Профилактика плоского лишая

Важным фактором в комплексе профилакти­ческих мероприятий являются диета с исключени­ем кислой, горячей, острой пищи, а также отказ от курения и алкоголя. Для профилактики рецидивов и повышения защитных свойств организма в пе­риод ремиссии рекомендуется проводить курс ле­чения компламином, который усиливает кровоток в капиллярах, улучшает клеточный метаболизм в тканях, способствует развитию коллатерального кровообращения. Курсы инъекций компламина повторяют 2 раза в год в сочетании с приемом по­ливитаминов. Погрешности в питании, стрессы, как правило, обостряют течение заболевания. От­мена лечения врачом или прекращение лечения пациентом сразу после эпителизации эрозии (при эрозивно-язвенной форме) часто приводит к обо­стрению заболевания. Хорошие результаты дает антигомотоксическая терапия: препараты мукоза композитум и коэнзим композитум в инъекциях курсами. Препарат мукоза композитум можно ис­пользовать для поддерживающей терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 52 лет предъявляет жалобы на жже­ние слизистой оболочки рта. Начало заболевания связывает со стрессом. В поликлинике была на­значена обработка полости рта раствором буры в глицерине; эффекта нет. Заболевание периодиче­ски обостряется.

В анамнезе гиперацидный гастрит, холеци­стит, артериальная гипертензия.

Регионарные лимфатические узлы подвижны, несколько увеличены, безболезненны. Красная кайма губ имеет перламутровый оттенок. Имеют­ся назубные отложения, пародонтальные карма­ны в области всех зубов глубиной 3—4 мм, острые края жевательных зубов. На спинке языка множе­ственные ороговевшие точки. На слизистой обо­лочке щек в средних и задних отделах участки из­мененного эпителия белого цвета в виде сетки, кружев, не снимающиеся при поскабливании. По переходной складке в области зуба 45 имеется бо­лезненная эрозия, покрытая фибринозным нале­том. Больная курит в течение 15 лет.

Установите диагноз, составьте план лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 38 лет предъявляет жалобы на болез­ненность слизистой оболочки щеки справа и язы­ка при приеме раздражающей и жесткой пищи.

Боль чаще возникает при нервном напряжении, переутомлении. Неприятные ощущения в области щеки справа возникли 2 года назад на фоне стрес­са, проходили при полоскании антисептиками и лечении кератопластическими средствами. На слизистой оболочке щеки слева в ретромолярной области участок повышенного ороговения в виде папул, образующих ажурный рисунок. На слизи­стой оболочке правой щеки в заднем отделе опре­деляется участок ярко-красного цвета, болезнен­ный при пальпации, по периферии которого име­ются одиночные и сгруппированные в рисунок папулы. Папулы при поскабливании не снимают­ся, на боковых поверхностях языка на гипереми-рованном фоне имеются эрозии, покрытые фиб­ринозным налетом, диаметром до 2 см. Справа и слева на боковой поверхности языка наблюдаются папулы, соединенные между собой в линию. Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. Первичный морфологический элемент при
плоском лишае:

1) папула;

2) пятно;

3) пузырек.

2. Плоский лишай чаще встречается у:

1) женщин;

2) мужчин.

3. При цитологическом исследовании соскоба
с эрозии при плоском лишае выявляют клетки:

1) специфические;

2) неспецифические.

4. Формы плоского лишая:

1) типичная;

2) атипичная;

3) плоская;

4) эрозивно-язвенная;

5) буллезная;

6) гиперкератотическая;

7) экссудативно-гиперемическая.

5. Плоский лишай провоцирует:

1) переохлаждение;

2) стресс;

3) аллергическая реакция на пищевые про­дукты;

4) раздражающая пища.

6. Плоский лишай контагиозным заболева­
нием:

1) является;

2) не является.

212 7.2. Пузырчатка (пемфигус)

7. К факультативным предракам относят фор­
мы плоского лишая:

1) типичную;

2) атипичную;

3) эрозивно-язвенную;

4) буллезную;

5) гиперкератотическую;

6) экссудативно-гиперемическую.

8. Элементы плоского лишая встречаются:

1) на слизистой оболочке рта;

2) на кожных покровах и слизистых оболочках;

3) на кожных покровах.

9. Атипичная форма плоского лишая встреча­
ется на слизистой оболочке:

1) щек;

2) губ;

3) альвеолярного отростка и десне;

4) языка.

