Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
РЕБЕНКА
Методическое пособие для студентов 5 курса
педиатрического факультета
ОМСК 2006
УДК
ББК
Авторы-составители:ассистент кафедры детских болезней №1, к.м.н. В.И. Демченко, доцент кафедры детских болезней№1, к.м.н. Е.Б.Павлинова, ассистент кафедры детских болезней, к.м.н. №1 К.В. Митрофанов, доцент кафедры детских болезней №1, к.м.н. М.И. Степнов, ассистент кафедры детских болезней №1, к.м.н. Н.Ю.Власенко.
Под общей редакцией заведующей кафедрой детских болезней, д.м.н., профессора Л.А.Кривцовой.
В методическом пособии представлена схема учебной истории болезни ребенка, в которой показана правильная последовательность и степень детализации изложения данных анамнеза, методики обследования больного, а также приведены критерии обоснования и дифференциации клинического диагноза. Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического факультета по циклу «факультетская педиатрия».
Рецензент:заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, доцент, д.м.н. А.В.Лукьянов
© Омская государственная медицинская академия
Титульный лист
Омская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней №1
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Цикл «Факультетская педиатрия»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
(Ф.И.О.)
Куратор:
Ф.И.О. студента, курс, группа
Начало курации: дата
Окончание курации: дата
ОМСК (ГОД)
Первая страница
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________
Дата рождения
Дата рождения / возраст (лет, месяцев, дней)_______________________________________
Домашний адрес (место жительства) _____________________________________________
Мать (ФИО, группа крови, Rh-фактор, место работы, профессия)
____________
Отец (ФИО, группа крови, Rh-фактор, место работы, профессия)
____________
Организованность_____________________________________________________________
Дата госпитализации _________________________
Продолжительность курации ____________________________________________________
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной (шифр по МКБ10)
____________________
____________________________
Осложнения основного________________________________________________________
_____________
Сопутствующий.
_____________
__________________________
Внимание! Формулировку заключительного клинического диагноза следует проводить строго в соответствии с общепринятыми классификациями детских болезней.
Например: 1)Рахит II ст, период разгара, подострое течение;
2)Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.
На второй странице и далее
ЖАЛОБЫ
Основные жалобы
Жалобы больного, связанные с его основным заболеванием.
Детализация основных жалоб
Локализация, частота и интенсивность жалоб, условия их возникновения или исчезновения, связь жалоб с провоцирующими факторами.
Общие жалобы с детализацией
Слабость, утомляемость, беспокойство, изменение сна, аппетита, потливость, повышение температуры.
Жалобы с посистемным уточнением
Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем.
Внимание! Еслина момент первичного осмотра куратором жалобы у ребенка отсутствуют, необходимо отдельно выделить жалобы при поступлении больного в стационар.
4. АНАМНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В хронологическом порядке описываются начало (острое, постепенное) заболевания, жалобы, клинические признаки, связь с причинными и провоцирующими факторами, результаты первичного лабораторно-инструментального обследования. Амбулаторное или стационарное лечение, предшествующее настоящей госпитализации, эффективность проводимой терапии. Дальнейшая динамика состояния ребенка. При хронической патологии необходимо указать частоту обострений, условия их возникновения, реабилитационные мероприятия и их эффективность.
Внимание! Анамнез заболевания излагается в виде лаконичного рассказа (без излишней детализации) со слов родителей и больного, а также по данным амбулаторной карты или стационарной истории болезни ребенка.В конце анамнеза необходимо указать причину поступления больного в стационар (для уточнения диагноза, продолжения лечения, для оказания неотложной помощи и т.д.)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Антенатальный период
Число, течение и исходы предыдущих беременностей. Течение настоящей беременности. Наличие гестозов, угрозы прерывания беременности. Условия жизни и питания беременной. Соматические и гинекологические заболевания матери до и во время беременности, проведенное лечение. Профессиональные вредности, вредные привычки. Регулярность наблюдения в женской консультации. Прием витамина Д и препаратов железа с профилактической целью. Лабораторная и ультразвуковая скрининг-диагностика патологии плода. Отклонения в развитии плода. Продолжительность беременности к моменту родов (роды в срок, недоношенная или переношенная беременность).
Интранатальный период