Группы обожженных по индексу Франка

Индекс Франка	Прогноз
До 30	благоприятен
30-60	относительно благоприятен
61-90	сомнителен
более 90	неблагоприятен

Течение ожогового шока утяжеляет ожог ВДП. На ожог ВДП могут указывать: осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа, опаленность волос в области рта и носа. Ожоги ВДП часто встречаются при пожарах в закрытых помещениях, где создается высокая температура горения и воздуха (комната, автомобиль).

Ингаляционная травма - это патология, которая выражается в изменениях в дыхательных путях, легких , во всей дыхательной системе в течении первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха или продуктов горения в закрытом помещении. Ингаляционная травма это наиболее тяжелая травма и является основной причиной смерти у 60% - 70 % пострадавших умерших в ожоговых центрах.

Выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы.

1.Отравление угарным газом (СО).

2. Ингаляционная травма выше надгортанника.

3.Ингаляционная травма ниже надгортанника.

Отравление угарным газом.Пребывание в зоне огня приводит к асфиксии и/или интоксикации угарным газом. У таких больных определяется повышение уровня карбоксигемоглобина на 50% - 70% от нормы. Угарный газ относиться к гемическим ядам. СО соединяется с гемоглобином в 7 раз быстрее, чем кислород, что сопровождается тканевой гипоксией. Гипоксия вызывает тяжелое повреждение легочной ткани, но в первую очередь страдает мозг. Повышение уровеня карбоксигемоглобина до 40% - 60% сопровождается потерей сознания вплоть до комы. При уровне карбоксигемоглобина 15% - 40% наблюдаются различные расстройства ЦНС. 15% НвСО можно найти у курящих или при попадании в сферу выхлопных газов автомобиля. У пациентов с высоким содержание НвСО кожные покровы имеют розовую окраску даже на фоне тяжелой гипоксии. Учитывая трудность клинической дигностики необходимо всем пациентам, определять уровень НвСО, а при отсутствии такой возможности обязательным является проведение кислородотерапии, в тяжелых случаях оксигенобаротерапии.

Ингаляционная травма выше надгортанника. Исключая редкие случаи, такие как длительное пребывание в закрытом помещении, вдыхание продуктов горения, термическое повреждение дыхательных путей ограничивается верхними отделами. Дыхательные пути устроены таким образом, что горячие частицы сажи абсорбируются преимущественно выше голосовых связок. Повреждение горячим воздухом надгортанника и гортани сопровождается отеком, который может развиться до начала инфузионной терапии.

Ингаляционная травма ниже надгортанника.В основном ингаляционная травма ниже надгортанника имеет место при вдыхании негорячих продуктов горения, а также ядов. Именно невысокая температура вдыхаемого воздуха с примесями дает возможность пострадавшему сделать глубокий вдох. Патофизиологические изменения включают:
- повреждение активности реснитчатого эпителия,
- эритема,
- изъязвление слизистой бронхов, увеличения кровотока в зоне воспаления,
- спазм бронхов, бронхиол.
Тканевой ответ (легочной ткани) на ингаляционную травму зависит от типа повреждающего вещества. Наиболее опасными являются пары аммиака, соляной кислоты, фосген, альдегиды, окись серы.

В первые часы после травмы развивается трахеобронхит с тяжелым со спазмом и кашлем. Наиболее тяжелые случаи наблюдается при сочетании химического и термического поражения. В этом случае имеет место повышение уровня НвСО с последующим развитием АRDS (респираторный дистресс синдром взрослых). Развитие симптомов имеет лавинообразное течение. Пациент должен быть внимательно осмотрен в течении первых часов. Очевидный клинический факт, что неадекватная инфузионная терапия в плане обьема и качества может привести к гипергидратации легких. Необходим тщательный кардиомониторинг. Важным является назначение антибиотиков для профилактики пневмонии.

Необходимо особое внимание уделять проявлениям острой дыхательной недостаточности и признакам нарушения проходимости дыхательных путей (шумное дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство). Появление стридорозного дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи, в противном случае, нарастание отека надгортанника и голосовых связок сделают невозможной интубацию трахеи и потребуется немедленная крикотиреотомия и в последующем трахеостомия.