10. Плоский лишай ороговением:

1) сопровождается;

2) не сопровождается.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1—1. 2 — 1. 3-2.

4-1,2,3,4,5,7- 5-2,4. 6-2.

7-3,5. 8-3. 9-2,3.
10-1.

7.2. ПУЗЫРЧАТКА (пемфигус)

Пузырчатка (рис. 7-10; 11,12) — злокачествен­ное заболевание с образованием на невоспален­ных коже и слизистых оболочках пузырей в ре­зультате акантолиза, распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного.

Пузырчатка встречается у лиц обоего пола, преимущественно старше 40 лет; дети болеют очень редко. Этиология пузырчатки неизвестна.

Различают 4 клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листо­видную и себорейную. Слизистая оболочка полос­ти рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Особый интерес для стомато­логов представляет вульгарная пузырчатка, кото­рая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой), причем эти про­явления долго могут быть единственными симпто­мами заболевания. Пузыри в полости рта имеют тончайшую покрышку, образованную верхней ча­стью шиповатого слоя эпителия, моментально вскрываются с образованием круглых или оваль­ных эрозий ярко-красного цвета («голые» эрозии) на неизмененной слизистой оболочке с обрывками эпителия, при потягивании за которые легко вызы­вается симптом Никольского. Больные предъяв­ляют жалобы на неприятный запах изо рта, боль, затрудненную речь и прием пищи, обильную сали­вацию. Процесс часто распространяется на губы и кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое долго остается нераспознанным. Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс про­текает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, особенно фу-зоспирохетоза, отягощает состояние больного.

При вегетирующей пузырчатке пузыри часто располагаются на слизистой оболочке полости рта, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрывающихся папилломатозно-веррукозными разрастаниями, нередко инфильтрирующими.

Себорейная пузырчатка в клинике встречается крайне редко.

Рис. 7-10. Акантолитическая пузырчатка. Поражение десны

Рис.7-11. Акантолитическая пузырчатка. Эрозии на сли­зистой оболочке мягкого неба

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 213

Рис.7-12. Акантолитическая пузырчатка. Положитель­ный симптом Никольского

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Вульгарная форма

Опрос жалобы	Болезненность слизистой оболоч­ки, усиливающаяся при приеме пи­щи. Обильная саливация. Неприят­ный запах изо рта. Образование эрозий	Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря (пузырь располага­ется внутриэпителиально). Механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта
Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения начало, течение заболевания	Хронические заболевания ЛОР-ор-ганов, желудка, кишечника, пече­ни, легких. Аллергические заболе­вания. Грипп Могут провоцироваться сопутству­ющим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или проте­зированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматиче­ского заболевания Может быть малоэффективным Начало заболевания подострое, те­чение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться ле­тально	Хроническая инфекция способствует сенси­билизации и снижению резистентности орга­низма Рецидивы заболевания обусловлены накопле­нием аутоантигенов и развитием иммунопато­логических реакций при снижении защитных сил организма Неэффективность неправильного этиотроп-ного и патогенетического лечения В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы и нередко наличие антигена HLA-DR4 с формированием аутоантител класса IgG кцементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя; количе­ство антител зависит от тяжести болезни
Осмотр внешний осмотр	На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки	Важная роль в патогенезе пузырчатки принад­лежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Коли­чество и функциональное состояние Т-лим-фоцитов определяют возникновение и течение заболевания, а В-лимфоциты ответственны за активность патологического процесса

214 7.2. Пузырчатка (пемфигус)

