Развитие челюстно-лицевой области

У 12-дневного зародыша между передним мозговым пузырем и сердечным выступом появляется первичная ротовая ямка, образованная западением экто­дермы. Своим углублением ротовая ямка достигает слепого конца передней киш­ки, от которой она отделяется лишь глоточной перепонкой. В этот же период пос­ледняя перфорируется и передняя кишка соединяется через ротовую впадину с окружающей средой; развиваются первичные хоаны, носовая перегородка, пер­вичное нёбо.

В дальнейшем лицо зародыша развивается из пяти отростков — верхне- и пижнечелюстного (парные) и лобного. Все они, ограничивая ротовую ямку, явля­ются производными первой жаберной дуги. Уже па 3-й педеле внутриутробного развития есть все четыре жаберные щели, ограниченные жаберными дугами, ко­торые являются разрастаниями мезенхимы. На 4-й неделе на ротовой поверхнос­ти челюстной дуги развивается язык. В этот период происходит закладка слюн­ных желез. К 8-11-й неделе происходит разграничение носовой и ротовой полос­тей, развиватся вторичное нёбо. Нёбные отростки, заложенные по сторонам пер­вичной ротовой полости, сначала расположенные вертикально по сторонам осно­вы языка, к концу 3-го месяца беременности переходят в горизонтальное положе ние и соединяются но срединной линии. В мезенхимной основе вторичного нёб; (в передней и средней его части) формируется костная ткань, а в задней — мы] шечная (мягкое нёбо). По сторонам носовой полости происходит формирование и развитие носовых раковин. Околоносовые пазухи возникают вследствие выпя чнвапия эпителия носовой полости в близлежащую мезенхиму. В этот период и: медиальных и латеральных отделов лобного и верхнечелюстных отростков фор мируются верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти. Средня; часть верхней губы развивается из медиального носового отростка, а латеральная - из верхнечелюстных . На лобном отростке появляются два островка, являющи еся источником развития обонятельных ямок. Борозды, идущие от них к ротово] щели, делят лобный отросток на медиальную и латеральную носовые части. Глаз ные ямки расположены сначала по сторонам лица, носовые отверстия обращен! кпереди, нос не выпячивается вперед, рот широкий, губы отсутствуют (рис. 1, 2] У новорожденных и детей грудного возраста голова относительно больпш Пропорции лица новорожденного и взрослого человека разные, что связано преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым. Для лица новорождег ного характерны лобно-носовой валик, который выпячивается, и некоторое недс развитие нижней челюсти. Под влиянием сосания жевательные мышцы и ни» няя челюсть увеличиваются относительно размеров других частей лица. Рост л\ цевого скелета имеет волнообразный характер. 11ериоды активного роста: первь 6 мес жизни, 3-4 года и 7-11 лет. В эти периоды патологические процессы, во: пикающие в челюстно-лицевой области, стремительно развиваются, в результат чего могут возникать нарушения в области зон роста лицевых костей (перелом челюстей с повреждением зон роста, остеомиелит и т.п.).

Кожа.К рождению ребенка деление слоев кожи в основном завершено, дальнейшем продолжается дифференцирование клеточных структур и увеличь ние толщины ее. У новорожденного роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слое

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

слабо связанных между собой кле­ток, которые легко и быстро слущи-ваются и часто заменяются. Основ­ной слой развит плохо. Функция ко­жи как органа, который защищает глубжележащие ткани от травмиро­вания, выражена слабее, чем у взрос­лых. Вместе с тем кожа у детей имеет повышенную способность к самосто­ятельной эпителизации раны.

Кожа новорожденных хорошо обеспечена кровеносными сосудами. Развитие сосудов гемоциркулятор-ного русла заканчивается к 14-16 годам.

К моменту рождения ребенка все потовые железы сформированы и, в основном, способны функциониро­вать. Сальные железы начинают функционировать еще во время внутриутробной жизни ребенка.

Подкожная жировая клетчатка у здоровых детей развита умеренно. Уже в раннем возрасте количество накопленного жира зависит от пола ребенка (у девочек больше).

Носу ребенка относительно ма­ленький. Носовые ходы узкие. Ниж­ний носовой ход у новорожденных отсутствует. Хоаны узкие. Слизистая оболочка носа имеет нежную струк­туру, богата кровеносными сосуда­ми, в связи с чем даже незначитель­ная гиперемия приводит к ее отеку и еще большему сужению носовых хо­дов, что ухудшает дыхание малыша. Хрящи носа очень мягкие.

Полость ртау ребенка 1-го года жизни относительно маленькая. Аль­веолярный отросток верхней и ниж­ней челюстей недоразвит, выпук­лость твердого нёба незначительно выражена, мягкое нёбо выглядит так, как будто образовывает с осно­ванием черепа угол, близкий к пря­мому. Слизистая оболочка полости

Рис. 1. Главная часть зародыша (Eidmann): 1 — верхнечелюстной отросток; 2 — подъязычная дуга; 3 — жаберная борозда; 4 — носо-челюст-ная борозда; 5 — лобный отросток; 6 — рото­вая ямка; 7 — нижнечелюстной отросток; 8 — закладка сердца

Рис.2. Продольный разрез главной части за­родыша (Stanko): 1 — chorda dorsalis; 2 — гло­точная кишка с внутренними жаберными бо­роздами; 3 — верхнечелюстной отросток; 4 — глоточная перепонка; 5 — нижнечелюстной отросток

рта нежная, богата кровеносными сосудами. На десне есть утолщения — валики, которые представляют собой дубликатуру слизистой оболочки. В толще щек расположены довольно плотные и сравнительно четко ограниченные скопления жира, которые называются жировым телом щеки (комки Биша). Жевательные мышпы достаточно развиты с переходом ребенка на смешанное вскармливание.

