Нагрузочные тесты перед выпиской

Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния и перед выпиской, информативен для подтверждения диагноза коронарной болезни сердца или для оценки риска последующих коронарных осложнений на период отдаленного наблюдения. Нагрузочные тесты имеют прогностическое значение.

Коронарография

Это исследование дает информацию о наличии и тяжести коронарной болезни. Пациенты с многососудистым поражением, как и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии, имеют более высокий риск развития серьезных сердечных событий, в том числе и внезапной коронарной смерти), поэтому уже врач поликлиники или кардиолог городского кардиологического диспансера должны ориентировать больного на консультацию кардиохирурга и необходимость дообследования при наличии у него (или подозрении) ИБС. Это обследование желательно провести как можно раньше, чтобы вовремя определиться с адекватной тактикой лечения.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Тактика ведения больного с острым коронарным синдромом неоднократно обсуждалась на съездах, конференциях и основана на доказательствах, полученных в клинических исследованиях.

Различные варианты терапии отражают сущность основного процесса, но доказанная патогенетическая общность острых коронарных нарушений определила единую стратегию лечения.

Антиишемнческие препараты

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы конкурентно ингибируют эффект циркулирующих катехоламинов. При нестабильной стенокардии эф­фективность бета-блокаторов в основном обусловлена блоки­рованием бета-1-рецепторов, что ведет к снижению потребно­сти миокарда в кислороде. Доказано, что применение бета-блокаторов сопровождалось относительным снижением риска развития инфаркта миокарда на 13%. В более крупных рандомизированных исследованиях с применением бета-блокаторов при остром или недавнем инфаркте миокарда показано досто­верное влияние их на смертность.

Бета-блокаторы рекомендуется применять у больных с острым коронарным синдромом при отсутствии противопо­казаний; у больных с высоким риском развития неблагопри­ятных событий предпочтителен внутривенный путь введения. Далее следует продолжить прием бета-блокаторов внутрь, имея целью достигнуть ЧСС в пределах 50—60 ударов в минуту.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция являются сосудорасширяющими средствами. Некоторые из них имеют выраженное прямое вли­яние на атриовеитрикулярнос проведение и частоту сердечных сокращений. В рандомизированных исследованиях, оцениваю­щих антагонисты кальция при нестабильной стенокардии, ока­залось, что по влиянию на симптомы они равнозначны бета-блокаторам. Есть доказательства защитной роли дилтиазема и верапамила при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Согласно современной концепции применения антагонистов кальция в кардиологии лечение короткодействующими анта­гонистами кальция дигидропиридинового ряда противопоказа­но при острой коронарной недостаточности. У больных ИБС для постоянного лечения используются дигидропиридины длительного действия, не вызывающие повышения активности симпатоадреналовой системы и нейрогормонов (например, амло-дипин), повышая толерантность к физической нагрузке, не угнетая функции проводимости и автоматизма. Кроме того, очень высок антисклеротический эффект амлодипина.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ, кроме выраженного антиишемического воздействия, выступают еще и в качестве средств профилактики сердечной недостаточности при ОКС. Исследование каптоприла показало прежде всего благоприятный клинический эффект присоединения этого препарата из группы ингибиторов АПФ к традиционной терапии гепарином, аспирином и нитратами у больных с НС, осложненной различной степенью сердечной недостаточности. Это проявилось в улучшении ка­чества жизни больных, исчезновении симптомов нестабильной стенокардии и нормализации изменений сегмента ST и зубца Т. Возможность достижения антиишемического эффекта на фоне лечения и АПФ дискутируется: интимный механизм требует дальнейшего исследования. Достоверный гемодинамический

эффект свидетельствует о целесообразности применения каптоприла для лечения нестабильной стенокардии у больных с явлениями левожелудочковой недостаточности.

Нитраты

Применение нитратов при остром коронарном синдроме основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, указывающие на оптимальную интенсивность и длительность применения нитратов, отсутствуют. Терапевтическая польза обусловлена снижением преднагрузки и конечного диастолического объема левого желудочка за счет венодилатации. В результате снижается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитроглицерин способен вызвать расширение как нормальных, так и ате-росклеротически измененных коронарных артерий и способствовать усилению коллатерального кровотока.

Внутривенное введение нитроглицерина — эффективный, простой и безопасный метод терапии больных нестабильной стенокардией, не требующий специальных методов контроля — может применяться повсеместно в лечении больных с нестабильной стенокардией. Особенно он показан при рефрактерное к бета-блокаторам, антагонистам кальция и нитратам пролонгированного действия. Длительность инфузии и дозы могут широко варьировать.

Антнтромбиновые препараты

Нефракционированный и низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Гепарин оказывает антикоагулянтный эффект благодаря значительному усилению действия циркулирующего антитромбина III (он тормозит увеличение тромба, но не лизирует уже существующий). Гепарин вводится с момента поступления в стационар в виде однократного bolus (80 ЕД/кг) с последующей непрерывной инфузией (18 ЕД/кг/ч) или дробного введения (по 5000 ЕД каждые 6ч п/к). Гепарин применяют под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое увеличивается в 1,5—2 раза (46—70 с) от исходного уровня. Лучшие результаты получены в группе больных, получавших комбинированную (в/в и п/к), пролонгированную (в течение 2 недель), лабораторно контролируемую гепаринотерапию. Однако гепарин имеет ряд нежелательных свойств: тромбоцитопения с последующим гепарин-индуцируемым тромбозом, остеопороз, увеличение потребления анти-тромбина-3, низкая биодоступность, низкая эффективность в ингибировании тромбина, связанного с фибрином, а следовательно, и в ограничении роста тромба, трудность в подборе индивидуальной дозы, чувствительность к которой варьируется в широких пределах, частые геморрагические осложнения. Кроме того, применение стандартного гепарина требует регулярного лабораторного контроля вследствие неравномерного антикоагулянтного эффекта, что ограничивает применение гепарина лишь острой фазой заболевания.

Актуальным является вопрос применения НМГ в связи с высокой эффективностью, простотой введения (1—2 раза в сутки п/к), отсутствием необходимости частого лабораторного контроля, низкой частотой развития кровотечений, в том числе и при использовании высоких доз, которые рекомендуют для лечения острого коронарного синдрома. НМГ имеют большую биодоступность, чем стандартный гепарин (соответственно почти 100 и 30%), время полувыведения также в 2—4 раза больше.