Алқанша безінің субтотальды резекциясы
Азақстан Республикасының денсаулық сақтау министрлігі
Семей Мемлекеттік Медицина Университеті
Хирургия бойынша интернатура кафедрасы
РЕФЕРАТ
Тақырыбы:Қалқанша безінің клиникалық анатомиясы. Қалқанша безіне жасалатын операциялар техникасы.
Орындаған: Бақтиярқызы Ақжан
интерн хирург 702 топ
Тексерген: м.ғ.д доцент Булегенов Т.А
Семей 2016 жыл
Қалқанша безі,glandula thyroidea, – ішкі секреция ағзаларының ішінде ең ірі без. Мойнынның алдыңғы бетінде орналасқан. Қалпы тағатәрізді екі бөліктен тұрады: оң жақ lobus dexter, және сол жақ, lobus sinister, және екі жақ жұпсыз арасында жалғастырып тұратын isthmus glandulae thyroideae.
Қанмен қамтамасыз етілуі: a. thyroidea superior a. carotis externa-дан тармақ алады, a, thyroidea inferior truncus thyrocervicalis тармағы – тармақтары a. subclavia, кей жағдайда a. thyroidea ima truncus brachiocephalicus тармақ алады. Венозды қанағым vv. thyroideae superiores, dextra et sinistra ( vv. jugulares internae немесе vv. Faciales енеді), vv. thyroideae inferiores,dexlra et sinistra ( vv. Brachiocephalica енеді), vv. thyroidea mediae(могут впадать в v. brachiocephalica sinistra или в v. thyroidea inferior).
Қалқанша безі 2 әртүрлі гормон көзі. Біріншіденбұл- тиреоидты гормон Т4 (3,5,3’,5’- тетрайодтиронин, тироксин) және Т3 (3,5,3’- трийодтиронин).
Екінші- кальцитонин, парафоликулярлы немесе С- клеткалармен синтезделген
Қалқанша безіне операциялар жиі жасалынады. Диффузды немесе түйінді тиреотоксикалық жемсау кезінде бездің бір бөлігін резекциялайды, ал қатерлі ісік кезінде қалқанша безін толығымен маңындағы лимфа түйіндерімен қосып клетчаткасымен бірге алып тастайды. Бұл операциялар кезінде бездің артқы беткейінде ұзыннан өтетін қайтымды нерв жиі зақымдалады, және безбен бірге қалқанша маңы бездері де алынады.
Бұл асқынулардың даму қаупін азайтатын операцияны НиколаевО.В. атты хирург ұсынды. Бұл операция қалқанша безінің субтотальды, субфасциальды резекцисы деп аталады. Субтотальды деп аталу себебі без тінінің барлығына жуығы алынып тасталынады, ал бездің фасциальды капсуласы шекарасында резекциялануын субфасциалды деп атайды.
Сәйкесінше, фасциалды капсула ішінде жасалынатын операцияларда қайтымды нерв зақымдалмайды, ал бездің артқы бетінде қалқанша безінің біраз бөлшегін қалтырып қалқанша маңы бездерін қалдыруға болады.
Көрсеткіштер.Қалқанша безіне операцияны консервативті емнен нәтиже болмайтын тиреотоксикалық түйінді немесе диффузды жемсау кезінде, консервативті терапия фонында ұлғайатын көршілес жатқан ағзаларды басатын эутиреоидты түйінді жемсау кезінде, қатерсіз және қатерлі ісіктерде жасайды. Кей жағдайларда аутоимунды тиреоидит және Ридельдің фиброзды тиреоидиті кезінде де операция жасалынады.
Резекцияланатын тіннің көлеміне байланысты: үнемді резекция– түйінді жанындағы тіндерімен алып тастау;
субтотальды резекция– без тінінің барлығына жуығын алып тастау , тек әр бөлігінде 3-6 гр. тіннен қалдыру;
гемитиреоидэктомия (лобэктомия)– бездің бір бөлігін алып тастау; ортаңғы денесімен (перешейка) бірге гемитиреоидэктомия ;
тиреоидэктомия – жайылған қатерлі ісік кезінде қалқанша безін толығымен алып тастау.
алқанша безінің субтотальды резекциясы
Ең жиі қалқанша безінің Николаев О.В. бойынша субтотальды субфасциальды резекциясы жасалынады.
Операция техникасы. Бір жақ төс-бұғана-емізікше бұлшықеттің медиальды қырынан келесі жақ төс-бұғана-емізікше бұлшықеттің медиальды қырына дейін төстің мойындырық ойығынан 1,5 смжоғары жаға тәрізді тері мен теріасты май қабатында тілік жасайды. Беткей фасцияны мойынның теріасты бұлшықетімен тіледі.
Тілік шеттерін жоғарыға және төменге тартады, бірінші және екінші фасция аралығындағы беткей мойын веналарын екі қысқышпен қысып байлайды.
Операцияның келесі сатысын яғни фасцияны сылып ашуды орындауды жеңілдету үшін екінші және үшінші фасция арасына новокаин ерітіндісін енгізеді. Ары қарай қалқанша безін алдынан қаптайтын төс-тіластылық, төс-қалқаншалық және жауырын-тіластылық бұлшықеттерді жалаңаштайды. Кохер зажимі көмегімен медиальды орналасқан төс-тіластылық бұлшықеттерді бөліп алады, оларды көлденеңнен салынған екі зажиммен ұстап олардың арасын тіледі.