Языкразвивается на дне полости рта как производное первичных жаберные дуг. К началу 5-й недели внутриутробной жизни на ротовой поверхности первог (челюстной) дуги формируются три бугорка (tuberculum linguale dextrum et sin-istrum, tuberculum impar), из которых берут начало спинка и кончик языка. Осно­вание корня языка развивается из 2-3-й жаберных дуг. После соединения все? частей языка tuberculum impar начинает отставать в росте, погружается вглубь i формирует фиброзную перепонку языка. Между спинкой и корнем языка остает­ся пограничная борозда (sulcus terminalis), где находится отверстие щитовидное железы (ductus thyreoglossus), так называемое слепое отверстие (foramen caecum)

Мышцы языка развиваются из мезенхимы жаберных дуг. Она врастает сюд; из миотомов затылочных сегментов вместе с волокнами подъязычного нерва (п hypoglossus). Сложная иннервация слизистой оболочки языка заканчивается i 6-й неделе внутриутробной жизни. Язык у новорожденных относительно боль шой и почти полностью заполняет полость рта. Мышцы языка и губ хорошо раз виты, что обеспечивает рефлекс сосания.

Слюнные железыу новорожденных развиты плохо. Хотя они и выделяю^-секрет с момента рождения, однако в первые 6-8 нед жизни слюны выделяете} немного, что объясняется маленькими размерами желез и несовершенством и: нервной регуляции. Слюнные железы хорошо васкуляризованы и созревают до вольно быстро. У детей-"гипотрофиков", а также во время лихорадочных состоя ний количество слюны снижается. При разных воспалительных процессах, воз пикающих в полости рта, наблюдается гиперсаливация. Проток околоушной же лезы у новорожденных и детей раннего возраста расположен низко, имеет почт] прямой ход, широкий сравнительно с протоками других слюнных желез и откры вается па расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы Околоушная железа доходит до угла нижней челюсти; лицевой нерв расположе! поверхностнее, чем у взрослых.

Кости лицевого черепаявляются покровными, то есть костями соедини телыютканного происхождения. Будущие челюсти начинают развиваться н; сравнительно ранних этапах формирования лица у эмбриона человека.

Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами, хоро шо васкуляризованы. Этим объясняется достаточная их эластичность и меньша; ломкость. Однако они легче инфицируются, чему способствуют широкие гавер совы каналы, тонкие и нежные костные балочки, значительное количество мие лоидной ткани между ними и красный костный мозг, менее стойкий к различны? раздражителям, чем желтый костный мозг у взрослых. Надкостница челюстны: костей у детей толстая, пористая (рис. 3).

Верхняя челюсть.Одной из первых окостеневших костей лицевого череп; является верхняя челюсть. К 8-й неделе внутриутробного развития, когда сраще ние верхнечелюстных и лобных отростков завершается, в их толще появляется I ядер оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боко

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

os pahetale; 2 -- mandibula; 7

os occipitale; 3 — n. facialis; - maxilla; 8 — apertura nasi;

Рис. 3. Развитие лицевого скелета (Kollmann): 1-4 — processus styloideus; 5 — cartilago Mekkeli; 6 9 — os nasale

вых отделов верхней челюсти, потом — центрального ее участка — обособленной резцовой кости, которая позднее срастается с верхнечелюстными костями. Неко­торые авторы считают, что верхнечелюстная кость развивается из двух центров окостенения. Главный из них расположен в теле верхнечелюстного отростка, вто­рой — возле основания нёбного отростка.

У новорожденных верхняя челюсть короткая, широкая, состоит преимущест­венно из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки временных зубов рас­полагаются непосредственно под глазницами. Твердое нёбо у новорожденных почти плоское, с возрастом оно приобретает форму купола.

По данным A.M. Солнцева (1970), ширина верхней челюсти у новорожденных составляет 37 мм, а длина — 29 мм; у взрослых челюсть длинная и узкая; ширина ее колеблется в пределах 41-75 мм. Кроме альвеолярного отростка у новорож­денных уже хорошо сформированы и другие три отростка. Челюсти новорожден­ного нельзя рассматривать как "беззубые", поскольку в толще каждой есть зачат­ки зубов. В этот период развития зубных зачатков высота прикуса обеспечивает­ся только десневыми валиками, поэтому наблюдается диспропорция между сред­ним и нижним отделами лица.

Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения, которое происходит в участке срединного нёбного шва и швов, соединяющих

верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение передне-задних разме­ров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника.

В отличие от нижней верхняя челюсть "встроена" в комплекс костей, состав­ляющих лицевой череп, чем в значительной мере и определяются особенности ее роста.

У новорожденных верхняя челюсть, как и нижняя, состоит из костных балочек, каждая из которых окружена прослойками рыхлой соединительной ткани. После [) мес, в основном, заканчивается формирование временного прикуса и начинается "подготовка" к максимальной функциональной нагрузке челюстей.

Во фронтальном участке межчелюстная кость к периоду формирования вре­менного прикуса увеличивается по высоте, становится компактнее, уменьшают­ся костные ячейки.

В глубине кости продолжают формироваться зачатки постоянных зубов и вместе с их увеличением происходит резорбция близлежащих костных балочек.

В период от 4 до 6 мес челюсть готовится к смене временных зубов на посто­янные, сначала — во фронтальном, а затем — в дистальном участках.

Основное изменение касается внутренней структуры. Кость становится ком­пактнее.

Вдоль нижнего края возле альвеолярного отростка снова наблюдается рост кости, связанный с прорезыванием зубов, большая часть которых прорезывается после 9 мес. В этот период начинается довольно активное наслоение кости в участках твердого нёба.

