Засоби, що активують фібриноліз.

До активаторів фібринолітичної системи належать такі препарати, як фібринолізин, стрептокіназа, стрептодеказа, урокіназа, альтеплаза (актилізе).

Фібринолітична система запобігає внутрішньосудинній коагуляції крові, обмежує тромбоутворення і відновлює прохідність судини після того, як кровотеча припинилася. Основною ланкою цієї системи є профібринолізин, який під впливом активаторів перетворюється у фібринолізин. Протеолітична дія фібринолізину виявляється лізисом “свіжих” (до ретракції) ниток фібрину до розчинних фрагментів.

Препарат фібринолізин (плазмін) є протеолітичним ферментом, який утворюється при активації трипсином профібринолізину (плазміногену), який міститься у крові людини. Фібринолізин вводять внутрішньовенно краплинно, попередньо розчинивши його у стерильному ізотонічному розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози із розрахунку 100-160 ОД фібринолізину на 1 мл розчину. Розчин готують ex tempore, до розчину додають гепарин із розрахунку 1 ОД гепарину на 2 ОД фібринолізину. Курс лікування може тривати 10-14 днів.

Показаннями до застосування фібринолізину:

- артеріальні тромбози периферичних судин,

- інфаркт міокарда,

- ішемічні інсульти (препарат застосовують протягом перших діб);

- тромбози периферичних вен (препарат ефективний протягом перших 5-7 діб).

Побічні ефекти:

- геморагії. Це ускладнення частіше за все усувають введенням протаміну сульфату. Іноді застосовують амінокапронову кислоту, а у тяжких випадках вводять плазму або свіжу кров.

- фібринолізин є препаратом білкової природи, то його введення можуть супроводжуватися появою алергічних реакцій.

Одним із найпоширеніших у практиці фібринолітичних препаратів є стрептокіназа. Цей ферментний препарат отримують із культури b-гемолітичного стрептокока групи С. Стрептокіназа - фібринолітик непрямої дії. Препарат стимулює перетворення профібринолізину крові у фібринолізин. Стрептокіназа здатна проникати всередину тромбу й активувати у ньому фібриноліз, чим відрізняється від фібринолізину. Вводять стрептокіназу внутрішньовенно і внутрішньоартеріально протягом 16-18 годин. Дія препарату починається через 30-60 хвилин. Курс лікування триває 4-6 днів.

Показання до застосування стрептокінази:

- емболія легеневої артерії та її гілок, тромбоз і емболія периферичних артерій;

- тромбоз поверхневих та глибоких вен;

- гострий період інфаркту міокарда (перші 8 годин), тромбоз судин сітківки ока.

Із побічних ефектів можуть спостерігатися геморагії, гемоліз еритроцитів, нефротоксичність; алергічні реакції, які можуть розвиватися навіть при першому введенні стрептокінази (в організмі більшості людей є антитіла до стрептококів і продуктів їх життєдіяльності).

Стрептодеказа - тривалість дії стрептодекази - 48-72 години. Препарат вводять внутрішньовенно струминно.

Урокіназа - препарат, який отримують із культури клітин нирок людини. Фібринолітична дія розвивається швидше, ніж при застосуванні стрептокінази. Фібриноліз відбувається всередині тромбу і на його поверхні. Урокіназа не виявляє виражених антигенних властивостей, у зв`язку з чим при її повторному введенні нижчий ризик розвитку алергічних реакцій.

Засоби, що пригнічують агрегацію тромбоцитів (антиагреганти)

Фізіологія: Агрегація тромбоцитів значною мірою залежить від співвідношення тромбоксану і простацикліну. Обидві сполуки утворюються із арахідонової кислоти. Тромбоксан А₂ спричиняє вазоконстрикцію і підвищує агрегацію тромбоцитів. Цим процесам сприяють колаген судинної стінки, тромбін, АДФ, серотонін, простагландин Е₂, катехоламіни. Простациклін (простагландин ­І₂) виконує протилежну роль: він попереджає агрегацію тромбоцитів і спричиняє вазодилятацію. У великих концентраціях простациклін також пригнічує адгезію (прилипання) тромбоцитів до стінки судин. Синтезується простациклін в ендотелії судин. Крім простацикліну, агрегацію пригнічують простагландини Е₁ і D, окис азоту (NO), гепарин, АМФ, аденозин, антагоністи серотоніну.

Класифікація антиагрегантів:

1. Препарати, які пригнічують активність системи тромбоксанів: ацетилсаліцилова кислота, дазоксибен.

2. Препарати, які підвищують активність системи простациклінів: простациклін (епопростенол).

3. Препарати, які пригнічують зв`язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів: абциксимаб, тиклодипін (тиклід), клопідогрел.

4. Препарати різної дії - дипіридамол, пентоксифілін (трен-тал).

Найбільшого поширення в практичній медицині набули аспірин (ацетилсаліцилова кислота) і пентоксифілін (трентал).