Физикальные данные:
- ожоги лица, волос,
- возбуждение или резкая сонливость, одышка, цианоз ( основные признаки гипоксемии),
- нарастание одышки,
- осиплость голоса, кашель, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
- слышны ли хрипы на расстоянии,
- краснота, отек носоглотки, следы сажи в рото- и носоглотке, мокрота с примесью сажи.

Показания для госпитализации в стационар:

- дети до года независимо от площади ожога,
- пострадавшие с ожогами лица, кистей, гениталий, стоп, независимо от площади,
- все пострадавшие с глубокими ожогами для решения вопроса о ранней некрэктомии.

Показаниями для госпитализации в реанимационное отделение РОЦ:

- ожоги II и III степени, занимающие 10% и более общей поверхности тела у пациентов <10 и >50 лет,
- ожоги II и III степени более 20 % общей поверхности тела во всех возрастных группах,
- глубокие ожоги белее 5 % поверхности тела во всех возрастных группах,
- электротравма,
- химические ожоги с повреждением активно функционирующих поверхностей тела (области крупных суставов) и сопровождающиеся косметическими дефектами независимо от площади,
- ингаляционная травма с термическими ожогами,
- циркулярные ожоги конечностей и грудной клетки,
- пациенты с комбинированной травмой (переломы конечностей),
- ожоговые раны у пациентов с тяжелым преморбитным фоном.

Когда ожоги обуславливают наибольший риск смерти либо инвалидизации, должны быть также переведены в специализированное учреждение. Однако, если травма (травма груди, ЧМТ) представляет наибольший риск, в этом случае, пациент должен находится в стационаре, либо в центре травмы до стабилизации состояния. Стационары, не имеющие квалифицированного персонала или необходимого оборудования для лечения пострадавших, обязаны перевести пациентов в специализированное учреждение.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ

Чем выше температура травмирующего агента и чем дольше контакт с ним, тем обширнее и глубже термическое поражение. Исходя из этого положения, первое и главное мероприятие при оказании помощи пораженному - это устранение действия травмирующего фактора.

При ожоге кипятком, горячей жидкостью, смолой надо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом нельзя отрывать приставшие к коже участки одежды, следует осторожно обрезать одежду ножницами. После этого длительно, в течение 10 минут, охлаждать обожженную поверхность под струей холодной проточной воды (20--25°С). Известно, что повреждающее действие продолжается еще какое-то время после обваривания, так как высокая температура сохраняется в глубоких слоях кожи. При ожоге пламенем следует прежде всего потушить на пораженном пламя, завернув его в плотную ткань, не пропускающую воздух. Если пораженный пытается бежать, его надо любыми способами остановить, так как при беге пламя на одежде разгорается еще сильнее от притока воздуха. Когда пламя потушено, надо так же осторожно, как при ожоге кипятком, снять одежду и охладить обожженные места.

Нельзя применять повязки с мазями, жирами, маслами. Они загрязняют ожоговую поверхность и являются питательной средой для микроорганизмов.

Нельзя применять красящие вещества: марганцовокислый калий, синьку, зеленку. Они затрудняют определение глубины ожога при осмотре.

Нельзя применять порошки - соду, крахмал, а также мыло и сырые яйца. Они образуют на ожоговой поверхности трудно снимаемую пленку и также являются питательной средой для микробов.

При ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!).

Наложить асептическую повязку (при обширных ожогах использовать стерильную простыню).

Дать обезболивающее лекарство (анальгин, баралгин, седальгин и т.д.).

При ожогах глаз остатки веществ с век, ресниц, слизистых оболочек глаза удаляют стерильным бинтом или струей воды. Ожоги век не отличаются по клинической картине от ожогов других участков кожи. Конъюнктива при термических воздействиях становится ишемичной и непрозрачной. При ожогах роговицы наблюдаются гибель ее переднего эпителия. Ожоговые изменения в хрусталике ведут к развитию осложненной катаракты.