В возрасте от 9 до 12 мес рост челюстных костей замедляется. Развитие новых слоев наблюдается преимущественно в отдельных участках, что связано с изме­нением функциональной нагрузки. С замедлением роста активизируется перест­ройка внутренней структуры, кость на большинстве участков приобретает осте-онноестроение.

Все воздухоносные пазухи появляются в эмбриональный период развития плода. Изменяя форму и величину, они продолжают развиваться и заканчивают свое формирование в возрасте 14-20 лет.

Формирование верхнечелюстной пазухи начинается с 10-й недели внутриут­робного развития плода, когда в носовом дивертикуле появляется зачаток пазухи в виде ампулоподобного выпячивания, которое, развиваясь, отграничивается от носовой полости.

Рост верхнечелюстных пазух становится интенсивнее после рождения ребен­ка, что объясняется появлением легочного дыхания и резорбцией губчатого ве­щества верхней челюсти. Дальнейшее развитие пазухи тесно связано с функцией жевания, развитием зубов и верхней челюсти.

Дно верхнечелюстной пазухи у детей расположено над зачатками постоянных зубов. Оно до 8 лет находится выше дна полости носа, опускаясь по мере проре­зывания зубов, которые "тянут" за собой верхнечелюстную пазуху, в 8 лет — ш уровне дна носовой полости, а в 12 лет — как и у взрослых, ниже ее (рис. 4).

Нижняя челюсть.Нижняя челюсть является единственной подвижно? костью лицевого скелета, которая развивается из жаберной дуги сбоку от мекке-лева хряща (рис. 5). На 40-50-й день внутриутробного развития в мезенхиме пер­вой жаберной дуги в средней трети латеральной стороны меккелева хряща появ

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

ляются главное и 8 дополнительных ядер оссификации, расположенных в подбородочной, резцовой, суставной и венечной областях. У новорожден­ного ребенка нижняя челюсть состо­ит из двух частей, соединенных фиб­розной тканью, и до конца 1-го года становится сплошной костью.

Развитие нижней челюсти обусловлено не только наличием за­чатков временных и постоянных зу­бов в кости, их прорезыванием, а и высокой функциональной нагрузкой.

Рис.4. Схематическое изображение развития верхнечелюстной пазухи (noTorrigiani). Сплош­ные линии показывают размеры челюстной по­лости в разные периоды: п — у новорожденно­го; 1 — на первом году жизни; 4 — на четвер­том и т.д.; d — у взрослого; а — в преклонном возрасте; cm — средняя носовая раковина; ci — нижняя носовая раковина

Интенсивный рост нижней че­люсти наблюдается в возрасте 2,5-4 лет и 9-12 лет. Зоны роста челюсти расположены в боковых ее отделах и в участках ветвей. Ветвь челюсти ин­тенсивно увеличивается в возрасте 3-4 и 9-11 лет. Увеличение продоль­ных размеров нижней челюсти про­исходит за счет энхондрального окостенения в мыщелковом отрост­ке. На протяжении всего периода роста в области ветви челюсти наб­людаются сложные костеобразова-тельные процессы: по переднему краю ее происходит резорбция костной ткани, а по заднему — перихондральное построение кости. Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ней и телом челюсти — очень тупой угол с возрастом становится острее и изменяется приблизительно от 140° до 105-110°. Ветви нижней челюсти у детей короткие, сравнительно широкие. Мыщелковые и венечные отростки хорошо вы­ражены. Высота альвеолярного отростка у новорожденного составляет прибли­зительно 8,5 мм, высота тела челюсти — 3-4 мм (у взрослого соответственно 11,5 мм и 18 мм). Отверстие нижней челюсти до 1,5 года расположено в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка. У детей в возрасте 3,5-4 лет оно нахо­дится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности нижних зубов, а в 6-9 лет — приблизительно на 5 мм выше жевательной поверхности нижних моляров.

Особенности структуры кости нижней челюсти зависят преимущественно от возрастных и функциональных факторов. У новорожденного и ребенка грудного возраста на рентгенограмме определяется хорошо выраженная структура тела и ветвей челюсти, но основные костные балочки различить не удается. В области луночных выступов челюстей губчатое вещество отсутствует. К двухлетнему воз­расту челюстные кости заметно увеличиваются, структура их становится плот­нее, четко видны группы основных костных балочек, которые идут вдоль в тело челюсти и от него вертикально к альвеолярной дуге. В возрасте 3-9 лет наблюда-

Рис.5. Развитие нижней челюсти (Kollmann): 1 — главный центр окостенения; 2 — подборо­дочный центр окостенения; 3 — резцовый центр окостенения; 4 — венечный центр окостене­ния; 5 — мыщелковый центр окостенения; 6 — меккелев хрящ; 7 — молоточек

ется активная перестройка губчатого вещества. Во фронтальном отделе кость приобретает среднепетлистое строение, в боковых — крупнопетлистое. Рост че­люсти заканчивается преимущественно к 15-17 годам, когда завершается форми­рование постоянного прикуса и структура костей достигает высочайшей степени дифференцирования.

В развитии челюстей (верхней и нижней) есть много общего: они принадле­жат к покровным костям лицевого отдела, в онтогенезе проходят две стадии — пе­репончатую и костную. Только мыщелковый отросток нижней челюсти развива­ется из хряща. Верхняя и нижняя челюсти имеют у новорожденного две дуги (ба-зальную и ангулярную) и три — базальную, альвеолярную и зубную — у детей, у которых прорезались зубы. В челюстях количество лунок соответствует количе­ству зубов. Отличительная особенность челюстных костей — наличие временных и постоянных зубов, которые обусловливают строение, форму и функцию этих костей. Рост челюстных костей имеет различную активность в разных участках и в разный период, что связано с дифференцированием зачатков и развитием пос­тоянных и временных зубов.

