Примеры разбора ситуационной задачи (клинического случая)
Больной С. 56 летдиректор завода, обратился в поликлинику с жалобами на:
- сжимающие, давящие боли в грудной клетке, возникающие при прохождении » 250 метров по ровной местности или подъёме на 1,5 лестничных пролёта, с иррадиацией в левую лопатку и руку, которые впервые начал замечать в течении 2х лет, за последний год характер болей не изменился, толерантность к физической нагрузке не изменилась;
- одышку инспираторного характера, возникающую при подъеме на 1 лестничный пролёт;
- периодические головные боли, преимущественно в теменно-затылочной области;
- периодическое мелькание «мушек» перед глазами
Анамнез заболевания: к врачу обратился впервые, ранее на данные симптомы не обращал внимания, или, по совету друзей, принимал таблетку нитроглицерина под язык, – загрудинные боли купировалась через 1-2 минуты; одышку начал отмечать в течении последнего года.
Анамнез жизни: курит 1,5 пачки папирос в день в течение 15 лет; алкоголем не злоупотребляет. Лекарственные препараты постоянно не принимает (при болях в затылочной области пользуется цитрамоном, анальгином)
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Масса тела 115 Кг, рост 175 см. В лёгких – дыхание жёсткое, выдох не удлинён, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же короткий (на 1/3 систолы) систолический шум, акцент II тона на аорте. Ps=ЧСС=86 в минуту, АД=160/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень 10´9´9 см (по Курлову). Отёков нет. По другим органам и системам без особенностей.
Биохимический анализ крови:АСТ – 0,58 ммоль/л (N – 1,0 ммоль/л); АЛТ – 0,72 ммоль/л (N – 1,0 ммоль/л); холестерин – 6,3 ммоль/л, креатинин – 0,011 ммоль/л.
Данные ЭКГ: патологический зубец Q в отведениях III, AVF, там же двухфазный зубец Т; амплитуда зубца R в отведении V5 – 26 мм, амплитуда зубца S в отведении V1 – 10 мм. (Данные изменения регистрируются в течении 2х последних лет)
Тест толерантности к углеводам: натощак – 5,2 ммоль/л, через 120 минут –7,0 ммоль/л.
Rg грудной клетки в прямой проекции – КТИ=0,55; со стороны лёгких патологии не выявлено.
Эхо-КС:КДР ЛП=43мм; ЛЖ КДР =65мм; КДР МЖП=КДР ЗСЛЖ=14мм; КДР ПЖ=24мм; ФВлж=48%; СДЛА=50 мм. рт. ст.; регургитация на митральном клапане III степени
По Допплеру: гипокинезия нижней стенки левого желудочка.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Назначьте лечение.
Синдромы
· Синдром хронической коронарной недостаточности сжимающие, давящие боли в грудной клетке, возникающие при прохождении
» 250 метров по ровной местности или подъёме на 1,5 лестничных пролёта, с иррадиацией в левую лопатку и руку купирующиеся приёмом нитроглицерина через 2-3 минуты;
- данные симптомы возникают в течении 2х лет;
- за последний год характер болей не изменился, толерантность к физической нагрузке не изменилась;
· Синдром поражения миокарда:
§ синдром расширения границ сердца:
- КТИ=0,55;
- I тон на верхушке ослаблен, там же короткий систолический шум;
- регургитация на митральном клапане III степени;
- амплитуда зубца R в отведении V5 – 28 мм, амплитуда зубца S в отведении V1 – 8 мм (признак Соколова)
§ синдром сердечной недостаточности:
- одышка инспираторного характера, возникающая при подъеме на 1 лестничный пролёт;
- снижение фракции выброса.
· Синдром сосудистой энцефалопатии:
- периодические головные боли, преимущественно в теменно-затылочной области;
- периодическое мелькание «мушек» перед глазами
· Синдром ожирения:
- ИМТ=37,6 кг/м2.
· Синдром артериальной гипертензии:
- АД – 160/100 мм. рт. ст.;
- акцент II на аорте;
· Синдром лёгочной гипертензии:
- СДЛА – 50 мм. рт. ст.
Диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения II ф. кл. ПИКС (нижний инфаркт миокарда с Q неизвестной давности, установленный по данным ЭКГ и ЭхоКС), Артериальная гипертензия, неутонченного генеза, III стадия, 3 степень тяжести, 4 группа риска. Относительная недостаточность митрального клапана. Лёгочная гипертензия. СН II ф. кл. по NYHA; стадия II А. Ожирение II степени.
План дополнительного обследования
1. Клинический минимум
- ОАК;
- ОАМ;
2. Подтверждение диагноза ИБС и установления функционального класса стенокардии
- Холтеровское мониторирование;
- нагрузочные пробы (тредмилл-тест, велоэргометрия, тест предсердной стимуляции);
- стресс-ЭхоКС;
- проба с метилэргометрином;
- коронарография.
3. Уточнение генеза артериальной гипертензии
- суточное мониторирование АД;
- электрокардиография с физической нагрузкой;
- УЗИ сосудов нижних конечностей и шеи;
- УЗИ почек и надпочечников;
- обследование глазного дна офтальмологом;
- гормоны щитовидной железы (Т3, Т4) и ТТГ;
- количественная оценка протеинурии.
- исследование в крови концентраций альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
Лечение
Немедикаментозные методы лечения
- снижение массы тела;
- прекращение (или максимальное ограничение) курения;
- ограничения потребления соли.
Медикаментозные методы лечения
- метопролол 50 mg ½ - 0 - ½ (селективный b1-адреноблокатор – базисный препарат лечения стенокардии в сочетании с перенесённым инфарктом миокарда), при этом необходим контроль ЧСС – не ниже 55 сокращений в минуту и САД – не ниже 100 мм. рт. ст.);
- тромбо-асс (антиагрегант – базисный препарат лечения ИБС) 325 mg на ночь;
- клопидогрел (дезагрегант – базисный препарат лечения ИБС) нагрузочная доза однократно 300 mg, а затем 75 mg/сут;
- ренитек 10 mg 1-0-1; (иАПФ II поколения – базисный препарат лечения сердечной недостаточности и артериальной гипертензии);
- моночинкве-ретард (нитрат пролонгированного действия) 50 mg 1 капсула перед предполагаемыми физическими нагрузками или выходом на холодный воздух;
- нитроглицерин 0,0005 под язык (при приступах ангиозных болей).