Ожоги первой степени похожи на обыкновенный солнечный ожог. Для их лечения необязательно обращаться к врачу. Чтобы уменьшить болевые ощущения и избавиться от возможного отека, обожженное место надо протереть в течение 5-10 мин 96 % раствором этилового спирта.
При ожогах второй степени обожженное место нужно также подставить под струю холодной воды, а если ожог обширный, то пострадавшего поместить в холодную ванну на 10-15 минут. Обязательно дать обезболивающее лекарство (анальгин, баралгин, седальгин и т.д.). Затем наложить сухую стерильную повязку место.При ожоге второй степени пострадавшего следует направить в ближайшую поликлинику или травмпункт.

Ожоги третьей степени отличаются от ожогов второй степени большей глубиной поражения подкожных тканей. Первая помощь должна быть такой же, как и при ожогах второй степени. Дать обезболивающее лекарство. Если к ране прилипла одежда, не пытайтесь самостоятельно отделить ее от кожи. Наложить стерильную повязку, согреть пострадавшего, поить его подщелоченной, подсоленной водой ( 1 ч ложку соли растворить в 1 л воды), т.к. пострадавший испытывает жажду. Поить по 30 мл через каждые 0,5 часа. Противопоказанием является рвота. Доставить пострадавшего в лечебное учреждение наиболее щадящим транспортом.

При химическом ожоге одежду, пропитанную химическим соединением, необходимо быстро снять, разрезать прямо на месте происшествия самому пострадавшему или его окружающим. Попавшие на кожу химические вещества следует смыть большим количеством воды из-под водопроводного крана в течение 30-40 минут до исчезновения специфического запаха вещества, тем самым, предотвращая его воздействие на ткани организма.

Нельзя смывать химические соединения, которые воспламеняются или взрываются при соприкосновении с водой. Ни в коем случае нельзя обрабатывать пораженную кожу смоченными водой тампонами, салфетками, так как при этом химические соединения еще больше втираются в кожу.

На поврежденные участки кожи накладывается повязка с нейтрализующим, обеззараживающим средством или чистая и сухая повязка. Мазевые (вазелиновые, жировые, масляные) повязки только ускоряют проникновение в организм через кожу многих жирорастворимых химических веществ (например, фосфора). После наложения повязки нужно попытаться устранить или уменьшить боли, для чего дать пострадавшему внутрь обезболивающее средство (анальгин, пенталгин 1-2 таблетки).

Как правило, ожоги кислотами обычно глубокие. На месте ожога образуется сухой струп. При попадании кислоты на кожу следует обильно промыть пораженные участки под струёй воды, затем обмыть их 2 % раствором питьевой соды, мыльной водой, чтобы нейтрализовать кислоту и наложить сухую повязку. При поражении кожи фосфором и его соединениями кожа обрабатывается 5 % раствором сульфата меди и далее 5-10 % раствором питьевой соды. Оказание первой помощи при ожогах щелочами такое же, как и при ожогах кислотами, с той лишь разницей, что щелочи нейтрализуют 2 % раствором борной кислоты, растворами лимонной кислоты, столового уксуса.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

В поликлинических условиях врач оказывает неотложную помощь всем обожженным, непосредственно обратившимся за ней. При ограниченных поверхностных ожогах эта помощь сводится к проведению тщательного туалета ожоговых ран и окружающей их неповрежденной кожи 3%-м раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина, риванола и др.). При выраженном болевом синдроме на ожоговую рану на 2- 3 мин накладывают салфетку, смоченную в 2%-м растворе новокаина. Крупные пузыри, наполненные прозрачным содержимым, вскрывают ножницами, марлевым тупфером помогают их опоражению и оставляют на ожоговой ране. Мелкие пузыри не вскрывают. После проведенного туалета на ожоговые раны накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе или растворами антисептиков, либо современные полимерные покрытия. При отсутствии показаний к госпитализации пострадавший продолжает свое лечение в условиях амбулатории, поликлиники или травмпункта до полной эпителизации ран.