Зубы являются производным слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Развитие их происходит в три стадии.

I стадия:на 6-7-й неделе эмбриогенеза на верхней и нижней поверхности ро­товой полости возникают утолщения эпителия — зубные пластинки, которые позднее превращаются в эмалевые органы временных зубов. До конца 3-го меся­ца внутриутробного развития эмалевые органы отделяются от зубных пластинок, соединяясь с ними эпителиальными тяжами (шейка эмалевого органа). Форми­руется зубная лунка, в которой находится зубной зачаток; у основания зачатка лунка сливается с зубным сосочком.

Во II стадиипроисходит деление однородных клеток эмалевого органа на от­дельные слои: образуются пульпа, слой внутренних и внешних эмалевых клеток. На поверхности зубного сосочка, который увеличивается, формируется несколь­ко рядов одонтобластов. Зубные зачатки полностью отделяются от зубных плас­тинок. Формируются стенки зубных лунок.

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

В IIIстадии, до конца 4-го месяца антенатального развития, развиваются зуб­ные ткани - дентин, эмаль и пульпа. Развитие корня зуба происходит в неона-тальный период. Па 5-й месяц развития позади зачатков временных зубов фор­мируются эмалевые органы постоянных зубов. Дальнейшие этапы их развития подобны этапам развития временных зубов, к тому же зачатки постоянных зубов расположены в одной костной лунке с временными.

У новорожденного в каждой челюсти есть 18 фолликулов (10 временных и 8 постоянных) разной стадии формирования и минерализации. Коронки передних временных зубов уже сформированы и лежат в зубных лунках челюстей. После рождения начинается формирование и рост корней, а также образование межаль­веолярных перегородок. Сроки прорезывания временных зубов связаны с общим состоянием здоровья и конституцией ребенка (табл.1). Существует корреляция в нарушении времени появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов.

Механизм прорезывания зуба изучен недостаточно. Ни одна из известных те­орий "выталкивания" растущего зуба лункой, которая развивается (пульпарная, сифонная, гормональная и т.п.), не могут объяснить всесторонне механизм этого сложного физиологического процесса. Несомненно, большое влияние на проре­зывание зубов имеют нервная и эндокринная системы, обмен веществ, разнооб­разные болезни, неполноценное питание, наследственность, географические ус­ловия и т.н.

К 2,5-3 годам заканчивается прорезывание всех 20 временных зубов; премо-ляры во временном прикусе отсутствуют. У ослабленных, болезненных детей прорезывание зубов часто сопровождается недомоганием, беспокойством, бес­сонницей, временным повышением температуры тела, появлением диспепти-ческих явлений, сыпи и т.п. В период прорезывания зубов может снижаться об­щая резистентность организма к неблагоприятным факторам окружающей сре­ды, в том числе и к инфекциям. Нарушенное прорезывание зубов может быть симптомом общесоматических заболеваний. Позднее прорезывание временных зубов чаще всего обусловлено рахитом, продолжительными диспептическими явлениями, острыми инфекциями, нарушениями обмена веществ. Раннее проре­зывание может наблюдаться при эндокринных болезнях (синдром Олбрайта). При наличии херувизма, наоборот, может быть ретенция группы зубов.

С 5-летнего возраста начинается смена временного прикуса на постоянный. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасы­вание корней временных зубов. Последнее начинается с того корня, к которому ближе прилегает фолликул постоянного зуба. Чаще в однокорневых временных зу­бах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, а потом охватывает его

Таблица 1. Средние сроки прорезывания, формирования и рассасывания корней временных зубов (по данным разных авторов)

Зуб I II III	Сроки прорезывания зубов, мес	Окончание формирования коренных зубов, год	Начало рассасывания корней, год
6-8	До 2-го	С 4-5-го
8-12	До 2-го	С 5-6-го
16-20	До 4-5-го	С 7-8-го
IV V	12-16	С 3-го до 4-го	С 6-8-го
20-30	До 4-5-го	С 7-8-го

со всех сторон. У временных моляров рассасывание идет от поверхности, ооращен-ной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба.

В норме процессы прорезывания и рассасывания уравновешены, но иногда мо­гут сопровождаться нарушениями в виде ускорения пли замедления. Ускорение рассасывания наблюдается чаще во временных зубах с мертвой пульпой (незави­симо от причины гибели последней). Замедленная резорбция происходит при от­сутствии закладки зачатков постоянных зубов, их ретенции или резкой дистопии.

Время прорезывания постоянных зубов при условии правильного развития ребенка совпадает со временем выпадения временных (табл.2). Прорезывание постоянных зубов начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. До 12-13 лет все временные зубы заменяются постоянными с разной степенью сформирован­ное™ корней. Окончательное формирование корней зубов происходит в возрас­те от 10 до 15 лет и определяется рентгенологически, когда на снимке не просмат­ривается верхушечное отверстие и есть четкие контуры периодонта.

Височно-нижнечелюстной сустав.Височно-нижнечелюстной сустав у новорожденного имеет важные особенности строения. Суставной бугорок у него невыраженный, едва заметный, суставная ямка округлая и плоская; функциони­рует вся ямка, а не только ее передняя часть, как у взрослых. Головка сустава покрыта толстым слоем хряща, наклон шейки головки отсутствует. Суставной диск представляет собой мягкотканевую прослойку между головкой и бугорком. В задней части ямки есть суставной конус, который вместе с диском выполняет функцию амортизатора и нивелирует неконгруэнтность суставной ямки и голов­ки сустава. Суставной конус (высота его 6-7 мм) отделяет барабанную часть ви­сочной кости от суставной ямки. Он хорошо выражен у новорожденного и по ме­ре развития суставного бугорка редуцируется к совершеннолетию. Можно пред­положить, что функционально суставной конус выполняет роль защиты слухово­го хода во время резких движений головки сустава кзади.