регионарные лимфатические узлы осмотр полости рта	Увеличены, болезненны, не спая­ны между собой и с окружающими тканями На неизмененной слизистой обо­лочке полости рта определяются пу­зыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эро­зии. Эрозии поверхностные, «го­лые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Ни­кольского положительный	Воздействие токсинов вторичной инфекции Тончайшая покрышка пузыря, образованная верхней частью шиповатого слоя, быстро вскрывается. Внутриэпителиальное образова­ние пузыря в результате акантолиза приводит к положительному симптому Никольского
Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови цитологическое исследование мазок-отпечаток или соскоб со дна эрозии, иммунофлюоресцент-ные исследования (прямые и непрямые)	Лейкоцитоз, анемия, повышенная соэ Акантолитические клетки (клетки Тцанка) Прямая РИФ позволяет опреде­лить отложение иммунных комп­лексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и це­ментирующего вещества между ними. При непрямой иммунофлю-оресценции определяют циркули­рующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия	Защитная реакция организма Округленные клетки шиповатого слоя, которые потеряли связь друг с другом в результате акан­толиза При пузырчатке в ядрах акантолитическах кле­ток увеличено содержание ДНК, причем имеет­ся прямая связь между повышением уровня ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной стру­ктуры этих клеток и выработке к ним аутоанти-тел класса IgG
Консультации других специалистов	Терапевт, аллерголог	Возможна патогенетическая связь с заболева­ниями внутренних органов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Буллезный дерматит Пузырчатка глаз Герпетиформный дерматит Дюринга	Пузыри, корки на коже, резко бо­лезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта Высыпания на конъюнктиве Пузыри, эрозии на слизистой оболочке полости рта	Подэпителиальные пузыри на слизистой оболоч­ке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и сероз­ным, реже геморрагическим содержимым. Пузы­ри могут сохраняться несколько часов и дней, за­тем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибриноз­ным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ ука­зывает на отсутствие отложения иммунных ком­плексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток Элементы поражения располагаются группами. Симптом Никольского отрицательный. Аканто­литических клеток нет. Повышенная чувстви­тельность к препаратам йода. Эозинофилия в со­держимом пузырей, отложение IgA в области базальной мембраны в оболочке, выявляемое прямой РИФ

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

Многоформная	Пузыри, корки на коже. Болез-	Острое начало, сезонность рецидивов, относитель-
экссудативная эритема	ненность, жжение слизистой	ная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузы-
	оболочки полости рта, усилива-	рей предшествует выраженное воспаление слизистой
	ющиеся при приеме пищи. Рез-	оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических
	ко болезненные эрозии слизи­стой оболочки полости рта	клеток нет
Острый герпетический	Резко болезненные эрозии сли-	Острое начало. Слизистая оболочка рта гипереми-
стоматит	зистой оболочки полости рта.	рована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с
	Возможно поражение кожных	неровными фестончатыми краями. Эрозии покры-
	покровов	ты серым налетом. Симптом Никольского отрица­тельный. При непрямой РИФ специфическое све­чение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой
Эрозивно-язвенная	Резко болезненные эрозии сли-	На отечном гиперемированном фоне одна или не-
форма красной волчанки	зистой оболочки полости рта	сколько болезненных эрозий, покрытых плотным
слизистой оболочки		фибринозным налетом. Вокруг эрозии на фоне
полости рта		эритемы видна радиально расходящаяся от центра очага полосовидная тонкая исчерченность
	Болезненность слизистой оболоч-	Заболеванию всегда предшествует прием лекарст-
Медикаментозный	ки рта, усиливающаяся при прие-	венного препарата. Реакции бласттрансформации
стоматит	ме пищи. Болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта	лейкоцитов и лейкоцитолиза положительные
Доброкачественная	Болезненнные эрозии слизи-	Выраженное воспаление, акантолиза нет. Симптом
неакантолитическая	стой оболочки полости рта	Никольского отрицательный. Субэпителиальное об-
пузырчатка слизистой		разование пузырей. При цитологическом исследова-
оболочки полости рта		нии материала эрозии акантолитичеких клеток нет

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Общее лечение
(проводится
дерматологом,
эндокринологом)
противовоспа-	Глюкокортикосте-	Преднизалон в ударных	Противовоспа-	Выраженное противо-
лительные	роиды (преднизо-	дозах в зависимости от	лительное и про-	воспалительное дейст-
средства	лон, триамцино-	состояния больного от	тивоаллергиче-	вие, снижение прони-
	лон, дексаметазон)	50—80 мг/сут, триамци-нолон по 40—80 мг/сут, дексаметазон по 8—10 мг/сут до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Уменьшение су­точной дозы гормона медленное, сначала на 5 мг через каждые 5 дней. Суточную дозу умень­шают до тех пор, пока не будет определена мини­мальная доза, при кото­рой не будут появляться свежие высыпания (поддерживающая до­за). Эта доза глюкокор-тикостероида обычно составляет 10—15 мг	ское действие	цаемости капилляров и клеток, уменьшение отека, всасывания ток­сичных веществ из очага воспаления, вы­раженное антигиста-минное действие. Уг­нетают активность гиалуронидазы, тормо­зят синтез простаглан-динов, стабилизируют мембрану лизосом, со­кращают и ослабляют фазу альтерации, пода­вляют лимфопоэз