Больные с более обширными поверхностными ожогами и локализацией их в области лица, кистей, стоп, половых органов направляются на стационарное лечение. При ограниченных глубоких ожогах больной, после оказания первой врачебной помощи, должен быть направлен на консультацию в ближайший ожоговый центр или отделение для последующего оперативного лечения. Больные с обширными поверхностными и глубокими ожогами направляются в специализированные ожоговые отделения или центры.

Неотложная врачебная помощь в поликлинических условиях в этой ситуации сводится к внутривенному введению анальгетиков, наложению асептических повязок на раны без их туалета или обработки и срочному вызову врачебной бригады скорой медицинской помощи, которая осуществляет транспортировку пострадавшего в стационар. В случае задержки приезда бригады врач должен принять меры по предупреждению охлаждения больного. При отсутствии тошноты и рвоты можно применить пероральную жидкостно противошоковую терапию. Она сводится к приему (постепенному) 1 л кипяченой воды, содержащей добавки 1 ч ложки поваренной соли и 1 ч ложки питьевой соды.

Первичная транспортировка продолжительностью до 30-40 мин в устойчивом состоянии больного может быть осуществлена без дополнительных врачебных мероприятий, при условий оказания первой врачебной помощи в поликлинике (на догоспитальном этапе медицинской эвакуации). При отсутствии таковой или при вывозе бригады скорой медицинской помощи непосредственно на место происшествия (в доме, на производстве, на улице и т. д.) действия врача должны быть направлены в первую очередь на ликвидацию неотложного состояния (восстановление дыхания, сердечной деятельности), прекращение дополнительной травматизации ожоговых ран, введение обезболивающих и седативных средств, применение по оказанию противошоковой инфузионной терапии, предупреждение охлаждения больного.

Во время транспортировки на догоспитальном этапе могут быть использованы инфузионные среды - полиглюкин. реополиглюкин, лактосол, а также сердечно-сосудистые, антигистаминные средства и анальгетики, имеющиеся в распоряжении бригады. Все препараты вводят внутривенно. При продолжительности транспортировки в 1 ч и более проведение противошоковой терапии является методом выбора. Реализуется она путем катетеризации центральной вены и по объему вводимых инфузионных сред не должна превышать 1/2 - 1/3 их суточной дозы. При явлениях развития острой дыхательной недостаточности показаны интубация трахеи, оксигенотерапия, в редких случаях - наложение трахеостомы.

Врач, осуществляющий транспортировку, обязан контролировать частоту пульса, АД крови, сознание пострадавшего. При доставке больного в ЦРБ, где имеется реанимационное, хирургическое, травматологическое отделение, а в крупном городе непосредственно в ожоговое отделение или центр, врач скорой помощи обязан внести в сопроводительный талон весь объем оказанной при транспортировке противошоковой помощи. В таких случаях последующее лечение больного реализуется на основе преемственности.

При массовых поступлениях ожоговых больных всегда имеет место нехватка персонала, лечебных средств и оборудования. Сложность медико-тактической обстановки в очаге поражения исключает возможность осуществления ее непосредственно врачебными силами.

Поэтому основной дислокацией врачебных бригад может быть временный медицинский (эвакуационный) пункт, развернутый в пограничной с катастрофой зоне. В качестве такого пункта могут быть использованы любые подходящие здания или палатки армейского образца, являющиеся одновременно местом оказания неотложной врачебной помощи и погрузки пострадавших на транспорт для эвакуации на второй (госпитальный) этап для оказания квалифицированной и при возможности специализированной медицинской помощи.

На месте происшествия первая медицинская помощь (ПМП) осуществляется в порядке само - и взаимопомощи либо прибывшими на место происшествия медицинскими работниками скорой помощи и спасателями. ПМП заключается в прекращении действия повреждающего фактора.

1. При ожогах пламенем - затушить горящую одежду, вынести пострадавшего из опасной зоны. В очаге поражения данная работа выполняется работниками формирований и спасателями МЧС.

2.При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и немедленно, в течение 10-15 минут, обмывать поврежденные участки кожи холодной водой.

3.При электротравме, пострадавших, необходимо отсоединить от источника тока, обеспечив предварительно собственную безопасность.