В грудном возрасте нижняя челюсть находится в положении физиологичес­кой ретрогении и расположена дистально; при таком условии головка сустава на­ходится в заднем отделе плоской суставной ямки. Такая анатомическая характе­ристика сустава отображает функцию нижней челюсти — необходимость легкого перемещения во время сосания.

После прорезывания временных зубов изменяются строение и форма височ-но-нижнечелюстного сустава. У ребенка в возрасте 1,5 года, начинающего актив­но жевать твердую пищу, наблюдаются новые морфологические особенности.

Таблица 2. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов

Зуб	Сроки закладки фолликула	Сроки прорезывания, год	Сроки формирования корней, год
	8-й месяц внутриутробного развития	6-8-й	10-й
1 3	8-й месяц внутриутробного развития	6-8-й	10-й
8-й месяц внутриутробного развития	10-11-й	13-й
4 5 6	2 года 9-10-й	12-й
3 года	11-12-й	12-й
5-й месяц внутриутробного развития	6-й	10-й
3 года	12-13-й	15-й
_Ъ^	5 лет	Не ограничены	Не ограничены

(\—1

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

Так, суставной диск приобретает вогнутую с обеих сторон форму, суставная ям­ка углубляется, постепенно начинается перестройка суставного конуса. С появ­лением жевательных зубов активизируется усовершенствование функции всех элементов сустава, увеличивается высота прикуса, что приводит к наклону и пе­ремещению головки сустава кпереди и расположению ее в центре суставной ям­ки; утончается слой хряща, покрывающего головку сустава и суставную ямку.

В период сменного прикуса увеличивается высота мыщелкового отростка, его головка еще больше перемещается кпереди, завершается формирование дву-вогнутости диска, центральная часть его утончается, а периферийные остаются утолщенными. Суставная капсула приобретает форму срезанного конуса. Осо­бенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие "ворсинок" на синовиальной оболочке, имеющих булавовидную и листовидную форму; они по­являются лишь в 12-18 мес и являются очагами интерорецепции. С нарастанием функциональной нагрузки на сустав количество "ворсинок" увеличивается, к окончанию периода прорезывания постоянных зубов они в значительном коли­честве наблюдаются не только в задних отделах капсулы, а и на ее внешних стен­ках, имеют разнообразную форму. В дальнейшем они дегенеративно изменяются, с возрастом наступает их инволюция.

Оба височно-нижнечелюстных сустава представляют собой замкнутую кине­матическую цепь и способствуют тому, что движения в одном суставе приводят к изменению положения головки и во втором. Сустав двуосевой, инконгруэнтный, так называемого мышечного типа. Мышцы, которые прикрепляются к нижней че­люсти, определяют основные фазы перемещения сустава и взаимоотношение его элементов. Одностороннее прикрепление мышцы к диску характерно лишь для височно-нижнечелюстного сустава; оно предотвращает скольжение диска назад во время сильного смыкания челюстей и вперед — во время широкого раскрытия рта.

Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:

I группа — внутрикапсульные связки. К ним принадлежат мениско-височные
(передняя и задняя), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам
диска, и мениско-челюстные связки (внутренняя и внешняя), идущие от шейки
нижней челюсти к нижней выпуклости диска.

IIгруппа — внекапсульная — боковая связка. 11ачинаясь с основания скулово­
го отростка, она идет к внешней и задней поверхности шейки нижней челюсти.
Часть пучков этой связки вплетается в суставную сумку. В связке различают
2 части — переднюю (внешнюю) и заднюю (внутреннюю).

IIIгруппа — связки, принадлежащие к впсочно-нижнечелюстному суставу, но
не связанные с его капсулой: клино-нижнечелюстная связка, которая начинается
от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку; шило-нижнечелюстная
связка, которая идет от шиловидного отростка к углу нижней челюсти.

Жевательные мышцы,а лучше — собственно жевательные мышцы — это те мышцы, которые, прикрепляясь к нижней челюсти, обеспечивают жевание. К ним относятся: жевательная (m.masseter), височная (т.temporalis), боковая крыловидная (m.pteiygoideus lateralis) и срединная крыловидная (m.pterygoideus medialis) мышцы (рис. 6, 7).

Жевательные мышцы для обеспечения их функции работают в синергизме с мышцами, поднимающими и опускающими нижнюю челюсть, а также с мимичес-

Рис.6. Жевательные мышцы ребенка (И.И. Бобрик, 2001): 1 — articulatio temporomandibu-laris; 2 — m.pterygoideus lateralis; 3 — т. ptery-goideus medialis; 4 — arcus zygomaticus (отре­занная); 5 — т. temporalis (отрезанная)

Рис.7. Мышцы, двигающие нижнюю челюсть (И.И. Бобрик, 2001): 1 — manubrium sterni; 2 — fascia colli superficialis; 3 — platysma; 4 — os hyoideum; 5 — m. digastricus (venter anterior); 6 — m. mylohyoideus; 7 — m. stylohyoideus; 8 — m. digastricus (venter posterior); 9 — m. sternocleidomastoideus; 10 — m. omohyoideus (venter superior); 11 — m. sternohyoideus; ¹2 — m. sternothyreoideus; 13 — m. omohy­oideus (venter inferior); 14 — clavicula

кими мышцами губ, щек и языка. По­этому определение "жевательные мышцы" не совсем удачное, так как вместе с ними помогают выполнять эту работу и мышцы дна ротовой по­лости, которые прикрепляются к подъязычной кости, и мимические мышцы.