2167.2. Пузырчатка (пемфигус)

	Цитостатики	Метотрексат 35—50 мг 1 раз в неделю одновременно с приемом глюко-кортикостероидов в начале лечения		Угнетают индуциро­ванные антигеном ко­оперативные реакции иммунных клеток, пролиферацию лим­фоцитов, синтез анти­тел
профилактиче-	Препараты калия,	Хлорид калия (аце-	Профилактика ос-	Дополнительное вве-
ские средства	аскорбиновая кис-	тат калия, лактат	ложнений при	дение калия во избе-
	лота	калия, оротат ка­лия) по 2—3 г в день. Аскорбиновая кислота в больших дозах (1—3 г/сут)	приеме больших доз преднизолона	жание гипокалиемии
	Анаболические гор-	По схеме	Профилактика ос-	Ионы кальция необ-
	моны и препараты кальция, с 3—4-го месяца тирокальци-тонин		теопороза	ходимы для формиро­вания костной ткани
Местное лечение
обезболивание	5% мазь пиромекаи-	Аппликации на 3—5	Уменьшить боле-	Блокируют чувстви-
	на, тримекаин 2%	мин., ротовые ван-	вые ощущения	тельные окончания
	раствор	ночки		нервных волокон сли­зистой оболочки по­лости рта
протеолитиче-	Трипсин, химопсин	Аппликации на	Лизис некротиче-	При местном воздей-
ские ферменты	и др.	очаг поражения на	ских масс и их	ствии расщепляют не-
		5—10 мин.	удаление	кротизированные тка­ни и фибринозные образования
антисептики	Перекись водорода	Ротовые ванночки	Устранить или ос-	Атомарный кислород
	0,5—1% раствор,		лабить влияние	является сильным
	хлоргексидин 0,06%		вторичной мик-	окислителем и оказы-
	раствор		рофлоры на по­врежденную сли­зистую оболочку рта, уменьшить или прекратить кровоточивость эрозий, устранить неприятный запах изо рта	вает антисептическое, противовоспалитель­ное действие
глюкокорт ико-	0,5% преднизолоно-	Аппликации	Уменьшить воспа-	Снижает проницае-
стероиды	вая мазь		ление и отечность слизистой обо­лочки рта	мость капилляров, уменьшает отек, ока­зывает антигистамин-ное действие
Санация полости	Лечение кариозных	По общепринятым	Устранить очаги	Устраняет патогенное
рта	зубов, лечение за-	методикам	хронической ин-	влияние вторичной
	болеваний паро-донта, осложнений кариеса		фекции	микрофлоры, мест­ных раздражающих факторов

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 217

Диета с ограничением поваренной соли и ко­личества жидкости, прием витаминов, особенно витамина С. Питание должно быть преимущест­венно белковым с ограничением жиров и углево­дов.

Прогноз даже при правильном и своевремен­ном лечении остается неблагоприятным.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 45 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль под языком и в углах рта. Не­приятные ощущения появились 2 нед назад. Боль усиливается при разговоре и приеме пищи. Увели­чилось слюноотделение. В последние 3 дня поя­вились болезненные трещины в углах рта. Лечи­лась самостоятельно — обрабатывала пораженные участки облепиховым маслом. Улучшения не на­ступало. Общее состояние не изменено.

В анамнезе вегетососудистая дистония, хро­нический гастрит.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи­руются. На слизистой оболочке дна полости рта на неизмененном фоне болезненная эрозия не­правильной формы, размером 1,5x2 см, застойно-красного цвета. Симптом Никольского положи­тельный.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. Пузырчатку к предракам:

1) относят;

2) не относят.

2. Для диагностики пузырчатки используют
метод:

1) гистологический;

2) иммунологический;

3) цитологический;

4) биохимический.

3. Положительный симптом Никольского оп­
ределяется при:

1) пемфигоиде;

2) пузырчатке;

3) лекарственной аллергии;

4) многоформной экссудативной эритеме;

5) плоском лишае (буллезная, эрозивная формы);

6) хроническом рецидивирующем афтоз-ном стоматите.

4. Морфологические элементы при пузырчатке:

1) волдырь;

2) пузырек;

3) эрозия;

4) пузырь;

5) папула;

6) пустула.

5. Первичный морфологический элемент рас­
положен:

1)субэпителиально; 2) внутриэпителиально.

6. Вульгарная пузырчатка поражает:

1) кожу;

2) слизистую оболочку;

3) кожу и слизистую оболочку.

