Практическая часть занятия

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

« Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1

Обсуждено на заседании кафедры __________________________

Протокол № __________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

5 курса лечебного факультета по внутренним болезням

Тема: РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Время 5 часов

ВВЕДЕНИЕ: Ревматоидный артрит - это одно из тяжелейших заболеваний суставов иммунно-комплексного характера. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита. Социальное значение ревматоидного артрита определяется его распространенностью, нередко тяжелой инвалидизацией больных молодого (20-50 лет) возраста (10 % больных через 10-15 лет от начала заболевания становятся инвалидами). Женщины болеют чаще мужчин примерно в 3-5 раз.

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

ЦЕЛЬ: научить студентов общей методике установления ревматологического диагноза, диагностике и терапии ревматоидного артрита.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Современные представления об этиологии и патогенезе ревматоидного артрита, основанные на патофизиологических знаниях об иммунном ответе, иммунологическом повреждении, аутоиммунных заболеваниях.

2. Клинические, лабораторные и инструментальные признаки ревматоидного артрита, классификацию ревматоидного артрита.

3. Основы лечения больных ревматоидным артритом.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Ставить диагноз ревматоидного артрита и формулировать его в соответствии с современной классификацией.

2. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Проводить дифференциальную диагностику при суставном синдроме.

4. Составить программу обследования больного ревматоидным артритом.

5. Назначить лечение больному ревматоидным артритом.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Повторить объективные методы исследования опорно-двигательного аппарата.

2. Повторить инструментальные методы диагностики заболеваний сустава.

3. Роль иммунных механизмов в развитии воспаления.

4. Фармакокинетика и фармакодинамика препаратов обладающих иммуносупрессивным действием.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Определение термина ревматоидный артрит. Современные представления об этиологии ревматоидного артрита - роль вирусной инфекции, вирус Эпштейн-Барра, генетические факторы (антигены гистосовместимости). Патогенез ревматоидного артрита. Развитие иммунопатологических реакций - синдрома иммунокомплексной болезни.

2. Классификация ревматоидного артрита (1980г. Пленум всесоюзного общества ревматологов г. Тбилиси)

3. Ревматоидный артрит с суставным синдромом. Особенности локализации поражения суставов. Клиника в зависимости от периода болезни (ранний, развернутый). Рентгенография. Стадийность изменений. Дифференцированная диагностика ревматоидного и ревматического артритов.

4. Ревматоидный артрит с системными проявлениями. Клиника. Псевдосептический синдром.

5. Лабораторная диагностика ревматоидного артрита (общий анализ крови, острофазовые воспалительные реакции, ревматоидный фактор, тест ревматоидной розетки, исследование синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки).

6. Лечение больных ревматоидным артритом. "Базисная терапия" (препараты хинолинового ряда, соли золота, цитостатики, Д-пенициламин, препараты сульфосалазинового ряда и др.) Противовоспалительная терапия (НПВС, глюкокортикоиды). Пульс-терапия. Плазмаферез, гемосорбция. Физиотерапевтическое лечение. Лечебная гимнастика. Длительность и этапность лечения ревматоидного артрита. Диспансерное наблюдение больных с ревматоидным артритом. Санаторно-курортное лечение. Прогноз.

Практическая часть занятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Перкуссия, пальпация, аускультация сердца.

2. Перкуссия, пальпация, аускультация легких.

3. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости.

4. Интерпретация данных лабораторных анализов в норме и при ревматоидном артрите.

5. Трактовка данных УЗИ, рентгенографии суставов.

6. Составление программы обследования больного ревматоидным артритом.

7. Назначение лечения при ревматоидном артрите.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

1. Повторить методы исследования больных при заболеваниях суставов.