Нормальное жевание осущес­твляется за счет движений в височ-но-нижнечелюстном суставе, функ­ции жевательных мышц, определяю­щих круговые движения челюсти в трех основных плоскостях, а также при правильном соотношении жева­тельных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей.

В первой фазе жевания нижняя челюсть делает движения, с по­мощью которых осуществляется от­кусывание пищи передними зубами. В этой фазе принимают участие все жевательные мышцы, но особое зна­чение имеет височная.

Вторая фаза состоит в разжевы­вании пищи на зубах, наиболее ак­тивны при этом жевательная и кры­ловидная срединная мышцы. В третьей фазе — измельчения — че­люсть делает боковые движения; при этом пища измельчается на одной из сторон челюсти. Во время движений пищевой комок постепенно переме­щается кзади, ко входу в глотку. Ак­тивны все жевательные мышцы, од­нако большую роль играют обе кры­ловидные боковые. В этой фазе осо­бенно важны сокращения мимичес­ких мышц губ, щек, движения языка. Отсутствие зубов (до прорезывания временных) иногда компенсируется гипертрофией губ (у грудных детей).

К мышцам, двигающим нижнюю челюсть, относятся: жевательные мышцы, двубрюшная (т.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylo-

Раздел 1

hyoideus), подбородочно-подъязычная (mgeniohyoideus). Из-за отсутствия у но­ворожденного функции жевания жевательная мышца состоит из мышечного брюшка без сухожильной части. Несмотря на это, у новорожденного она превы­шает по объему височную мышцу. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и прикрепляется на внешней поверхности угла нижней челюсти к жеватель­ной бугристости (tuberositas masseterica), не выраженной у детей; она появляется у взрослых под влиянием этой мышцы. Жевательная мышца состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Увеличение мышцы и нарастание ее функциональ­но!! активности происходит после прорезывания временных моляров, когда пос­тепенно угасает функция сосания и появляется необходимость разжевывать пи­шу. Мышца во время сокращения поднимает нижнюю челюсть, прижимая ниж­ние зубы к верхним, особенно нажимая на верхние моляры. При наличии верхних и нижних моляров мышца хорошо развита. Поверхностный слой ее принимает участие в выдвижении нижней челюсти вперед.

Височная мышца хорошо развита уже к первому году жизни ребенка. Одна­ко глубокий слой его выражен хуже, отсутствует четкое дифференцирование мышечной и сухожильной части. Она имеет широкое крепление по всей пове­рхности височной ямки, то есть от чешуйчатого края лобной, височной, темен­ной костей, височной поверхности большого крыла клиновидной кости. Все во­локна мышцы сходятся из разных сторон в один крепкий пучок, переходящий в сухожилие, которое проходит под скуловой дугой и широко прикрепляется на протяжении всего венечного отростка нижней челюсти, охватывая его со всех сторон. Передняя часть височной мышцы тянет нижнюю челюсть вперед, сред­няя — поднимает ее, а задняя — оттягивает кзади. Наибольшее влияние височ­ная мышца имеет на силу смыкания передних зубов, в связи с чем ее деятель­ность в значительной мере обеспечивает сосательные движения нижней челюс­ти, а потом, с появлением зубов, — движения во время откусывания.

Срединная крыловидная мышцарасположена в подвисочной ямке почти го­ризонтально и начинается двумя частями: верхняя — на большом крыле клино­видной кости от подвисочного гребня к основанию крыловидного отростка, ниж­няя — от внешней поверхности боковой пластинки крыловидного отростка и, частично, задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется в крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти к суставной капсуле и через нее — к внутрисуставному диску. Основная функция этой мышцы, в отличие от других, обеспечивающих жевание, — поднимая нижнюю челюсть, выдвигать ее вперед. Это движение челюсти происходит вследствие смещения головки мыщелкового отростка на суставной бугорок, куда ее подтягивает во время сокращения мышца. Боковая крыловидная мышцарасположена в подвисочной ямке медиальнее предыдущей и у новорожденного состоит из двух слоев. Она начинается в fossa pterygoidea крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется на внут­ренней поверхности угла нижней челюсти. До 14-18 лет там образуется tuberosi­tas pterygoidea, как жевательная бугристость -- tuberositas masseterica — на наружной поверхности угла. Функция мышцы сходна с жевательной. Она подни­мает нижнюю челюсть, развивая значительное давление нижних моляров на верхние. Обе мышцы иногда могут отдельными пучками соединяться под нижне­задней частью угла нижней челюсти, как бы подвешивая ее.

■и\

Двубрюшная мышцаимеет в средней части промежуточное сухожилие и два брюшка. Переднее по происхождению родственно с жевательными мышцами. Это брюшко начинается в двубрюшно!! ямке на внутренней поверхности тела нижней челюсти. Ладнее брюшко происходит из мышц второй висцеральной дуги, начина­ется от сосцевидной вырезки височной кости и направляется вперед и вниз. Оба брюшка соединены сухожилием, прикрепляющимся к телу подъязычной кости, об-разуя подчелюстной треугольник. Двубрюшная мышца, в особенности ее переднее брюшко, близка по функции к мышцам, которые расположены ниже подъязычной кости и принимают участие в движениях нижней челюсти вниз и вверх.

Челюстно-подъязычная мышцаобразует дно полости рта. Начинается от внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется задними пучка­ми к телу подъязычной кости, а передними — к шву, образующемуся на средин­ной линии в месте соединения правой и левой мышцы. Во время сокращения она оттягивает нижнюю челюсть назад (носче выдвижения) и является еннергпстом задних пучков височной мышцы; принимает участие в движениях нижней челюс­ти вниз и поднимании ее во время глотания.