7. Пузырчатку к дерматозам:

1) относят;

2) не относят.

8. В соскобе с поверхности эрозии при пузыр­
чатке обнаруживают:

1) гигантские многоядерные клетки;

2) акантолитические клетки;

3) атипичные клетки, голые ядра.

9. Для вульгарной пузырчатки характерен по­
ложительный симптом:

1) Никольского;

2) субэпителиальной перифокальной от­слойки.

10. Этиология пузырчатки

1) известна;

2) неизвестна.

11. Дифференциальную диагностику вульгар­
ной пузырчатки проводят с:

1) кандидозом;

2) глоссалгией;

3) пемфигоидом;

4) лекарственной аллергией;

5) многоформной экссудативной эритемой;

6) герпетиформным дерматитом Дюринга;

7) плоским лишаем (буллезная, эрозивная формы).

12. Для общего лечения вульгарной пузырчат­
ки назначают:

1) антибиотики;

2) поливитамины;

3) глюкокортикостероиды;

4) седативные средства;

5) антигистаминные препараты.

13. Для местного лечения пузырчатки исполь­
зуют мази:

1) эпителизирующие;

2) противогрибковые;

3) кортикостероидные;

4) противовоспалительные.

2187.3. Красная волчанка

14. Общее состояние больного вульгарной пу­
зырчаткой без лечения:

1) ухудшается;

2) не ухудшается.

15. Ремиссия при вульгарной пузырчатке на­
ступает:

1) спонтанно;

2) под влиянием лечения.

16. Терапия вульгарной пузырчатки антибио­
тиками:

1) эффективна;

2) неэффективна.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-2. 2-3. 3-2. 4-3,4.

5-2. 6-3. 7-1. 8-2.

9-1. 10-2. 11-3,4,5,6,7.

12 - 3. 13 - 3. 14- 1. 15 - 2.

16 -2.

7.3. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Красная волчанка (рис. 7-13) относится к кол-лагенозам — аутоиммунным заболеваниям с сен­сибилизацией к инфекционным и другим аген­там. К красной волчанке предрасполагают аллер­гия к солнечному свету, инфекции, травмы, холод и т.д.

Различают хроническую (дискоидную) и ост­рую (системную) красную волчанку.

Хроническая красная волчанка.Поражаются обычно кожа лица (чаще лоб, нос, щеки в виде ба­бочки), ушные раковины, волосистая часть голо­вы, красная кайма губ. Слизистая оболочка поло­сти рта вовлекается в процесс очень редко. Основ-

ные клинические признаки: эритема, гиперкера­тоз и атрофия. Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой обо­лочке полости рта сопровождаются жжением и болью, особенно во время еды.

Различают 4 клинические формы красной волчанки на красной кайме губ: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-яз-венную, глубокую.

При типичной форме красная кайма губы темно-красная, инфильтрирована диффузно или очагово. Овальные или лентовидные очаги по­крыты гиперкератотическими плотно сидящими чешуйками. При попытке их удаления возника­ют кровоточивость и боль. В центре поражения атрофия.

Форма поражения красной каймы без клини­чески выраженной атрофии отличается от типич­ной отсутствием атрофии.

Эрозивно-язвенная форма проявляется выра­женным воспалением, эрозиями, язвами, трещи­нами, вокруг которых виден гиперкератоз.

При глубокой форме красной волчанки очаг поражения выглядит как узловатое образование, выступающее над красной каймой, на его поверх­ности отмечаются эритема и гиперкератоз.

Острая красная волчанка— тяжелое острое си­стемное заболевание сопровождается повышени­ем температуры и поражением внутренних орга­нов. Кожные проявления могут иметь вид нерез­кой гиперемии в форме пятен или напоминать рожистое воспаление. В полости рта наблюдают­ся сходные изменения — гиперемированные пят­на, кровоизлияния, пузырьки и пузыри, которые быстро переходят в эрозии, покрытые фибриноз­ным налетом. Диагноз устанавливают на основа­нии клинической картины, а также при обнару­жении феномена розеток и красноволчаночных клеток в периферической крови и пунктатах ко­стного мозга.

Лечение проводится специалистами (дермато­логом, ревматологом, эндокринологом и др.).

