Острый сухой (фибринозный) перикардит

Перикардиты у детей: классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, наблюдение

Анатомические особенности. Околосердечная сумка образована двумя листками серозной оболочки. Внутренний (висцеральный) листок, сращенный с миокардом, называется эпикардом. Наружный (париетальный) листок выстилает ложе сердца – это собственно перикард. Между обращенными друг к другу серозными поверхностями внутреннего и наружного листков остается узкая щель, называемая полостью перикарда. В нормальных условиях в полости перикарда содержится от 5 до 30 мл прозрачной бледно-желтой жидкости. В полости перикарда сохраняется отрицательное давление, обеспечивающее плотное соприкосновение обеих листков. Перикард фиксирует околосердечную сумку к диафрагме, восходящей аорте и легочной артерии, внутренней поверхности грудины. На месте входа и выхода магистральных сосудов перикард переходит в эпикард.

Функции перикарда. Околосердечная сумка фиксирует сердце в определенном положении и обеспечивает ему свободное скользящее движение относительно окружающих органов и тканей. Второй важной функцией перикарда является защита сердца от инфекции из легких и средостения. Третья функция – опорная (способность околосердечной сумки предохранять сердце от излишнего диастолического растяжения при остром растяжении сердца).

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Перикардиты составляют около 1% заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Этиология и патогенез. Различают инфекционные, неинфекционные (асептические) и идиопатические перикардиты.

В этиологии инфекционных перикардитов большое значение имеют ревматическая лихорадка и туберкулез, определенная роль принадлежит также бактериальной (стафилококки, менингококки, пневмококки, энтеробактерии), вирусной (Коксаки, грипп), грибковой инфекции. У детей раннего возраста и новорожденных причиной перикардитов часто является стафилококк (на фоне сепсиса).

К асептическим перикардитам относятся поствакцинальные, аллергические, посттравматические, уремические, возникающие при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях крови, васкулитах, лучевой терапии, злокачественных новообразованиях.

Механизм возникновения перикардитов может быть различным: 1) занос инфекции в полость перикарда по кровеносным и лимфатическим сосудам (вирусные и бактериальные миоперикардиты); 2) сенсибилизирующее влияние продуктов микробного, белкового распада с развитием гиперергических воспалительных реакций (при системных заболеваниях соединительной ткани); 3) распространение воспалительного процесса с прилежащих органов (с листков плевры при туберкулезном обсеменении); 4) воздействие на перикард токсических веществ, поступающих в кровь и вызывающих асептическое воспаление (при уремии); 5) нарушение проницаемости стенок сосудов (при васкулитах, аллергические перикардиты).

Известны три фазы заболевания (сухой, выпотной, спаечный процесс), которые могут быть и формами перикардита в зависимости от сроков и выраженности процесса. Первая фаза заболевания (сухой перикардит) характеризуется началом воспалительного процесса с висцерального листка в области основания сердца у устья магистральных сосудов. Небольшой выпот подвергается обратному всасыванию, на листках перикарда откладывается фибрин. При сухом перикардите в норме блестящая и гладкая поверхность серозной оболочки становится мутной, шероховатой. Постепенно объем фибринозных масс увеличивается, они плотно срастаются с подлежащей тканью или образуют тяжи фибрина («волосатое сердце»).

Вторая фаза (выпотной перикардит) характеризуется более распространенным и интенсивным вовлечением листков перикарда, из-за чего снижается возможность реабсорбции жидкости. Выпот в зависимости от этиологии заболевания может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным и даже гнилостным. Одновременно имеются фибринозные наложения. В случае распространенного вовлечения в воспалительный процесс листков перикарда сразу накапливается много жидкости без фазы сухого перикардита.

Третья фаза (спаечный процесс) является результатов разрушения листков перикарда. При этом острая фаза воспаления может предшествовать рубцовому процессу, но иногда заболевание бывает первично хроническим.

Классификация. Различают острые и хронические перикардиты. Острые перикардиты подразделяются на: 1) Острый сухой (фибринозный) перикардит; 2) Острый экссудативный (выпотной) перикардит. Хронические перикардиты подразделяются на: 1) Хронический экссудативный перикардит; 2) Хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца; 3) Хронический констриктивный (сдавливающий) перикардит.

Острый сухой (фибринозный) перикардит

Острый сухой (фибринозный) перикардит возникает на фоне инфекции (вирусной, бактериальной) или вскоре после нее.

Первым симптомом является боль в сердце (следствие воспалительного поражения перикарда). Дети старше трех лет указывают место боли, а у грудных детей об этом свидетельствуют приступы внезапного беспокойства, бледность, тахикардия и тахипноэ. Боль при поражении перикарда тупая, давящая, практически не иррадиирует влево, чаще проводится вправо и в брюшную полость, что заставляет считать ее абдоминальной. Другие проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул) уводят еще дальше от правильного диагноза.

Боль в сердце свидетельствует о сухом перикардите; по мере увеличения объема экссудата интенсивность ее уменьшается, затем она вовсе исчезает. Боль усиливается при вдохе и движениях, поэтому глубина дыхания уменьшается, что усугубляет одышку. Интенсивность болевого синдрома варьирует от незначительной до резкой.

Вторым симптомом является шум трения перикарда, отражающий отложение фибрина на листках околосердечной сумки. Шум систоло-диастолический, не связан с тонами сердца, выслушивается во II-IV межреберье слева. Важной характеристикой шума является его ограниченность, непродолжительность существования. Иногда он определяется только при откинутой назад голове или на глубоком вдохе. По мере накопления жидкости в полости перикарда или резко выраженном спаечном процессе интенсивность шума уменьшается, он выслушивается на основании сердца у сидящего ребенка, а затем исчезает. Сухой перикардит без шума трения перикарда остается недиагностированным.

Границы относительной сердечной тупости при отсутствии выпота не меняются. Признаки сердечной недостаточности отсутствуют.

Заподозрить сухой перикардит помогают изменения ЭКГ. Различают четыре фазы перикардита:

I фаза длится 2-7 дней, отмечается подъем сегмента ST выше изолинии на 1-3 мм в отведениях I, II, III, aVF, V_5,6; в отведениях aVR, V_1,2 сегмент ST снижен, зубец Т уплощен, небольшой амплитуды или заострен;

II фаза длится 1-2 недели и более, подъем сегмента ST нивелируется, снижается зубец Т;

III фаза имеет различную продолжительность, зубец Т становится отрицательным в тех отведениях, в которых наблюдался подъем сегмента ST;

IV фаза – восстановление.

Рентгенологическое исследование при сухом перикардите неинформативно. Данные лабораторных исследований могут указывать на воспалительный процесс.