротовые ванноч­ки	Ослабить или уст­ранить действие вторичной микро­флоры	Бактерицидное, бак-териостатическое действие. Очищаю­щее, дезодорирую­щее действие
Стимуляция эпителизации	Ретинола ацетат, масло шиповника, облепихи, карото-лин, солкосерил (желе, мазь)	Аппликации на 15—20 мин.	Ускорить эпители-зацию дефектов слизистой оболоч­ки полости рта	Стимулируют про­цессы регенерации, ускоряют заживле­ние слизистой обо­лочки полости рта
Рекомендации больному	Соблюдение гиги­ены полости рта. Исключение раз­дражающей пищи		Устранение раздра­жающих факторов	Профилактика вто­ричного инфициро­вания травмы слизи­стой оболочки

50 3.3. Физическая травма

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 50 лет предъявляет жалобы на не­приятные ощущения и болезненность слизи­стой оболочки твердого неба, которые усилива­ются при приеме пищи и чистке зубов. Боль беспокоит 2-е сутки. Появление боли пациент связывает с неосторожным приемом горячей пищи накануне. В анамнезе хронический гаст­рит. Слизистая оболочка твердого неба гипере-мирована, отечна, с участками мацерации эпи­телия. На твердом небе слева эрозия неправиль­ной формы, покрытая фибринозным налетом, болезненная при пальпации. Поднижнечелюст-ные лимфатические узлы увеличены, болезнен­ны, подвижны. На зубах много мягкого налета и зубного камня.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Термический ожог слизистой оболочки по­
лости рта относится к травме:

1) химической;

2) физической;

3) механической.

2. Термический ожог является травмой:

1) острой;

2) хронической.

3. При термическом ожоге более повреждаемы
участки слизистой оболочки полости рта:

1) имеющие подслизистый слой;

2) не имеющие под слизистого слоя.

4. Образование пузыря при термическом ожо­
ге происходит вследствие:

1) спонгиоза;

2) акантолиза;

3) паракератоза.

5. При повреждении покрышки пузыря обра­
зуется:

1) афта; 2)эрозия; 3) язва.

6. В диагностике термической травмы решаю­
щие методы исследования:

1) основные;

2) дополнительные.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИ-ЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рентгенорадиооблучение (дистанционное, ко­роткофокусное, внутритканевое) челюстно-лице-вой области проводят с лечебной целью. Реакция тканей на облучение зависит от вида терапии, ра­зовой и суммарной дозы, радиочувствительности тканей, а также состояния полости рта до облуче­ния. Реакция слизистой оболочки полости рта на облучение развивается постепенно и имеет клини­ческие особенности на различных участках. Пато­логические процессы слизистой оболочки полости рта осложняются поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения), что вы­ражается в гипосаливации, понижении фермента­тивной активности и вязкости слюны. При гибели вкусовых луковиц языка нарушается вкус. Нара­стающая сухость слизистой оболочки и потеря вкусовых ощущений могут влиять на психику больных.

ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Порядок	Выявленные	Патогенетическое
обследования	симптомы	обоснование
Жалобы	Неприятные ощущения, жжение, боль,	Следствие дистанционной, короткофокусной,
	сухость во рту, нарушение вкуса	внутритканевой лучевой терапии
Развитие заболе-	Гиперемия, отечность слизистой оболоч-	Любой метод лучевой терапии. Реакция крове-
вания (стадии	ки, помутнение, потеря блеска, уплотне-	носной системы, угнетение митоза эпителия,
в зависимости	ние с образованием складок, ороговение,	дегенеративные изменения клеток, слущивание
от поглощенной	десквамация, появление одиночных эро-	эпителия с последующим продуцированием
дозы излучения)	зий, очаговый и сливной пленчатый ра-	клеток и превращением некератинизированных
(рис. 3-11-3-15)	диомукозит	в кератинизированные