Рис.7-13. Красная волчанка

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 219

ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Жжение и боль, особенно во время приема пищи	Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки полости рта медиаторами воспале­ния, токсинами; сдавливание нервных окон­чаний экссудатом
Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания течение заболевания частота рецидивов	Преимущественно женщины 20-40 лет Хронические воспалительные забо­левания желудочно-кишечного тра­кта, почек, суставов Длительное Могут провоцироваться переохлаж­дением, травмами, солнечным све­том, инфекциями	Хроническая инфекция способствует сенси­билизации организма к аллергенам и сниже­нию резистентности Присутствие иммунных комплексов, аутоан-тигенов, постоянная сенсибилизация Снижение резистентности организма. Аллер­гия к солнечному свету
Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта	На коже лица (чаще на лбу, носу и щеках в виде бабочки), ушных ра­ковинах, волосистой части головы эритема, гиперкератоз, атрофия На слизистой оболочке рта слегка выступающие очаги застойной ги­перемии с гиперкератозом в виде помутнения эпителия	В эпителии паракератоз и гиперкератоз, акан-тоз, чередующийся с атрофией. В строме име­ется массивный лимфоидно-плазматический инфильтрат Выделение биологически активных веществ оказывает повреждающее воздействие на клет­ки. Повышение проницаемости капилляров способствует воспалению, тканевому отеку, миграции лейкоцитов, болевому синдрому
Дополнительные методы исследования люминесцентная диагностика гистологическое исследование РИФ	В лучах Вуда при красной волчанке участки гиперкератоза на красной кайме губ дают снежно-голубое или снежно-белое свечение, на слизи­стой оболочке белое или мутно-бе­лое свечение в виде точек и полос Паракератоз, гиперкератоз, акан-тоз, чередующийся с атрофией. Ва­куольная дегенерация коллагено-вьгх волокон Выявляются отложения ДНК в ба-зальной мембране

220 7.3. Красная волчанка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Плоский лишай Лейкоплакия Актинический хейлит Абразивный прекан-крозный хейлит Манга-нотти	Постоянная боль во рту, усилива­ющаяся при воздействии раздра­жителей. На гиперемированной слизистой оболочке участки оро­говения эпителия, эрозии или яз­вы различной величины и формы, покрытые фибринозным нале­том. При удалении налета появ­ляется кровоточивость. Белесова­тые очаги поражения на слизистой оболочке рта Гистологически определяются па-ракератоз, гиперкератоз Эрозия на красной кайме губы. Повышенная чувствительность красной каймы губ к солнечному свету Эрозия на красной кайме губы	Плоский лишай нередко встречается изолиро­ванно на слизистой оболочке полости рта и крас­ной кайме губ, создает картину кружевной сетки. В лучах Вуда при плоском лишае очаги гиперке­ратоза дают беловато-голубое свечение. При пло­ском лишае в центре очага поражения атрофия отсутствует Поражается исключительно полость рта. Атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями нет Гиперкератоза и рубцовой атрофии нет Отсутствие застойной гиперемии и рубцовой ат­рофии. Чаще страдают мужчины в возрасте 60 лет

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Обезболивание	Лидокаин 1—2% раствор	Ротовые ванночки, аппликации на 3—5 мин.	Устранить боле­вые ощущения при антисепти­ческой обработ­ке, приеме пищи	Снижает чувствитель­ность нервных окон­чаний
Антисептическая обработка	Перекись водо­рода 1% раствор, перманганат ка­лия 1:5000 рас­твор, хлоргекси-дин 0,06% раствор	Ротовые ванночки	Устранить или ослабить влия­ние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую обо­лочку рта	Оказывают слабое ан­тисептическое и дезо­дорирующее действие в результате выделе­ния молекулярного и атомарного кислорода
Глюкокортикосте-роиды	0,5% преднизоло-новая мазь	Аппликации	Уменьшить вос­паление и отеч­ность слизистой оболочки рта	Снижает проницае­мость капилляров, оказывает антигиста-минное действие
Витаминотерапия	Пиридоксаль-фо-сфат Никотиновой кис­лоты 1% раствор	0,02 г 3 раза в день по­сле еды Инъекции под эле­менты поражения 0,5—1 мл	Удовлетворение потребности в ви­тамине В6 Усилить крово­ток в капиллярах, улучшить кле­точный метабо­лизм	Стимуляция метабо­лизма в слизистой оболочке Участвует в окисли­тельно-восстанови­тельных процессах

