Status praesens (ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ)

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой:

Д.м.н., профессор Ю.С.Винник

Преподаватель:

А.В.Зюзюкина

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Рогожкина Нина Владимировна,45 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Пупочная грыжа

Куратор: студентка 306 группы факультета ФМО Попова Т.А.

Дата начала курации: 06.12.2012 г. по 12.12.12

КРАСНОЯРСК 2012

Паспортная часть

1. Дата и время поступления: 06.12.12г.,12:00 ч.

2. Дата выписки:

3. Группа крови:

4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.

5. Кем направлен: городская поликлиника

6. Ф.И.О. больного: Рогожкина Нина Владимировна

7. Пол: женский.

8. Возраст: 16.03.1967 год, 45 лет.

9. Профессия и место работы: Стом-КраМЗ,стоматология

10. Домашний адрес: г. Красноярск, Советский р-н ул. Воронова 27

11. Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа

12. Клинический диагноз основной: Пупочная грыжа

13. Сопутствующие заболевания: нет.

14. Осложнения: нет.

15. Название операции, дата её производства: Грыжесечение 06.12.12г.

16. Обезболивание: Общий наркоз

17. Послеоперационные осложнения: нет.

18. Исход болезни – выздоровление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (26.11.2012)

Жалобы на болевое ощущение в области пупка, грыжевого выпячивания.

Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)

Больна в течение последнего года, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (носила тяжести). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом Но-Шпа. По направлению городской поликлиники была госпитализирована в МБУЗ ГБ№1 в ХО.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (06..12.12):На болевое ощущение в области грыжевого выпячивания.

Anamnesis vitae (История жизни больного).

Родилась 16.03.1967г. в г.Красноярске. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, достаточное. Замужем. Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина. ВИЧ, туберкулез, онкологические заболевания, венерические и наследственные, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Окончила 8 классов, после чего пошла, работать на цементный завод. В настоящее время работает в Стом-КраМЗ,стоматологии. В марте 2004 года была сделана операция-холецистэктомия. Травм и гемотрансфузий не было. Акушерско-гинекологический анамнез: имеет одну здоровую дочь, также известно, что было сделано искусственное прерывание беременности и один выкидыш. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens (ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, влажности,отеков нет . Высыпаний и рубцов нет. Периферические лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не пальпируются. Видимой деформации костно-суставной системы не отмечается. Крупные суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные; мелкие суставы: пястно-фаланговые, межфаланговые, плюсне-фаланговые без признаков внешнего воспаления, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не отмечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
  Справа слева
Спереди 3 см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия Справа Слева
на вдох на выд сумм на вдох на выд сумм
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная 2 см 3 см 2 см 2 см 3 см 2 см 4 см 6 см 4 см - 3 см 2 см - 3 см 2 см - 6 см 4 см

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов:Верхушечный толчок определяется по 4-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1.Верхняя – на уровне третьего ребра;

2.Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

3.Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Наши рекомендации