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 51

Рис. 3-11. Отек и гиперемия Рис. 3-12. Ороговение эпителия Рис. 3-13. Десквамация эпителия

Рис. 3-14. Очаговый пленчатый радиомукозит

	Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит)	При поглощенной дозе более 50—60 Гр
Перенесенные и сопутствующие заболевания	Хроническая длительно текущая пато­логия, приводящая к ослаблению за­щитных сил организма	Лучевая реакция тяжелее в несанированной по­лости рта
Осмотр слизистой оболочки полости рта	Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появле­ние складчатости Ороговевший эпителий с участками от­торжения и десквамации. Эрозии, по­крытые клейким некротическим нале­том (очаговый пленчатый радиомукозит) Обширные эрозивные поверхности, по­крытые клейким некротическим нале­том (сливной пленчатый радиомукозит) Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва	Наиболее чувствительны к ионизирующему из­лучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающих­ся ороговению, лучевая реакция приводит к очаго­вой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта При дозах более 50—60 Гр возникают необрати­мые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке

52 3.3. Физическая травма

Дополнительные
методы
обследования
цитологическое исследование		Картина неспецифического воспаления
соскоба со дна	Лучевая язва различной глубины, края хо-	Лучевые язвы часто возникают на месте изле-
язвы	рошо выражены, плотные, нередко закруг-	ченной опухоли, поэтому важно определить
	лены. Дно язвы покрывает плотный некро-	характер язвы, исключив рецидив опухоли.
	тический налет. Язва резко болезненная	Лучевой неврит

ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения	Используемые средства	Цель использования	Механизм действия
Начальные проявления лучевой реакции Местное лечение местная обработка (орошение, полоскание) антисептическая обработка	Кипяченая вода Раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты — орошение, полос­кание, ротовые ванночки	Увлажнение слизистой оболочки полости рта, удаление остатков пищи Профилактика присоеди­нения вторичной инфек­ции	Улучшение гигиениче­ского состояния полос­ти рта Бактерицидное, бакте-риостатическое дейст­вие на микрофлору по­лости рта, очищающее, дезодорирующее дей­ствие
Разгар лучевой реакции (очаговый и сливной пленчатый радиомукозит, лучевая язва) местное обезболивание антисептическая об­работка полости рта	2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 10% анестезин на масле — аппли­кации Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин на изотоническом растворе хло­рида натрия) — аппликации 10—15 мин. 1% раствор перекиси водоро­да, раствор перманганата ка­лия 1:5000, раствор фураци­лина 1:5000, 1% цитраль на персиковом или раститель­ном масле — орошение, рото­вые ванночки	Устранение болевых ощу­щений при разговоре, приеме пищи Лизис некротических масс, более легкое их уда­ление Профилактика присоеди­нения вторичной инфек­ции	Снижение чувстви­тельности нервных окончаний Расщепление некроти-зированных тканей, фибринозных образо­ваний Бактерицидное, бакте-риостатическое дейст­вие на микрофлору по­лости рта, очищающее и дезодорирующее дей­ствие
Стимуляция эпителизации	Аппликации масляных рас­творов витаминов А, Е, обле-пихового масла; прополис, галаскорбин, солкосерил (желе, мазь)	Стимуляция образования эпителия, ускорение эпи­телизации, регенерации	Витаминные препараты влияют на обмен ве­ществ, улучшают трофи­ку тканей, способствуют активации регенератив­ных процессов, образу­ют на поверхности эро­зии, язвы жировую пленку. Активизация об­менных процессов