Новокаин ерітіндісін төртінші фасцияның париетальды жапырақшасының астына ортаңғы сызықтың екі жағынан енгізеді, ол ары қарай қалқанша безінің фасцияльды капсуласы астында жайылып безге келетін нервтерді тоқтатады. Бұл операцияның келесі сатысын, яғни, бездің оң жақ бөлігін бөліп жараға шығаруды орыдауды жеңілдетеді. Ол үшін төс-қалқанша бұлшықетінің қырларын ажыратып, ортаңғы сызық бойымен төртінші фасцияның париетальды жапырақшасын ұзыннан тіледі де без фасциясының париетальды жапырақшасын висцеральдыдан ажыратады. Сосын хирург саусақпен без бөлігін жараға шығарады.
Ары қарай безді қоршайтын төртінші фасцияның висцеральды жапырақшасын тіледі, ол бездің өзінің капсуласынан алдынан артқа қарай без бөлігінің резекцияланатын аймағында ажыратады, бұл кезде оның жоғарғы және төменгі полюсі боссатылады. Бұл ажырату үрдісінде сыртқы фасциялды және бездің ішкі өзіндік қабығы арасында өтетін тамырларды зажиммен ұстап байлайды.
Ортаңғы денесін кесіп, қанап тұрған тамырларды зажиммен қысады. Ары қарай без бөлігін бөлшекті сатылы түрде кеседі, оны кеңірдектен бастап, латеральды бағытта без бөлігін саусақпен ұстап тұрып ажыратады. Без тінін бездің өз капсуласымен реттілікпен аз бөлшектермен зажиммен қысады да бөліп алады. Егер науқасқа жергілікті анестезиямен операция жасаса, без паренхимасын әр қысқан сайын науқастың дауысын бақылау арқылы қайтымды нерв жағдайын бағалаймыз. Дауыс тембрының өзгеруі нерв тітіркенгенін білдіреді, бұл кезде қысып алған тін көлемін азайтуқажет.
Без бөлігінде 15х15 немесе 10х20 мм тін бөлігін қалтыған жөн.
Бездің тілінген сыртқы капсуласы тігіледі, осылай оң жақ бөліктің тұқылы жабылады. Дәл осылай бездің сол жақ бөлігін резекциялайды.
Без бөліктерінің тұқылын төс-қалқаншалық бұлшықеттерімен жабады, науқастың иығынының астындағы валикті алады, матрасты тігістермен төс-тіластылық бұлшықеттер тігіледі. Жара қуысын қайталап жуады, без тұқылдарына резеңкелі сызықтармен дренаждар қойып, тері және тері асты клетчаткасына тігістер салынады
Асқынулар:
1. Мойын тамырларының зақымдалулары - қан кету, ауалы эмболия.
2. Қалқанша маңы бездерін алып тастау нәтижесінде тетания дамиды.
3. n. Reccurens –тің зақымдалуы немесе гематомамен басылуы (дауыс қарлығуы, афония, асфиксия).
4. Струмэктомиядан кейін жемсау әсерінен өзгерген кеңірдек қабырғасының түсуінен болған асфиксия(трахеотомия қажет).
5. Операциядан кейінгі тиреотоксикоз: тахикардия, гипертермия, мазасыздық т. б.
Асқынулардың алдын алу үшін операция техникасын дұрыс орындау қажет.
Николаев бойынша қалқанша безінің субтотальды субфасциальды резекциясы кезінде операциядан кейінгі тиреотоксикоздың алдын алу үшін бірқатар әдістер қатарын қолданады:
1) Манипуляция IV-фасция жапырақшаларының аймағында ғана орындалғандықтан бездің және мойын айағындағы түзілістердің минимальды жарақаты.
2) IV-фасцияның висцеральды жапырақшасының тереңіне енетін тамырлардың зажимдар арасында байлануына байланысты минимальды қан жоғалту.
3) Жара қайталамалы новокаин ерітіндісімен жуылып токсикалық заттардан тазартылады.
4) Анестезия, новокаинды футляр ішіне енгізеді.
Түйінді жемсау кезінде аз көлемді операция жасалынады: түйінді алу (энуклеация) – тек түйінді немесе без бөлігінің резекциясымен.
— Қалқанша безіне жасалатын эндоскопиялық операция
Қалқанша безіне эндоскопиялық немесе эндовидеоскопиялық операция – бұл терідегі тілік немесе троакар арқылы эндохирургиялық инструменттермен оптикалық жүйе арқылы визуальды бақылаумен орындалатын операция. Опрация барысында анатомиялық құрылымдар видеокамера көмегімен мониторға шығарылады.
Операция техникасы. Операцияны орындау үшін әр тіліктің ұзындығы 2-5см болатын мини-доступ қолданылады. Оны орындау барысында беткей мойын веналарын, төс-тіластылық бұлшықет кесілмейді, нәтижесінде операциядан кейін үлкен ісінулердің және дөрекі тыртықтардың дамуының алдын алады. Бақылау жүйесі операция аймағын оптикалық ұлғайтып хирургқа анатомиялық құрылымдардың топографиялық арақатынасын бағалауға мүмкіндік береді. Диаметрі 2-12мм болатын эндохирургиялық инструменттер дәстүрлі хирургиялық техникаға тән кез келген операция әдісін орындауға мүмкіндік береді.
Ағзаны зажиммен ұстайды , тіндерді диссектормен бөледі, тіндерді эндоскопиялық қайшымен немесе электрохирургиялық әдіспен кеседі. Тамырларды кесу алдында оларды лигатурамен байлайды немесе оларға титанды клипстар салады, оларды скобкамен эндоскопиялық тігуші аппаратымен тігеді, электро-, лазеро-, ультрадыбыстық коагуляция әдістерін қолданады. Эндоскопиялық операциялардың дәстүрлі операциялардан артықшылықтары операциядан кейінгі кезеңдегі ауырсыну интенсивтілігінің төмендеуі, асқынулар жиілігінің азайуы, стационарлық емдеу уақытының қысқаруы, терідегі көзге көрінер-көрінбес тыртықтың қалуы.