Шило-подъязычная мышцарасположена выше заднего брюшка двубрюшной мышцы и начинается от шиловидного отростка височной кости, идет вниз к подъ­язычной кости, где прикрепляется в месте сращения тела ее с большим рогом. Во время глотания эта мышца сдвигает подъязычную кость вверх и назад.

Подбородочно-подъязычная мышцаявляется спнергистом двух вышеопи­санных мышц, начинается от подбородочной ости нижней челюсти.

Особенности развития жевательного аппарата обусловлены отсутствием или наличием зубов в ротовой полости. Так, функция сосания предусматривает ак­тивное выдвижение нижней челюсти вперед и потом смещение назад, что обеспе­чивает развитие боковой крыловидной мышцы, морфологическую перестройку и появление уже к 10-му месяцу жизни четко очерченных двух ее головок и сухо­жильной части.

Появление временных зубов приводит к дальнейшему дифференцированию жевательных мышц, удлиняются поверхностные волокна переднего края собственно жевательной мышцы. Осложнение и усиление функции жевательных мышц продолжается в связи с уменьшением сосательных движений, возрастани­ем необходимости откусывания и пережевывания твердой нищи. Увеличивается масса жевательной и височной мышц, продолжается дифференцирование сухо­жильных и мышечных пучков, появляется органическая связь всех жевательных мышц с каждой стороны, объединение действия отдельных участков мышц во время выполнения разнообразных функций.

Особенности перестройки жевательных мышц зависят от возраста ребенка, состояния зубов и зубных рядов и определяют методы лечения врожденных и приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области.

Мимические мышцы— это мышцы, пункты фиксации которых расположе­ны на костной основе лица и вместе с подкожной жировой клетчаткой заканчи­ваются в коже. Они образованы путем дифференцирования из подкожной мыш­цы шеи (m.platusma). Мимические мышцы заканчиваются в коже или подкожной жировой клетчатке и смещают кожу во время сокращения; в этот процесс вклю­чаются и соседние мышцы (рис. 8).

Раздел 1

Все мимические мышцы расположены преимущественно возле отверстий ли­цевого скелета; одни из них являются сфинктерами, другие — дилататорами. Мимические мышцы у ребенка развиты значительно хуже, чем у взрослого. С точки зрения филогенеза они представляют собой анатомическое образование, которое возникло позднее. Функции этих мышц — захватывание и удержание пищи в преддверии рта; особенно важна их роль во время сосания, глотания, употребления жидкой пищи. Они же способствуют и четкому выговариванию звуков.

Мимические мышцы обусловливают изменение выражения лица в ответ на разные виды раздражений: физическое, психогенное; отображают внутреннее состояние ребенка. Мимические мышцы являются индикатором болевых ощу­щений, что особенно важно у детей. Если взрослые пациенты усилием воли мо­гут затаить ответ организма на раздражение, то маленький ребенок безусловно проявит его кроме крика еще и сокращением мимических мышц. Выражение ли­ца пациента может быть характерным для определенного симптома, синдрома заболевания.

Вокруг глазницы расположена круговая мышца глаза (т.orbicularis oculi), которая вплетается в веко. Эта мышца выполняет мигательные движения, волок-

на её охватывают слезный мешок. Поднимают веко во время сокращения лобная мышца (т.frontalis) и часть круговой мышцы глаза.

Мышцы, вплетающиеся в ткани носа: от корня носа к коже брови — мышца, сморщивающая бровь (m.corrugatorsupercilii); мышца гордецов (т.procerus) начи­нается па спинке носа и прикрепляется к коже в участке корня его. Смыкание век достигается путем сокращения трех мышц: круговой мышцы глаза, мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей бровь. Отверстие носа окружают такие мыш­цы: сжиматели и расширители ноздрей; мышца опускающая перегородку носа

(т. depressor septi nasi).

I1аиболее многочисленная группа мимических мышц окружает рот. Сфинктером рта является круговая мышца (in.orbicularis oris). Мышцы, кото­рые растягивают рот, расходятся в разные стороны от ротового отверстия и рас­положены в разных по глубине плоскостях. Мышцы, расположенные поверхно­стно над верхней губой, — мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), и мышца, поднимающая угол рта и крылья носа (m.levator labii superi-oris alaeque nasi), — начинаются от основания лобного отростка верхней челюсти и нижнего края глазницы, малая скуловая мышца (т.zygomaticus minor) — от наружной поверхности скуловой кости. Эти три мышцы, направляясь книзу, об­разуют мышечный пласт четырехугольной формы (m.quadratus labii superioris), который вплетается в кожу верхней губы, крыльев носа и круговую мышцу рта. Глубже этого пласта, кверху к углу рта, расположена мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); от скуловой дуги идет большая скуловая мышца (т.zygomaticus major), тянущая угол рта кверху и наружу. Снизу и сбоку к углу рта подходит мышца, опускающая угол рта (т.depressor anguli oris). Под ней рас­положена мышца, опускающая нижнюю губу (т.depressor labii inferioris). К мими­ческим мышцам принадлежит и щечная мышца (т.buccinator). Внутренняя пове­рхность ее покрыта слизистой оболочкой, на внешней расположено жировое тельце, придающее округлость щеке. В области подбородка есть подбородочная мышца (т.mentalis), волокна которой начинаются от поверхности лунок резцов и прикрепляются к коже подбородка на всем протяжении.

