Неинвазивные методы исследования

Лабораторные тесты могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. Уровень гемоглобина и, при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, уровень ее гормонов могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. При наличии клинических проявлений нестабильности, такие биохимические маркеры повреждения миокарда, как тропонин или МВ-фракция КФК, должны быть использованы для исключения инфаркта миокарда. При повышении уровня этих показателей ведение пациента следует продолжать в рамках концепции острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии. После первоначальной оценки эти тесты при дальнейшем наблюдении не рекомендуются использовать в качестве рутинного метода. Рутинные лабораторные биохимические тесты, хорошо характеризующие профиль сердечно-сосудистого риска (глюкоза, липиды), рекомендовано проводить для первоначальной оценки пациентов с подозрением на стенокардию, а также для определения возможных сопутствующих заболеваний.

Поиск высокоспецифичного биохимического маркера ИБС позволил определить перспективную субстанцию – С-реактивный белок «высокочувствительный» (hsСРБ), который позволяет не только оценивать течение атеросклероза, но и определять ближайший прогноз сердечно-сосудистых осложнений. hsCRP – предиктор атеросклероза и острых коронарных событий. Согласно многочисленным проспективным исследованиям,повышение hsСРБ указывает: 1) на начальные стадии развития эндотелиальной дисфункциии, 2) оценивает риск острых коронарных событий и инсультов в последующие 5-7 лет.

hsСРБ (мг/л)	Риск
1,8+1,9	непрогрессирующий атеросклероз
4,1+3,3	прогрессирующий атеросклероз
	ОИМ, ишемический инсульт, риск
< 1	минимальный
1,1 – 1,9	низкий
2,0 – 2,9	умеренный
> 3,0	высокий

Таб. 2. Уровни hsСРБ и кардиориски у практически здоровых лиц.

Электрокардиография (ЭКГ)

Показатели ЭКГ в покое при хронической ИБС могут быть нормальными у половины больных. Обнаружение патологических зубцов Q даже при отсутствии в анамнезе указаний на перенесенный ранее ИМ, или типичных отрицательных симметричных зубцов Т и/или депрессия сегмента ST, достоверно указывают на ишемическое происхождение симптомов.

В типичных случаях ишемия ограничена субэндокардиальными слоями, что наиболее часто проявляется снижением сегмента ST в одном или нескольких отведениях (чаще V4-V6) на ЭКГ.

Во время приступа стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т, при которых он может иметь вид высокого коронарного зубца, отрицательного, двухфазного +/- или -/+ или быть сглаженным.

Пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест или велоэргометрия) в сочетании с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях считают методом выбора для диагностики ишемии миокарда и определения функционального класса у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию.

Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ ишемического характера во время пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях.

Различают три разных типа депрессии сегмента ST, которые можно увидеть во время стресс-тестов: горизонтальное (пологое) снижение, восходящее и нисходящее снижение.

На рисунке представленны ключевые типы депрессии сегмента ST во время нагрузочного теста. Важно знать, что величина горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм обычно рассматривается как пороговое значение для диагностики ИБС, причем нисходящая депрессия сегмента ST представляется более специфичным признаком. Восходящая депрессия сегмента ST менее специфична для заболевания венечных артерий, но восходящая депрессия сегмента ST ≥2,0 или ≥1,5 мм на 0,08 с от точки J имеет достаточную специфичность для предположения коронарной болезни сердца.

У в приведённом клиническом случае у больного каких-либо отклонений ишемического характера на ЭКГ обнаружено не было, но нам стало известно о наличии гипертрофии левого желудочка, что бесспорно является одним из важных факторов, приводящих к несоответствию между потребностями и и оксигенацией миокарда.

Рис. 3. Типы депрессии сегмента ST, наблюдаемые при ЭКГ-нагрузочных тестах.

В таблице представлены стресс-нагрузочные тесты наиболее часто используемые для диагностики стенокардии.

Тест	Рекомендации по использованию	Комментарии
ЭКГ с физической нагрузкой	Метод выбора у большинства пациентов	Трудно интерпретировать при исходно измененной ЭКГ
Стресс-ЭхоКГ или перфузионная сцинтиграфия	Пациенты с неинтерпретируемой ЭКГ. Неубедительные данные ЭКГ с физической нагрузкой. Для точного определения локализации ишемии	Визуализирующие тесты более информативны, чем ЭКГ. Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологическая. ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов
Перфузионная сцинтиграфия миокарда или фармакологическая стресс-ЭхоКГ	Пациенты, неспособные выполнить физическую нагрузку. Предпочтительно, если также необходима оценка объема непораженного миокарда.	ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов

Таб. 3. Неинвазивные тесты для диагностики и риск-стратификации стабильной стенокардии