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 221

Глюкокортикосте-	Преднизолон таб-	По 10—15 мл/сут	Уменьшить вос-	Противовоспалитель-
роилы	летки по 5 мг		паление и экссу­дацию, антиаллер-	ное, антиаллергиче­ское и десенсибилизи-
	Триамцинолон Дексаметазон	По 8—12 мг/сут По 1,5—2 мг/сут	гическое действие	рующее действие, снижают проницае­мость сосудов
Противомалярий-	Делагил (хинга-	Внутрь по 1 таблетке 2	Противовоспа-	Тормозят синтез нук-
ные средства	мин) 0,25 г	раза в день в течение 10 дней, затем перехо­дят на инъекции дела-гила под элементы по­ражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% рас­твора тримекаина	лительное дейст­вие	леиновых кислот

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 37 лет обратилась в клинику с жало­бами на жжение и боль слизистой оболочки щеки справа, особенно во время еды, а также на покрас­нение кожи лица. Появление жалоб связывает с длительным пребыванием на солнце.

На коже лба, носа и щек эритема в виде бабоч­ки, гиперкератоз. На слизистой оболочке щеки справа по линии смыкания зубов слегка выступа­ющие очаги застойной гиперемии с гиперкерато­зом в виде помутнения эпителия, в области зуба 16 небольшая болезненная эрозия. Полость рта не са­нирована.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. Элемент поражения при красной вол­
чанке:

1) пузырь;

2) пятно;

3) папула;

4) атрофия.

2. Красная волчанка относится к:

1) доброкачественным новообразованиям;

2) специфическим инфекциям;

3) коллагенозам;

4) вирусным заболеваниям;

5) травматическим поражениям.

3. К красной волчанке предрасполагает:

1) бактериальная инфекция;

2) переохлаждение;

3) инсоляция;

4) травма;

5) сахарный диабет.

4. Красную волчанку дифференцируют с:

1) лейкоплакией;

2) плоским лишаем;

3) пузырчаткой;

4) актиническим хейлитом;

5) хейлитом Манганотти;

6) многоформной экссудативной эритемой;

7) кандидозом.

5. Для установления окончательного диаг­
ноза красной волчанки показано исследова­
ние:

1) рентгенологическое;

2) гистологическое;

3) люминесцентное;

4) бактериоскопическое.

6. Красная волчанка контагиозным заболева­
нием:

1) является;

2) не является.

7. В очаге поражения красной волчанкой гис­
тологически выявляют:

1) папилломатоз;

2) паракератоз;

3) гиперкератоз;

4) спонгиоз.

8. Местное лечение красной волчанки вклю­
чает:

1) обезболивание;

2) эпителизирующие средства;

3) антисептическую обработку;

4) шинирование;

222 7.3. Красная волчанка

1 - 2,4. 2-3. 5-2,3. 6-2. 9-1,3. 10-1.

5) прижигающие средства;

6) глюкокортикостероидные средства.

9. Лекарственные средства общего воздейст­вия при красной волчанке:

1) преднизолон в таблетках;

2) тетрациклин в таблетках;

3) витамины группы В;

4) тиосульфат натрия;

5) тазепам.

10. Диспансерное наблюдение при красной волчанке:

1) показано;

2) не показано.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

3-2,3,4. 4-1,2,4,5. 7-2,3. 8-1,3,6.

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА

Большую группу заболеваний слизистой оболочки рта составляют поражения, которые развиваются только на языке. К ним относятся десквамативный глоссит, черный «волосатый» язык, ромбовидный глоссит, складчатый язык, ограниченные острые и хронические воспале­ния языка, нейрогенные заболевания языка, аномалии развития. Одни заболевания языка протекают остро, другие — хронически, третьим свойственна смена ремиссий и обострений. Раз­нообразное течение и развитие патологического процесса языка обусловлены соматическими за­болеваниями, силой и характером воздействия

местных факторов. Мультифакториальный ге-нез заболеваний языка накладывает отпечаток на клинические проявления, а также определяет особенности их профилактики и лечения. Вос­палительные процессы языка — острый ката­ральный глоссит, абсцесс, флегмона изложены в курсе хирургической стоматологии.

8.1. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ (рис. 8-1-8-4)

Рис. 8-3. Десквамативный глоссит на боковой поверхности языка

Рис. 8-1. Десквамативный глоссит.

