Теория воздушно-капельной передачи
Возбудитель туберкулёза выделяется в окружающую среду посредством водянистых капель секрета заразного больного туберкулезом, являющегося единственным источником инфекции. Размер таких капель неодинаков. Экспериментально определено, что под воздействием силы притяжения крупные капли (0,1 мм и более) быстро осаждаются на поверхность земли, прежде чем подвергнутся процессу испарения⃰. Поэтому капли таких размеров человек не успевает вдохнуть.
Однако капли меньших размеров (от 0,1 мм и менее) способны оставаться в воздухе гораздо больше времени за счёт медленного падения - чем меньше диаметр капли, тем меньше скорость её падения. Вследствие замедления падения, капли размеров 0,1 мм и менее успевают быстро испаряться. Это приводит к значительному снижению скорости падения капель вследствие прогрессивного уменьшения их размеров вплоть до величины ядра, исчисляемая в микронных единицах. Образованные вследствие испарения капельные микрочастицы могут находиться в воздухе взвешенном состоянии критически длительное время – от нескольких минут до нескольких часов. Этого времени достаточно, чтобы смог их вдохнуть человек. На определении этих ключевых свойств окружающей среды базируется прочная теория воздушно-капельной передачи инфекции и рекомендация о том, что эффективная вентиляция может предупредить вероятность аэрогенной передачи туберкулёза. Достоверность данной теории подтверждает результат экспериментального исследования по кинетике водных капель в воздушной среде (рис. 2.1-2.3).
Рисунок 2.1. Скорость оседания водных капель во влажном воздухе.
Рисунок 2.2. Продолжительность испарения воды в ненасыщенном воздухе при температуре 18C
Рисунок 2.3. Длительность падения и испарения капелек с разным диаметром
Вместе с тем установлено, что не все капельные частицы полностью вдыхаемые: приблизительно 6% достигают альвеол, проникая в терминальные отделы респираторного тракта. Определён критический диапазон размеров вдыхаемых капельных частиц - примерно, 1-5 µn. Другие размеры частиц не могут вызвать инфицирование, так как успешно задерживаются на поверхности верхних дыхательных путей и выводятся оттуда реснитчатым эпителием. Часть таких частиц могут без вреда для организма заглатываться и выводиться через желудочно-кишечный тракт.
Таким образом, для заражения туберкулёзом опасность представляют мелкие капли, испарённые под воздействием окружающей среды до микрочастиц размером 1-5 µn, способных достичь и задержаться в респираторном отделе лёгких. На основании этих данных имеется рекомендация об использования воздухоочистительных респираторов для лиц, пребывающих в условиях интенсивного контакта с источником инфекции. Рекомендуемые для этого воздухоочистительные респираторы, при условии его правильной подгонки к лицу, способны задержать из окружающего воздуха инфекционные микрочастицы размером 1-5 µn перед ртом и носом пользователя.
· Подметание пола, встряхивание одежды и белья, сопровождающиеся образованием крупных пылевых частиц, контаминированных туберкулёзом, не приводят к заражению человека. Такие частицы не испаряются и не уменьшаются до размеров, способных достичь дистальных отделов респираторного тракта.
ДРУГИЕ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ:
· Имеется вероятность передачи M.bovis через молоко заражённого скота в эндемичных районах бычьего туберкулёза.
· Возможен прямой путь передачи туберкулёза через респираторный эпителий, например, при бронхоскопии.
· Вероятность передачи туберкулёза через кожу только теоретическая. Описаны лишь казуистические случаи, когда M. tuberculosis при наличии раны проникали под кожу и вызвали локальный гранулематозный процесс.
Возбудитель туберкулёза не передаётся через поверхности. Туберкулезные бактерии на белье, мебели, книгах, полах и других предметах, которые поглощают, несут и переносят возбудители инфекционных заболеваний от одной поверхности к другой, не являются заразными для человека.
2.3. ФАКТОРЫ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕ КОНТАКТ с ТУБЕРКУЛЁЗОМ
Наличие резервуара туберкулёзной инфекции, т.е. достаточного количества заразных больных в популяции, служит пусковым фактором в возникновении потенциальных контактов, вероятность которого зависит:
- От продолжительности контагиозного периода больного;
- От интенсивности контактов между больным и окружающими за единицу времени.
1. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОНТАГИОЗНОГО ПЕРИОДА– мощный фактор, влияющий на количество возможных контактов в будущем, вероятность которого обуславливается периодом выявления больного и началом этиотропной химиотерапии, за исключением редких случаев спонтанной ремиссии туберкулёза после бактериовыделения. Таким образом, контагиозный период продлевается вследствие позднего выявления болезни и отсрочки начала этиотропного лечения, а также неконтролируемой химиотерапии и назначения несоответствующих схем и режимов лечения.
При регулярном поступлении в организм противотуберкулезных химиопрепаратов в достаточных концентрациях, большинство растущих бактерий быстро погибают, в среднем, в течение двух недель, за счёт чего исходная заразность больного существенно снижается, делая его не столь опасным для окружающих. На основании данного вывода общепризнана рекомендация, что, в среднем, после двух недель чувствительной химиотерапии исходно заразному больному можно завершать режим строгой изоляции, продолжая лечение в свободных условиях. Однако больные ТБ МЛУ/ШЛУ отличаются более продолжительным периодом контагиозности, вызванный умеренной бактерицидной активностью резервных химиопрепаратов. В силу этих обстоятельств они способны инфицировать гораздо большее число лиц, вступающих с ними в контакты, что объясняет приоритетность проблемы ТБ МЛУ/ШЛУ.