Доврачебная и первая врачебная помощь:

1.оценить витальные функции ( сознание, ЧСС, АД, ЧД),

2. нуждающимся необходимо провести сердечно-легочную реанимацию. Как правило, это пациенты, у которых остановка сердца наступила в результате непроходимости дыхательных путей, травмы грудной клетки, черепно-мозговой травмы, электротравмы, тяжелого отравления СО и др.,

3.обезболивание проводиться наркотическими аналгетиками в обычной дозировке, при ожогах свыше 20% поверхности тела внутривенно.

По обезболивающему эффекту на 1 месте стоят опиаты (промедол, морфин). В настоящее время интерес к опиатам возрос в связи с их энергосберегающим действием. На фоне введения опиатов должный основной обмен уменьшается на 20% - 30%.
Морфин - является "золотым" стандартом по отношению к другим наркотикам. За рубежом используют даже у новорожденных. Дозы у детей старше 6 мес (все возрасты) - 0,1кг/кг, через 4-6 часов. В малых дозах (до 0,1 мг/кг) вызывает аналгезию без утраты сознания. У взрослых появляется чувство эйфории. Неблагоприятным воздействием со стороны ЦНС включают тошноту, рвоту, зуд, миоз, а при больших дозах судороги.

Морфин оказывает минимальное воздействие на гемодинамику, хотя и вызывает периферическаю вазодилятацию. Как и другие наркотики вызывает депрессию дыхания за счет снижения чувствительности дыхательного центра. В небольших дозах (до 0,1кг/кг) этот эффект минимален. Поэтому предпочтительнее увеличить кратность введения не увеличивая суммарной дозы.

Промедол в 3-4 раза слабее морфина. Реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание. Доза 0,1 мг/кг или 0,1 мл/ год жизни. Детям вводят не более 1 мл 1% раствора. Действует 3-4 часа. Может отмечаться эйфория, ортостатическая гипотензия, но респираторная депрессия отмечается реже.

Ненаркотические аналгетики- широко используемые препараты: ацетаминафен и салицилаты - представители группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагландидов. НПВС инактивируют тромбоксан А2 (вызывает спазм сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов, т.е. способствует запуску ДВС - синдрома).НПВС не обладают гормональной активностью кортикостероидов.
С клинической точки зрения им свойственен ряд черт:

неспецифичность противовоспалительного действия, т.е. тормозящий эффект на воспалительный процесс любой этиологии,
сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия,
сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением из организма,
тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

НСПВ принимаются через рот , ректально, внутривенно внутримышечно. Замечено выраженное болеутоляющее действие при ожоговой травме. НПВС предпочтительно в педиатрии, поскольку они относительно безопасны, оказывают минимум побочных эффектов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что чрезвычайно важно у больных с нестабильной гемодинамикой. К сожалению, в зависимости от дозы, они обладают "эффектом потолка", ниже которого боль не может быть купирована, если препарат используется один. Поэтому, ненаркотические аналгетики часто комбинируют с более мощными аналгетиками, например опиатами ( при этом доза опиатов может быть уменьшена вдвое). Назначение этих препаратов до операции позволяет значительно подавлять возникновение послеоперационной боли, а также снижать нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму.

Парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, эффералган)- суточная доза 24мг/кг per os, которую делят на 4 приема ( некоторые авторы рекомендуют 10-15 mg/кг каждые 4 часа до максимальной дозировки 75mg/ кг). Не рекомендуют детям до 3 лет. Значительная передозировка или отравление могут вызвать фульминантную печеночную недостаточность и смерть. Введение N-ацетилцистеина через рот или парентерально могут предупредить эту трагедию.

Ибупрофен ( бруфен, ипрен)- производное пропионовой кислоты. Обладает хорошим аналгетическим и минимальным противовоспалительным эффектом. Суточная доза 10-20 mg/кг, у подростков и взрослых назначают 0,4-0,6г. каждые 6-8часов.