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 53

Иссечение лучевой язвы	Хирургическое лечение	При неэффективности
в пределах здоровых		консервативного лечения
тканей с последующей		до 2 мес.
пластикой
Рекомендации на период	Отказ от курения и приема	Уменьшение травматиза-
лучевой терапии	алкоголя. Исключение гру­бой раздражающей пищи. Не следует пользоваться зубной щеткой	ции слизистой оболочки
Подготовка полости рта	Удаление корней зубов и зу-	Для смягчения лучевой
к лучевой терапии	бов с периодонтитом, под-	реакции во время лечения
	вижных зубов с последую-	и профилактики ее ос-
	щим наложением швов за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Сошлифовывание острых краев зубов, удаление мягкого зубного налета, над-десневых и поддесневых зуб­ных отложений, кюретаж карманов. Лечение кариоз­ных зубов, снятие металличе­ских протезов и пломб	ложнений
	Изготовление пластмассовых	Для устранения вторич-	Уменьшение суммар-
	и резиновых капп толщиной 2—3 мм	ного излучения	ной дозы облучения
	Препараты, ослабляющие	Уменьшают воздействие	Уменьшение количества
	проявления лучевых пораже-	ионизирующего излуче-	радикалов ионизиро-
	ний: радиопротекторы обще-	ния	ванных и возбужден-
	го действия: цистамин 0,2—		ных молекул, образую-
	0,8 г за 1 ч до облучения,		щихся в тканях при
	батилол по 0,02 г 2 раза в день, мексамин по 0,05 г за 30—40 мин. до лучевой тера­пии		облучении
	Для местной профилактики и		Увеличивает радиоре-
	лечения лучевых поражений		зистентность здоровых
	линимент тезана, 5% диэто-		тканей, попадающих
	новая мазь, 5% пармидино-		в зону облучения, за
	вая мазь (в виде аппликаций		счет уменьшения про-
	на слизистую оболочку поло-		ницаемости сосуди-
	сти рта и кожу)		стой стенки

ГАЛЬВАНОЗ (рис. 3-16)

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование
Жалобы	Металлический привкус, извращение вкуса, жжение в языке и других участках слизистой оболочки полости рта	Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от рН слюны (при отклонении рН в лю­бую сторону сила тока увеличивается), а также от изменений на поверхности металлов (коррозия)
Развитие заболевания	Неприятные субъективные ощущения появляются вскоре после протезирова­ния	Выраженные субъективные ощущения появля­ются при комбинациях: золото—амальгама, зо­лото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в со­став припоя) в полости рта

54 3.4. Лейкоплакия

Рис. 3-16. Гальваноз

Осмотр
внешний	Без видимых изменений	Регионарные лимфатические узлы не пальпи-
осмотр		руются
осмотр слизистой	Склонность слизистой оболочки к	Повышение микротоков в полости рта может
оболочки полости	повышенному ороговению	провоцировать начало и длительно поддержи-
рта		вать лейкоплакию и плоский лишай
Дополнительные	Увеличение микротоков от 10 до 19
методы исследования	мкА и выше
(измерение микрото-
ков в полости рта)

ЛЕЧЕНИЕ ГАЛЬВАНОЗА: замена металличе­ских протезов конструкциями из другого матери­ала, замена амальгамовых пломб цементными, композитными и керамическими вкладками.

3.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ (рис. 3-17-3-22)

Лейкоплакия (от греч. leucos — белый, plax — пластинка) — хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с пато­логическим ороговением эпителия, которое воз­никает, как правило, в ответ на хроническое экзо­генное раздражение. Чаще болеют мужчины стар­ше 40 лет. Формы лейкоплакии: плоская, верру-козная, эрозивная, лейкоплакия курильщиков Таппейнера. Ведущее значение в развитии заболе­вания имеют травмирующие и другие (экзоген­ные) неблагоприятные факторы: острые края ка­риозных зубов, нависающие края пломб, патоло­гический прикус, некачественные протезы, галь­ваноз, чрезмерное употребление пряностей, алко­голя, курение; профессиональные вредности (воз­действие анилиновых красок, лаков, продуктов перегонки нефти и др.); неблагоприятные метео­рологические факторы (холод, ветер, инсоляция и

др.). Эндогенные факторы (гастрит, колит, сахар­ный диабет и др.) создают фон для лейкоплакиче-ской реакции слизистой оболочки полости рта. Не исключена наследственная предрасположен­ность к развитию лейкоплакии.

