Сестринская история болезни

I. ФИО больного ________

1. Возраст __________

2. Профессия, должность ______________________________________________________________

3. Врачебный диагноз ________________________________________________________________

4. Домашний адрес ___________________________________________________________________

5. Дата и время приема пациента _______________________________________________________

II. Причина обращения:

1. Жалобы пациента в настоящий момент __________________________________
2. Ожидаемый результат __________________________________

III. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники _______________________

_______________________

IV. История болезни

1. Когда и как началось настоящее ухудшение __________________________________
2. Как протекало впервые __________________________________
3. Обострения и их характер __________________________________
4. Проводимое ранее лечение и его характер __________________________________
5. Проводимые исследования __________________________________

V. История жизни

1. Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) __________________________________
2. Условия труда, профессиональные вредности __________________________________
3. Перенесенные заболевания __________________________________
4. Акушерско-гинекологический анамнез (менструальная, половая, детородная функция, наличие гинекологических заболеваний) __________________________________
5. Аллергологический анамнез

а) Непереносимость пищи__________________________________________________________

б) Непереносимость лекарств_______________________________________________________

в) Непереносимость бытовой химии__________________________________________________

6. Эпидемиологический анамнез

______________________________________________

7. Особенности питания (что предпочитает) __________________________________________________

8. Курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _____________________________________________

9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

1. Наследственность, наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, другие ___________________________________________________

Vl Обследование – 1 этап СП (подчеркнуть, описать подробно)

1. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное _________________
2. Рост_____________
3. Вес______________
4. Температура______
5. Состояния кожи и слизистых

а) Тургор, влажность ______________

б) Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

______________

в) Дефекты (пролежни, опрелости, мацерация, раны)

______________

г) Отеки__________

1. Провести оценку риска развития пролежней (шкала Ватерлоу) ___________________________
2. Сыпь _________________
3. Костно-мышечная система

а) Деформация скелета (да, нет) _____________________________________________________

б) Деформация суставов (да, нет) ____________________________________________________

в) Атрофия мышц (да, нет) _________________________________________________________

г) Существуют ли сложности при ходьбе, зависимость__________________________________

1. Дыхательная система

а) Число дыхательных движений ____________________________________________________

б) Дыхание глубокое (да, нет) _______________________________________________________

в) Дыхание ритмичное (да, нет) _____________________________________________________

г) Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _________________________

д) Экскурсия грудной клетки _______________________________________________________

е) Симметричность (да, нет) ________________________________________________________

ж) Кашель (да, нет) ________________________________________________________________

з) Мокрота (да, нет) _______________________________________________________________

и) Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная ______________________________

к) Запах специфический (да, нет) ____________________________________________________

л) Аускультация легких ____________________________________________________________

м) Дыхание (везикулярное, жесткое) _________________________________________________

н) Хрипы (наличие, отсутствие) _____________________________________________________

1. Сердечно-сосудистая система

а) Ps (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) __________________________________

б) АД на двух руках (левая, правая) __________________________________________________

1. Желудочно-кишечный тракт

а) Аппетит (нормальный, снижен, отсутствие) _________________________________________

б) Глотание (нормальное, затрудненное) ______________________________________________

в) Съемные зубные протезы (да, нет) _________________________________________________

г) Язык обложен (да, нет) __________________________________________________________

д) Рвота (да, нет) __________________________________________________________________

е) Характер рвотных масс __________________________________________________________

ж) Стул (нормальный, понос, запор, недержание) ______________________________________

1. Живот

а) Ассиметричен (да, нет) __________________________________________________________

б) Болезненность при пальпации (да, нет) _____________________________________________

в) Обычной формы ________________________________________________________________

г) Увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _______________________________________________

д) Наличие искусственного отверстия колостома (да, нет)_______________________________

1. Мочевыделительная система

а) Мочеиспускание (нормальное, затруднено, болезненное) _____________________________

б) Цвет мочи (обычный, изменен, гематурия) __________________________________________

в) Наличие искусственного отверстия цистостома (да, нет) ______________________________

1. Эндокринная система

а) Характер оволосения (мужской, женский) __________________________________________

б) Распределение подкожно-жировой клетчатки (мужской, женский) _____________________

в) Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ___________________________________

г) Признаки акромегалии (да, нет) ___________________________________________________

1. Нервная система

а) Сон (нормальный, бессонница, беспомощность) _____________________________________

б) Тремор (да, нет) ________________________________________________________________

в) Нарушение походки (да, нет) _____________________________________________________

г) Парезы, параличи (да, нет) _______________________________________________________

VII Психологическое и интеллектуальное обследование

1. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) _____________________________________________

2. Поведение (адекватное, неадекватное) _______________________________________________

3. Настроение ______

4. Эмоциональное состояние (спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее) __________

5. Уровень образования ______________________________________________________________

6. Долговременная и кратковременная память ___________________________________________

7. Имеются ли трудности при общении _________________________________________________

8. Выражение эмоций, нужд __________________________________________________________

9. Реакция на заболевание, больницу ___________________________________________________

1. Ценностные ориентации, религиозные верования ______________________________________

VIII Социальное обследование

1. Жилищные условия _______________________________________________________________

2. Семья, друзья ____

3. Материальное благополучие, доход __________________________________________________

4. Работа (сохранена ли работоспособность) _____________________________________________

5. Досуг, отдых, интересы (есть ли возможность отдыхать, реализовывать свои увлечения)

__________________________________

6. Сеть социальной поддержки ________________________________________________________

7. Потребность информации о заболевании _____________________________________________

IX. Окружающая среда

1. Факторы риска ___________________________________________________________________