Вольтарен (ортофен, диклофенак, наклофен)- производное фенилуксусной кислоты. Оказывает сильное противовоспалительное аналгетическое и жаропонижающее действие. Быстро всасывается из ЖКТ. Доза: 1.1,5 мг/кг в 2-3 приема, через 2-3 дня дозу уменьшают до 0,5-0,8 мг/кг. Именно этой группе преператов отдается предпочтение у пострадавших с ожоговой травмой.

Аспирин- обладает обезболивающим , жаропонижающим и противовоспалительным эффектом, тормозит агрегацию тромбоцитов. В педиатрической практике от применения отказываются,т.к. считают, что он учавствует в развитии синдрома Рейно.Дозы: 10-15 мг/кг каждые 4-6-часов через рот, максимальная доза 4г. На фоне ожоговой травме применение его также ограничено как у детей, так и у взрослых в связи с раздражающим действием на ЖКТ.

Кетродол (кетролак, трометаин)- является представителем пирроло-пиррольной группы НПВС. По аналгетической активности сравним с сильными опиоидными аналгетиками( морфин). Обладают аналгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом. При внутривышечном введении начало аналгетического эффекта через 30 мин. Дозы: внутримышечно начинают с 10мг, затем 10-30 мг каждые 6 часов. У детей можно использовать при внутримышечном и внутривенном введении 0,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг.

4.при наличии у больного признаков ЧМТ, обезболивание наркотическими аналгетиками проводиться только при условии постоянного контроля за дыханием,

5.при ожогах свыше 20% поверхности тела, а также при комбинированной травме и кровопотере, инфузионная терапия должна быть начата уже на месте происшествия (физиологический раствор 20 мл/кг/час, при гипотонии 250 мл/мин)

6.асептическая повязка ватно-марлевами повязками и иммобилизация при комбинированной травме.

При комбинированной травме ожоговые раны являются превалирующими, если они занимают более 20% площади тела. Такие пациенты обязательно должны быть госпитализированы в РОЦ. В сопроводительном листе необходимо описать механизм травмы и все мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе.

Лечение различных типов ингаляционной травмы.Отравление СО. Пациентам с высоким содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 17% показана барокамера.

Ингаляционная травма выше надгортанника. Обструкция верхних дыхательных путей наступает очень быстро. Пациентам с ожогом глотки, осиплостью голоса и стридором должна быть немедленно оказана помощь. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При поражении дыхательных путей , при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий обязательна интубация трахеи.

Ингаляционная травма ниже надгортанника. В этом случае повреждение слизистой бронхов сопровождается экспираторной одышкой, бронхореей, бронхоспазмом. Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случак развития тяжелой дыхательной недостаточности ( Ра О2 - менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O2 - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ.

После окончания медицинской сортировки помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок или их укреплению. На обнаженные ожоговые раны накладывают асептические повязки или повязки с растворами антисептиков (фурацилина 1: 5000, иодовидона 1%-й раствор и др.), вводят обезболивающие (1 мл 2%-го раствора промедола, 2 мл 50%-го раствора анальгина); дают 1-2 стакана щелочно-солевой смеси.

При ожогах органов зрения для обезболивания закапывают в глаз 2-3 капли 0.25%-го раствора дикаина. Для предупреждения инфекционных осложнений закладывают за веки 5%-ю левомицетиновую мазь и накладывают асептическую повязку. Дальнейшее лечение ожогов глаз и их последствий осуществляется в специализированном лечебном учреждении офтальмологом или при его участии.

Пероральная терапия заключается в назначении питья щелочносолевой смеси следующего состава: 1 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. соли на 1 л воды. Суточная доза этой смеси, необходимой для поддержания гидратации организма во время ожогового шока, колеблется в пределах 10 - 15% массы тела обожженного и может быть определена по табл. 3.13.