Мимические мышцы у новорожденного недостаточно развиты, отдельные пучки их короткие, плотно прилегают друг к другу. С возрастом, в связи с возрас­танием нагрузки, объем и длина этих мышц увеличиваются, их состояние отражает физическое и психоэмоциональное состояние ребенка.

Рис. 8. Мимические мышцы лица (И.И. Бобрик,2001 ):1 — т. depressor labil inferioris; 2 — т. depressor anguli oris; 3 — т. levator labii supehoris; 4 — corpus adiposum buccae; 5 — m. mas-seter; 6 — m. zygomaticus minor; 7 — m. zygomaticus major; 8 — m. levator labii sup. alaequae nasi; 9 — m. orbicularis oculi (pars orbitalis); 10 — m. corrugator supercillii; 11 — venter frontalis m. occip­itofrontal; 12 — galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis); 13 — fascia temporalis (lamina superficialis); 14 — fascia temporalis (lamina profunda); 15 — m. temporalis; 16 — m. proserus; 17 — m. orbicularis oculi (pars palpebralis); 18 — m. nasalis; 19 — m. levator anguli oris; 20 — m. buccinator; 21 — m. orbicularis oris; 22 — m. depressor labii inferioris (отрезанная); 23 — m. mentalis

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Нервная система.К моменту рождения развитие нервной системы не за­капчивается как анатомически, так и физиологически: извилины коры большого мозга лишь намечены, клетки не завершили дифференцирования и включают ма­ло дендритов, пирамидные пути лишены мнелиновых оболочек. Недостаточная зрелость коры большого мозга у новорожденных и детей раннего возраста делает их более восприимчивыми к интоксикациям, клинически проявляющимся сеп­тическими состояниями. Вегетативная нервная система развита лучше и к мо­менту рождения уже функционирует, обеспечивая поддержку сосудистого тону­са, адаптационно-трофической реакции и регуляцию деятельности внутренних органов. Однако регуляторные функции вегетативной нервной системы у детей легко повышаются при условии влияния неадекватных возрасту внешних факто­ров. Незаконченное дифференцирование нервной системы проявляется опреде­ленными клиническими закономерностями. Дети, в особенности младшего воз­раста, склонны к более резким генерализованным однотипным реакциям в ответ на любой раздражитель, инфекцию, интоксикацию, психическую и болевую трав­мы. Поэтому чаще на первый план выходят общие симптомы болезни: повыше­ние температуры тела, диспептические явления на фойе нечетких местных спе­цифических признаков. Дыхательная система слабее контролируется вегетатив­ной нервной системой, поэтому нарушение дыхания у ребенка является проявле­нием общей реакции организма на любой раздражитель.

Психическая реакция на травму может возникать у очень маленьких детей и сохраняться продолжительное время. У детей, которым проводились грубые ма­нипуляции без адекватного обезболивания (принудительное лечение и удаление зубов), возникали удушье и возбуждение.

Система дыхания.Площадь дыхательной поверхности легких у маленьких детей в расчете на I кг массы тела значительно меньше, чем у взрослых, а потреб­ность в кислороде — выше (4-6 мл па 1 кг массы тела). Эластичная ткань в легких недостаточно развита, что объясняет склонность к ателектазам, чаще развиваю­щимся в задне-нижних отделах. Уплощенные альвеолярно-капиллярные мембра­ны затрудняют диффузию кислорода у новорожденных и детей грудного возраста. Ребра ребенка расположены горизонтально, п грудная клетка принимает незначи­тельное участие в акте дыхания. В результате преобладания диафрагмального ды­хания у них значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рестриктивные нару­шения дыхания, связанные с метеоризмом, парезом желудка и т.п. Слабость дыха­тельных мышц увеличивает несостоятельность дыхательной системы у ребенка.

У детей чаще наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей, пос­кольку они значительно уже, их слизистая оболочка нежная, насыщена кровенос­ными сосудами, легкоранима и склонна к отекам. Длина трахеи у новорожденно­го — до 40 мм, диаметр — около 6 мм, бифуркация ее расположена на уровне поз­вонка ТЗ. Сопротивление дыхания у дети"! выше, чем у взрослых, а уменьшение

[аметра гортани пли трахеи даже на 1 мм еще больше повышает его. Относи-'■ .пьно большой язык, гипертрофия миндалин и аденоидных вегетации повыша­ют угрозу нарушения проходимости дыхательных путей.

Слизистая оболочка очень чувствительна к раздражениям, в том числе и ин­галяционными анестетиками. Во время наркоза у детей быстро накапливается слизь is верхних дыхательных путях, нарушается их проходимость. Все эти осо­бенности необходимо учитывать при прогнозировании клинического течения за­болевания, подбора видов обезболивания и лечения.

Сердечно-сосудистая система к моменту рождения ребенка развита относи­тельно лучше, чем другие системы организма. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей выше, а артериальное давление (АД) — ниже по сравнению со

взрослыми.

Ниже приводим предельные величины Л/1, ЧСС и частоты дыхания у детей разного возраста (табл. 3, 4).

Обл>ем крови, которая циркулирует, колеблется от 80 до 150 мл на 1 кг массы тела и зависит от возраста ребенка. Скорость кровообращения у детей выше, чем v взрослых. С возрастом она уменьшается, что обусловлено увеличением сосу­дистого давления и снижением ЧСС. В раннем детском возрасте преобладает симпатическая иннервация, чем и объясняется склонность детей к тахикардии и спазмам сосудов.

Несовершенство механизмов регуляции сосудистого русла и активное пере­распределение крови ограничивают компенсаторные возможности системы кро­вообращения. У новорожденных и детей младшего возраста значительная часть крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а перифе­рическое кровоснабжение уменьшено. Однако артерполы и капилляры образуют

Таблица 3. Предельные величины артериального давления у детей