2. Подготовить рефераты на тему по выбору:

"Органные проявления ревматоидного артрита"

"Дифференциальная диагностика при суставном синдроме"

Составить алгоритм диагностического поиска при суставном синдроме

ЗАДАНИЕ № 1

Провести рецензию болезни больного ревматоидным артритом с оценкой методов обследования и лечения:

a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

d) как в дневниках отражена динамика заболевания?

e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 2

Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу ревматоидного артрита:

a) проанализируйте, насколько соответствует предварительный и клинический диагнозы;

b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 3

Работа в приемном отделении: оформить историю болезни вновь поступившего больного с предполагаемым диагнозом РА:

a) соберите анамнез и оцените состояние больного;

b) выделите ведущие симптомы и синдромы;

c) обоснуйте предварительный диагноз;

d) предложите план обследования и лечения.

ЗАДАНИЕ № 4

Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

a) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

b) с какой целью проводилось каждое исследование?

c) сопоставьте лабораторные данные и данные рентгенографии суставов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

d) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

Вопросы для самоконтроля знаний.

1.Дайте определение понятию "Ревматоидный артрит".

2.Каково современное представление об этиологии ревматоидного артрита?

3.Каковы патогенетические механизмы ревматоидного артрита?

4.Дайте определение понятию "паннус".

5.Дайте классификацию ревматоидного артрита.

6.Каковы клинические проявления ревматоидного артрита?

7.Какие суставы чаще всего поражаются при ревматоидном артрите?

8.Назовите "суставы-исключения" для ревматоидного артрита.

9.Каковы рентгенологические признаки пораженного сустава при ревматоидном артрите?

10.Какие иммунологические формы выделяют при ревматоидном артрите?

11.каковы диагностические критерии ревматоидного артрита?

12.Назовите внесуставные проявления ревматоидного артрита.

13.Дайте определение псевдосептического синдрома при ревматоидном артрите.

14.Какие выделяют этапы в лечении ревматоидного артрита?

15.На чем основана базисная терапия ревматоидного артрита?

16.Какую роль в лечении ревматоидного артрита играют хирургические и экстракорпоральные методы лечения?

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

Истории болезни больных ревматоидным артритом, результаты лабораторных анализов, данные рентгенографии, УЗИ, биопсии синовиальной оболочки, наборы учебных таблиц, ситуационных задач по теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой воспалительное хроническое системное заболевание. Рассмотрены механизмы, лежащие в основе этого хронического воспалительного процесса. РА прежде всего поражает синовиальную оболочку сустава. Прогрессирующий воспалительный процесс ведет к потере хряща, эрозии кости и во многих случаях к необратимому разрушению сустава. Новая парадигма лечения предусматривает раннее начало антиревматической терапии. Указаны препараты, используемы при лечении больных РА.

Ревматоидный артрит (РА) представляет серьезную проблему из-за связанных с ним боли, уродства суставов и потери трудоспособности. У большинства людей, страдающих РА, в течение 4 лет с начала болезни функциональный статус в той или иной степени ухудшается.

Через 10 лет 50% больных не способны продолжать работу. В большинстве экстремальных случаев болезнь может привести к полному разрушению суставов и к преждевременной смерти. Каковы механизмы, лежащие в основе этого хронического воспалительного процесса, и как их можно преодолеть?
РА представляет собой воспалительное хроническое системное заболевание, поражающее от 0,5 до 1% населения. Заболевание может прогрессировать, приводя к деформации суставов и к потере трудоспособности. Подсчитано, что во всем мире РА страдают 58 млн человек. Чаще всего болезнь начинается в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 45 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом и у мужчин, и у женщин; РА - совсем не редкость у пожилых и престарелых. Женщин это заболевание поражает в 2-3 раза чаще, чем мужчин.

Прежде всего РА поражает синовиальную оболочку сустава, хотя может затрагивать и другие органы, включая легкие, сердце, глаза, почки, кожу и сосудистую систему. В результате продолжающегося воспаления синовиальной оболочки суставов синовиальный слой заметно разрастается, синовиальная оболочка утолщается и образуются ворсинки. Синовиальная ткань, контактирующая с хрящом, может разрастаться, срастаться с его поверхностью и в конце концов разрушить поверхность сустава.