Рис. 8-2. Десквамативный глоссит на фоне гипацидного гастрита

Рис.8-4. Десквамативный глоссит в сочетании со складчатым языком

224 8.1. Десквамативный глоссит

ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос
жалобы	Отсутствуют
	Легкое жжение и болезненность	Обильная микрофлора при несанированной
	языка при приеме раздражающей	полости рта, понижение саливации, травмы
	пищи, покалывание	способствуют усилению воспаления и появле­нию субъективных ощущений
	Необычный вид языка	Розово-красные резко отграниченные очаги на языке вызваны повышенной десквамацией (слущиванием) ороговевшего эпителия и ат­рофией нитевидных сосочков
	Канцерофобия	Мнительные больные подолгу рассматрива­ют свой язык.
Анамнез
пол	Чаще у женщин
возраст	Преимущественно в детском воз­расте, но нередко выявляется и у взрослых
перенесенные	Заболевания желудочно-кишечно-	Нарушается усвоение витаминов, обеспечи-
и сопутствующие	го тракта	вающих нормальную регенерацию и метабо-
заболевания		лизм клеток эпителия. Повышается чувстви­тельность слизистой оболочки рта к раздражителям
	Экссудативный диатез	Возможно, аллергический фактор при экссу-
	у детей	дативном диатезе
	Эндокринные нарушения, острые	Снижают резистентность слизистой обо-
	инфекционные заболевания, кол-	лочки рта. Прием лекарственных препара-
	лагенозы, заболевания кроветвор-	тов для лечения этих заболеваний ведет к
	ной и нервной систем	сенсибилизации организма, что может вы­зывать патологические изменения слизи-
		стой оболочки языка. Нейротрофические нарушения в подслизистом слое могут про­воцировать повышенную десквамацию эпи­телия языка
	Гиповитаминозы Вь В3, В5	Нарушение обменных и окислительно-вос­становительных процессов
	Складчатый язык	Десквамативный глоссит примерно в 40% случаев сочетается со складчатым языком
Развитие заболевания
длительность	В большинстве случаев врожденное
заболевания	состояние. Длится, как правило, всю жизнь. Иногда исчезает на незначи­тельный срок и вновь появляется
возможная причина	Этиология и патогенез окончатель-
заболевания	но не выяснены
	Нейродистрофическая гипотеза	Нейротрофические нарушения в подслизи-
	(Е.Е. Платонов)	стом слое могут провоцировать патологиче­ские процессы в эпителии
	Генетическая гипотеза	Заболевание врожденное, обусловленное ге-
		нетическим фактором

Глава 8. Заболевания языка 225

	Теория иммунопатологических ре­акций	Десквамативный глоссит относят к так назы­ваемым HLA-ассоциированным заболевани­ям. Утрата способности распознавать чуже­родный антиген, вырабатывать против него антитела и удалять их из организма. Клиниче­ски может проявляться повышенной десква-мацией эпителия
Эффективность проведенного лечения	Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективно	Лечение проводилось не в полном объеме
Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы	Без особенностей Не изменены	Отсутствие воспаления в полости рта
Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта	На спинке и боковых поверхно­стях языка пятна красноватого цвета разной формы и величины, отграниченные друг от друга и от окружающей слизистой оболочки беловатыми валиками. Участки поражения постепенно изменяют форму, размеры и локализацию, перемещаясь по языку. Сливаясь друг с другом, они создают на язы­ке рисунок неправильных очерта­ний, напоминающий географиче­скую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Очаги поражения никогда не изъязвля­ются	Происходят очаговое нарушение процессов ороговения эпителия в виде десквамации и дистрофические изменения нитевидных со­сочков. Вокруг десквамированных зон появ­ляется незначительный кератоз в форме узких извитых нитей и полос беловатого цвета. Гис­тологически определяют истончение эпите­лия на участках десквамации, уплощение ни­тевидных сосочков, паракератоз и умеренный гиперкератоз в зонах, окружающих участки истонченного эпителия
Осмотр зубных рядов	Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов не­удовлетворительное, зубные отло­жения. Кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некаче­ственные протезы	Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу Недостаточный уход за полостью рта, хрони­ческая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений
Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование	Соскоб со спинки языка	Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, бледной тре-панемы. Обнаружение в препарате единич­ных клеток гриба Candida не имеет диагности­ческого значения
Консультации специалистов	Терапевта, дерматолога, эндокри­нолога, невропатолога, аллерголога	Выявление и лечение сопутствующих заболе­ваний (имеются сведения о роли патологии желудочно-кишечного тракта, эндокринной, иммунной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным препаратам и др.)

2268.1. Десквамативный глоссит