При лейкоплакии возникает гиперкератотиче-ское пятно с довольно четкими краями, оно не вы­ступает над уровнем окружающих тканей, не уда­ляется при поскабливании. При прогрессировании кератоза отмечаются помутнение, потеря специ­фического перламутрового блеска очага пораже­ния, усиление гиперкератоза. Лейкоплакия встре­чается на слизистой оболочке щек по линии смы­кания зубов, в области углов рта, на спинке языка, твердом небе, иногда на альвеолярном отростке.

Еистологически выявляют гиперкератоз, пара-кератоз, признаки хронического воспалительного процесса.

Потенциальной злокачественностью облада­ют веррукозная и эрозивная формы. Их рассмат­ривают как факультативный предрак. Вероят­ность озлокачествления составляет 20—30%. Про­филактика, своевременная диагностика и эффек­тивное лечение больных лейкоплакией являются задачей врача-стоматолога в аспекте профилакти­ки онкологических заболеваний.

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 55

Рис. 3-18. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка

Рис. 3-21. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности языка

56 3.4. Лейкоплакия

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос
жалобы
плоская форма	Отсутствуют	Незначительное утолщение рогового слоя эпи­телия. Целостность слизистой оболочки очага поражения не нарушена
	Необычный вид слизистой оболоч-	Повышенное ороговение слизистой оболочки
	ки, белое пятно на губе, на слизи-	полости рта (явления гиперкератоза и параке-
	стой оболочке полости рта	ратоза)
веррукозная	Чувство стянутости, шероховатости	Значительное утолщение рогового и зернисто-
форма	слизистой оболочки полости рта, губы. При обширных пораженииях на языке	го слоев эпителия в очаге поражения
	При обширных поражениях на языке. Нарушение вкуса	Гиперкератоз вкусовых луковиц
эрозивная	Боль, усиливающаяся при приеме	Раздражение нервных окончаний слизистой
форма	пищи, разговоре	оболочки полости рта при приеме пищи
лейкоплакия	Отсутствуют	Незначительное утолщение рогового слоя эпи-
Таппейнера		телия, целостность слизистой оболочки не на­рушена
Анамнез
пол	Чаще встречается у мужчин	Заядлые курильщики, чаще мужчины
возраст	Преимущественно старше 40 лет
перенесенные	Заболевания желудочно-кишечно-	Снижают устойчивость слизистых оболочек к
и сопутствующие	го тракта, сахарный диабет, наслед-	внешним факторам. Нарушается усвоение вита-
заболевания	ственные и врожденные дискерато-	минов, в частности витамина А, обеспечиваю-
	зы и др. Лейкоплакия слизистых оболочек других органов (пищевод, шейка матки и др.)	щего нормальную регенерацию эпителия
профессиональные	Воздействие анилиновых красок,	При воздействии на слизистую оболочку вызы-
вредности	лаков, продуктов перегонки угля,	вают хроническое воспаление, приводящее к
	каменноугольной смолы, паров бензина, бензола, свинцовой пыли, вредные факторы коксохимическо­го, электролизного, железорудного и других производств	нарушению ороговения
вредные	Курение	Сочетанное воздействие на красную кайму губ
привычки		и слизистую оболочку полости рта нескольких травмирующих факторов (высокая температу­ра, смолы, эфирные масла)
	Злоупотребление алкоголем, ост-	Снижается резистентность слизистой оболочки
	рой пищей	полости рта к различным воздействиям. Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расши­рение сосудов слизистой оболочки рта и повыша­ет чувствительность к травматическим факторам
неблагоприятные	Холод, инсоляция, ветер и др.	Оказывают раздражающее воздействие на губы,
метеорологические		способствуя развитию хронического воспале-
факторы		ния слизистой оболочки полости рта с наруше­нием ороговения

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 57