Карта эпидемиологического расследования случая

Корью или подозрительного на эту инфекцию

Первичный диагноз:

А. Идентификация Эпидномер случая кори ________________

Фамилия, имя _____________________________________________________________

Пол: Мужской ЖенскийВозраст — —Дата рождения*_____________

лет месяцев

Адрес:____

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать от куда и когда прибыл)________________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения __________________________________________

ЛПУ, подавшее экстренное извещение ________________________________________

Дата заболевания _________ Дата обращения _________

Место работы, профессия_______________________

Место учебы ________________________ ДДУ №________ Н/О _____Неизвестно____

Дата последнего посещения ___________

Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия)_________________

Ревакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________________

Болел ранее корью: да нетнеизвестно—,дата заболевания_____________

Госпитализирован: да нет Дата госпитализации __________

Место госпитализации_______________________________________

В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)

Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни)_________

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое Этапность появления сыпи: есть  нет 

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая

Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _________ Максимальный подъем температуры___________ его продолжительность______дн.

Кашель: Есть Нет Неизвестно Ринит: Есть Нет Неизвестно

Конъюнктивит: Есть—,Нет —,Неизвестно

Пятна Коплика:Есть —,Нет —,Неизвестно

Энантема:Есть —,Нет —,Неизвестно

Пигментация:Есть —,Нет —,Неизвестно

Летальный исход: Да —, Нет —,Дата смерти_________

С. Лабораторные данные.На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________

Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» ______________________

Дата поступления в лабораторию регионального центра _______________________

Сыворотка 1. __________ Результат Дата результата __________

Позитивный

Негативный

Сомнительный

Кровь 2. Дата взятия __________

Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» ______________________

Дата поступления в лабораторию регионального центра _____________________________

Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________

Позитивный

Негативный

Сомнительный

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да —,нет—,неизвестно

Если да —, указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________

нет—,неизвестно

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): да —,нет—,неизвестно—.

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да —, нет —, неизв. —

куда? _________________________

Связан ли данный случай с завозным случаем: да —, нет —, неизв. —

Если да —, указать откуда: субъект РФ ______________страна ___________________

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) __________________________

Корь —, Краснуха — , Аллергическая реакция —, Вакцинальная реакция —,

Другое — ( указать диагноз) ______________________________________________ _________________________особенности____________________________________

Подтвержден: Лабораторно — Эпидемиологически — Клинический диагноз —

Импортирован: да нетнеизвестнооткуда________________

Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)

Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ__________________

Подпись врача–эпидемиолога____________________________

* / Дата – указать число, месяц, год

В карте указывается эпидномер и информация о выявлении больного из числа «экзантемных больных». В разделе «окончательный диагноз» указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.

Приложение 3

Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт

С больным краснухой или заболевшей краснухой

А. Идентификация

Фамилия,имя ________________________________________________________________

Возраст___лет ___мес. Дата рождения______________________________________

Адрес:______

Местный, приезжий (нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________ЛПУ, подавшее экстренное

Извещение__________________________________________________________________

Место работы, профессия______________________________________________________

Место учебы ____________________Неизвестно___________________________________

Вакцинация против краснухи (дата)______________________________________________

Ревакцинация против краснухи (дата)____________________________________________

Вакцинация против кори (дата)_______Ревакцинация против кори____________________

Болела ранее корью: да__нет__неизвестно___,дата заболевания______________________

Краснухой: да__нет__неизвестно__, дата заболевания_______________________________

Заболевания, перенесенные во время беременности_________________________________

Число беременностей_____________Число родов___________________________________

Срок настоящей беременности на момент контакта с больным_____________________

Срок настоящей беременности на момент обследования_____________________________

Предполагаемый срок родов_____________________________________________________

Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины беременности, угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие____________________________

______(указать)

Исход беременности___________________________________________________________

В. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

Образцы Кровь 1. Дата взятия_______ Дата поступления в лаб.ФГУЗ «ЦГиЭ»_________ Дата поступления в лаб.РЦ______________________________

Сыворотка 1.________ Результат IqM Результат IqG

Позитивный Позитивный

Негативный Негативный

Дата исследования_________ Дата исследования____________

Кровь 2. Дата взятия_________ Дата поступления в лаб. «ЦГиЭ»____________________

Дата поступления в лаб.РЦ__________________

Сыворотка 2._________ Результат IqM Результат IqG

Позитивный Позитивный

Негативный Негативный

Дата исследования____________ Дата исследования_____________

С.Сведения об источнике инфекции:

Источник известен: да нет (нужное подчеркнуть)

ФИО источника инфекции_____________________________ возраст лет

Место работы/ учебы_________________________________________________________

Место общения______________________________________( семья, соседи, ЛПУ, др…)

Дата общения______________ длительность общения ( дней, часов)________________

Дата сыпи у источника инфекции______________________________________________

Форма и тяжесть течения краснухи ____________________________________________

Диагноз краснухи подтвержден лабораторно- да дата___________, нет

D. Информация о клиническом течение краснухи у беременной (заполняется врачом ЛПУ)

Дата заполнения_____________ Дата обращения в поликлинику_________

Сыпь: дата появления_______________ Длительность сохранения (дня)______________

Место первоначального появления сыпи: за ушами лицо шея грудь др.

Этапность появления сыпи: есть нет

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая

Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения________________

Кашель: Есть Нет Неизвествно Ринит: Есть Нет Неизвестно

Коньюктивит: Есть Нет Неизвестно Увеличение лимфатических узлов: затылочные да нет заднее-шейные да нет Артралгия да нет

Энантема: Есть Нет Неизвестно Пигментация: Есть Нет Неизвестно

Осложнения есть нет (указать какие)_______________________________________

Летальный исход: Да Нет Дата смерти___________________

Госпитализирован: Да Нет Дата госпитализации_________________________

Место госпитализации________________________________________________________

Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)_____________________________

____________

Корь Краснуха Аллергическая реакция Вакцинальная реакция

Другое Указать диагноз_________________________________________________

___________

Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз

Импортирован: да нет неизвестно откуда______________________________

Дата окончательного диагноза______________________

Дата проведения расследования_____________________

Подпись врача ЛПУ __________________________

Подпись врача-эпидемиолога___________________

Наши рекомендации