Препарати, які пригнічують активність системи тромбоксанів

Ефекти ацетилсаліцилової кислоти мають дозозалежний характер: у міру зростання концентрації препарату у плазмі крові виявляються спочатку антиагрегантний, а потім - жарознижувальний, аналгетичний і протизапальний ефекти.

Антиагрегантний ефект зумовлений пригніченням циклооксигенази і порушенням синтезу циклічних ендопероксидів і їх метаболітів - тромбоксану і простацикліну. Однак циклооксигеназа тромбоцитів більш чутлива до дії аспірину, ніж аналогічний фермент судинної стінки. Тому синтез тромбоксану пригнічується більшою мірою, ніж синтез простацикліну. Така вибірковість дії чітко виявляється при використанні препарату в малих дозах (0,05-0,125 г). Антиагрегантний ефект зберігається протягом кількох діб, оскільки аспірин незворотно блокує циклооксигеназу тромбоцитів і її активність відновлюється лише в процесі утворення нових тромбоцитів (тривалість життя тромбоцитів - 7-10 днів).

Засоби, які підвищують зсідання крові (прокоагулянти)

До цієї групи входять такі препарати, як тромбін, губка гемостатична, фібриноген, желатин, препарати вітаміну К (вікасол і фітоменадіон), препарати кальцію, етамзилат, фактори зсідання крові VIII i ІХ (застосовують для лікування гемофілій А і В), лікарські рослини з кровоспинними властивостями.

Тромбін одержують із крові донорів. Це протеолітичний фермент з потужною і швидкою дією, який перетворює фібриноген у фібрин. Парентеральне введення фібрину недопустиме, оскільки супроводжується зсіданням крові у судинах і тромбозом. Застосовують тромбін місцево, змочуючи розчином стерильні серветки, які накладають на кровоточиву поверхню при операціях на паренхіматозних органах (частіше за все на печінці), кровотечах із кісткової тканини, ясен. Крім того, тромбін входить до складу гемостатичної губки. Іноді тромбін призначають всередину при шлункових кровотечах та інгаляційно при пошкодженнях дихальних шляхів.

Місцево для зупинки кровотеч використовують також губку гемостатичну (препарат із плазми крові, що також містить кальцію хлорид і кислоту амінокапронову).

Фібриноген виділяють із донорської крові. Вводять препарат внутрішньовенно краплинно через систему з фільтром 1 раз на добу протягом 2-4 годин під контролем зсідання крові. Фібриноген показаний хворим із зниженим вмістом у крові фібриногену, що розвивається при ряді захворювань печінки, терапії непрямими антикоагулянтами, білковому голодуванні та ін. Профілактично препарат вводять хворим перед операціями на органах, багатих на тканинні активатори фібринолітичної системи (легені, підшлункова, передміхурова і щитовидна залози), в акушерській практиці (відшарування плаценти, кесарів розтин, штучні пологи та ін.). Крім того, фібриноген показаний при передозуванні фібринолітичних засобів, переливанні значного об`єму донорської крові. Місцево фібриноген застосовують у вигляді стерильних фібринних клітин і фібринної губки.

Желатин також використовують для системної дії.

Препарати вітаміну К

Вітамін К бере участь у синтезі I, II, VII, IX i X факторів зсідання крові. У великих кількостях вітамін К міститься у зелених частинах рослин (вітамін К₁ - філохінон). Також вітамін К синтезують бактерії кишечника (вітамін К₂ - метахінон). Для всмоктування вітаміну К із кишечника необхідна наявність жовчних кислот, тому при захворюваннях печінки цей процес може значно уповільнюватися.

Вікасол - синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К, який розглядають як вітамін К₃ (менадіон). У печінці з вікасолу утворюються вітаміни К₁ і К₂, у зв`язку з чим ефект розвивається повільно (максимум спостерігається через 24 години і пізніше після введення). Препарат призначають всередину і вводять внутрішньом`язово 2-3 рази на день. Вітамін К необхідний не лише для синтезу факторів зсідання крові. Він також виявляє антигіпоксантну активність, сприяючи транспорту іонів водню у дихальному ланцюгу. Тому вітамін К необхідний для синтезу АТФ у мітохондріях.

Дефіцит вітаміну К часто розвивається на фоні парентерального харчування, комплексної антибіотикотерапії, у результаті передозування непрямих антикоагулянтів (неодикумарин та ін.). Також дефіцит вітаміну К часто виявляється у недоношених новонароджених.

Показання до застосування вітаміну К та його аналогів:

- перед- та післяопераційний періоди;

- після завершення процедури замінного переливання консервованої крові;

- кровотечі при виразковій хворобі шлунка, променевій хворобі, маткові кровотечі та ін.;

- рання і пізня форми геморагічної хвороби новонароджених (розвиваються протягом першої доби життя та після одного місяця відповідно).