Частичный отрыв ушной раковины

Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это при­водит к желаемому результату и позволяет избежать трудных плас­тических операций впоследствии.

Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев соче­таются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пира­мидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся на этих травмах.

Отгематома

Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящни­цей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это

Глава III

багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не нарушается.

Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола, отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскаб­ливают некротические ткани (рис. 86).

ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с ранением гортани, языка, щеки и т. д.

Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют, то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во вре­мя драки и т. д.

При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреж­дением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щи­товидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перст­невидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фраг­ментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в ре­зультате воспалительных явлений.

Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь долж­ны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, вве­денных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки (рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— 5 дней носопищеводный зонд.

При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов (дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного уши­вания раны основной задачей является борьба с возможным воспа­лением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стено­зом.

ГЛАВА

Операции при заболеваниях уха

ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ

ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ

Антромастои дотоми я

Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфиль-трационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочти­тельнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию про­водят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина.

Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины, затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сос­цевидного отростка не следует допускать распространения анестети­ка в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия, так как это может вызвать временный парез лицевого нерва.

Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от за­ушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной ра­ковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89). После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по по­казаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку наружного слухового прохода не отсепаровывают.

После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосце­видного отростка. Основной задачей первого этапа операции являет­ся вскрытие антрума, который располагается, как правило, под ви­сочной линией на уровне верхней стенки наружного слухового про­хода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5— 2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Вояче-ка .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочте­ние должно быть отдано трепанации борами как более точному и более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода височной линией в указанной области .проекции антрума

>ации при заболеваниях уха

Глава IV

(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верх­ней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5— 6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В пер­вую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операци­онной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снару­жи снизу, вверх и внутрь к антруму.

Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукруж­ного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют гра­ницы распространения кариозного процесса и состояние верхней стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и доло­тами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую обо­лочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при этом трепанационная полость по форме напоминает призму с осно­ванием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus (рис. 91).

При оперировании борами снятие кости производят по тем же ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно произво­дит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хло­рида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение пред­отвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Фор­ма послеоперационной полости при трепанации кости борами анало­гична форме полости, образующейся при трепанации долотами, од­нако стенки ее ровные.

Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и полость небольших размеров. При значительных разрушениях п больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и оставляют открытой.

Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе

Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена после­довательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновре­менно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухо­вого прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-

89.

Разрез мягких тканей в заушной облас- во

ти при экстрауральных способах one--------

Раций.

а — заушная складка; б — разрез мягких тканей.

90.

Схема трепанации сосцевидного отрост­
ка. ___

а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), кото­рым делают первую зарубку; б — положе­ние желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum), которым снимают пер­вую костную стружку; в — положение бо­ра в начале трепанации; г — проекция на­ружного слухового прохода.

91.

Трепанационная полость при антро­мастоидотомии.

а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца.

тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, за­тем часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум.

Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки на­ружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области про­двигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вво­дят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.

Глава IV

92.Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост­
ной операции.

а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; е — височная мышца.

93.Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе­
рации.

а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, ко­торым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая ан-трум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

94. Вид операционной раны после сбивания мостика.

а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода.

95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.

а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка.

При последовательном выполнении операции разрез мягких тка­ней в заушной области производят так же, как и при антромастои-дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкост­ницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, зад­няя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано-расширитель.

Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо-томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового про­хода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ста­вят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую струж­ку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади-туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавлива­ют на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-

вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика.

После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится ка­нал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглажи­вание шпоры является ответственным моментом операции. Его про­изводят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ста­вят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.

Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчи­вают последовательным осмотром стенок барабанной и послеопера­ционной полостей с помощью операционного микроскопа при увели­чении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-

Глава IV