Уход за больными после операций на грудной полости
Больного из операционной доставляют в послеоперационную палату. При транспортировке больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый буквально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений: рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д.
Как правило, в первые двое суток после операции на легких назначается индивидуальный сестринский пост. Через каждый час измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, систематически производят рентгеновские снимки, анализы крови и мочи. Это дает возможность заметить остро или постепенно возникают осложнения. Все эти данные фиксируются на специальном листе, на котором лечащим врачом составлен почасовой график назначений. Кроме того, в первые два дня производится измерение диуреза и количества выпитой жидкости.
Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину в предварительно согретую постель, тепло укрывают, к ногам кладут грелку. В связи с явлениями гипоксии, развивающимися после операции на легких, показана кислородная терапия. Для этого с помощью резиновых трубок подводят увлажненный кислород к ноздрям больного. Вдыхание кислорода уменьшает явления аноксии, снижает давление в сосудах малого круга кровообращения, уменьшает транссудацию плазмы крови в альвеолы, увеличивает удаление углекислоты и других кислых продуктов обмена веществ из крови, повышает насыщение артериальной крови кислородом.
Через 6-8 ч после выхода больного из наркоза приподнимают головной конец кровати и придают больному полусидячее положение. В этом положении больной активен, дыхательные движения более свободны. Известно, что ЖЕЛ даже у здоровых людей, когда они находятся в горизонтальном положении, снижается на 200-300 мл.
Ходить по палате рекомендуется со 2-3-х суток. Большое значение имеет проводимая лечебная физкультура. Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует откашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает предпосылки к венозному тромбозу (движение конечностями, поворот туловища, перкуссионный массаж грудной клетки). Со 2-3-го дня для лучшего расправления оставшейся части легкого предлагают упражнения с надуванием резиновых шаров (3-4 раза в день).
Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей. Первые 2-3 дня после операции – щадящий стол и соки. С активизацией больного и улучшением общего состояния диету быстро расширяют.
Одной из главных задач после частичных резекций легких является обеспечение полноценного и быстрого расправления легкого. После резекций легкого дренирование плевральной полости обязательно. Предпочтение отдается двум дренажам, которые ставят в стандартных точках: во II-III межреберьях по среднеключичной линии и в VIII межреберье по заднеподмышечной линии.
Верхний дренаж обеспечивает расправление легкого за счет эвакуации воздуха из плевральной полости. Нижний дренаж нужен для выведения воспалительного экссуда и крови. В клинике применяют подводный дренаж с помощью банки Боброва. Если сразу после операции легкое не удается расправить, поступление газа не прекращается, то используется активная аспирация с небольшим вакуумом (не менее 15 см водного столба).
Контроль за расправлением легкого осуществляется путем наблюдения за дренажами, а также аускультацией, перкуссией и рентгеноскопией. Поступление воздуха по дренажам указывает, что легкое не расправлено и что нет существенных нарушений бронхиальной проходимости. Рентгеноскопия на этом этапе нужна для того, чтобы установить степень спадения легкого, отсутствие сегментарных ателектазов, сгустков крови в полости плевры. Прекращение поступления воздуха может быть результатом трех причин: полного расправления легкого, ателектаза и нарушений в системе аспирации. Ясное везикулярное дыхание над оперированным легким и нормальное положение средостения, определяемое пальпацией верхушечного толчка и перкуссией, подтверждают диагноз расправления легкого. Наоборот, отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука над оперированным легким и смещение средостения в сторону операции – симптомокомплекс ателектаза. Отсутствие дыхательных шумов без притупления перкуторного звука бывает при скоплении газа из-за непроходимости дренажа. Таким образом, когда дренажи перестают функционировать, врач должен решить на основании данных перкуссии и аускультации, нет ли показаний к срочному рентгенологическому обследованию.
«Плановый» рентгенологический контроль до полного расправления легкого и удаления дренажей должен быть ежедневным. В раннем послеоперационном периоде предпочтительна рентгеноскопия. Она позволяет исследовать больного в нескольких проекциях, определить функциональные симптомы (подвижность диафрагмы, признак Гольцкнехт-Якобсона), четко выявить горизонтальные уровни жидкости, наметить точку для плевральной пункции.
При удалении дренажей необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы во время этой процедуры не впустить воздух в плевральную полость. Чтобы избежать этого, необходимо удалять дренажи только на активной аспирации. По извлечении дренажа желательно наложить на края кожной раны 1-2 шелковых шва.
После операции грудная полость должна быть ушита герметично. Это имеет особенно большое значение при тотальном удалении легкого. Негерметичность раны приводит к тому, что воздух из плевральной полости при кашле вытесняется под кожу, а это ведет к развитию подкожной эмфиземы. Вслед за нарастанием подкожной эмфиземы увеличивается и отрицательное давление в остаточной плевральной полости с соответствующим смещением средостения в больную сторону. Дальнейший уход за раной включает профилактику инфекции, так как из раны она легко проникает в плевральную полость и нередко вызывает вторичную эмпиему. При малейших признаках инфекции кожные швы раны должны быть частично сняты, чтобы обеспечить выход гноя наружу, иначе он попадет в плевральную полость. Края раны в таких случаях обкалывают раствором антибиотика, что способствует борьбе с начинающейся инфекцией.
Борьба с болями. Послеоперационный болевой синдром отрицательно влияют на течение болезни. У больных после операции на грудной клетке наблюдаются: 1) поверхностное дыхание с нарастающим цианозом; 2) задержка бронхиального секрета из-за подавления кашля с последующими явлениями асфиксии; 3) нарастание сердечной слабости из-за аноксемии и смещения средостения. Наиболее действенной мерой против этих болей является назначение наркотических анальгетиков в сочетании с ненаркотическими.