Противопоказанием к пероральной терапии ожогового шока является многократная рвота

Пероральную терапию ожогового шока следует дополнить внутривенным введением следующих средств:

1. обезболивающих (1 мл 1%-го раствора морфина с 2 мл 50%-го раствора анальгина или 1 мл 2%-го раствора промедола с 2 мл 50%-го раствора анальгина); нейролептиков (ОД - 0,2 мл 0.25%-го раствора дроперидола на 1 кг массы тела);

2.антигистаминных (2 мл 1%-го раствора димедрола и др.):

3.сердечно-сосудистых (0,5 мл 0,06%-го раствора коргликона, 5-10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина);

4.витаминов (2 мл 5%-го раствора витамина С, 1 мл 2,5%-го раствора витамина В], 1 мл 5%-го раствора витамина В6 вместе с 20 мл 40%-го раствора глюкозы), антикоагулянта (гепарин 2500 ед.).

Указанный комплекс медикаментозных средств следует вводить через каждые 6 ч до купирования шока, в том числе и в процессе транспортировки пострадавших.

Во избежание перегрузки организма жидкостью после выпитой 1/2 - 1/3 ее суточной дозы внутривенно вводят по 2 мл 1%-го раствора фуросемида (лазикса) или дают перорально одну таблетку гипотиазида (0, 05).

Пораженным с легким ожоговым шоком в первые сутки для восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции и снижения обезвоживания внутривенно вводят полиглюкин (400 мл струйно), затем лактосол (400 мл капельно) и 40% раствор глюкозы (200 мл струйно). Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС (полиглюкин и реополиглюкин по 400 мл 5% раствора глюкозы, лактосол или раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида по 400 мл, капельно). Для коррекции кислотно-щелочного баланса используют 4%-й раствор натрия гидрокарбоната (100 мл капельно). Во вторые сутки вводят полиглюкин и реополиглюкин (по 400 мл капельно), затем последовательно 5%-й раствор глюкозы и другие солевые растворы (по 400 мл капельно).

Пораженным с тяжелым ожоговым шоком в первые сутки с той же целью инфузионную терапию начинают с введения полиглюкина (400 - 800 мл), затем реополиглюкина (400 мл струйно-капельным способом) и лактосола (400 мл капельно). Кроме того, для улучшения питания мозга, сердечной мышцы и форсирования диуреза вводят 40%-й раствор глюкозы (200 мл струйно).

Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС, новокаина и ВСР (по 400 мл капельно) и заканчивается введением 4%-го раствора гидрокарбоната натрия (300 мл капельно). При тенденции к олигоанурии для стимуляции диуреза дополнительно применяют 20%-й раствор манитола (200 мл струйно) или лазикс по 20-40 мг в капельницу. Во вторые сутки сохраняется принцип поочередного введения коллоидных и водно-солевых растворов в дозах, указанных в табл. 3.14.

Темп капельного введения жидкостей рассчитывают следующим образом: частота капель в минуту равна объему жидкости в литрах, переливаемой за сутки, умноженному на 14. Например, при суточном объеме 2,8 л жидкости частота капель в 1 мин составит (2,8х14)~39; при суточном объеме 5,6 л жидкости (5,6х14)~78 капель.

Вначале и перед окончанием инфузионной терапии вводят вышеуказанные медикаментозные средства. Кроме того, осуществляют контроль за температурой тела, диурезом, частотой пульса, артериальным давлением, состоятельностью наложенных повязок (при нарастании отека их рассекают).

При имеющихся возможностях пострадавшим II сортировочной группы, помимо инфузионной и медикаментозной противошоковой терапии, проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию; некротомию при циркулярных поражениях конечностей и грудной клетки (сухой струп при ожогах III - IV степени); ингаляционную терапию для пострадавших с термо-ингаляционными поражениями дыхательных путей; трахеостомию при развитии острой дыхательной недостаточности.

Оксигенотерапию выполняют для уменьшения гипоксии у пострадавших с выраженной одышкой и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек. Ее проводят прерывистыми курсами по 30 - 60 мин с интервалом в 1 - 2 ч в течение всего шокового периода при помощи кислородных ингаляторов или носовых катетеров.

Некротомию выполняют для декомпрессии при циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки, приводящих к грубым расстройствам местного кровообращения и вызывающих нарушение дыхания. Для этого наносят послабляющие продольные разрезы скальпелем через всю толщу омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Глубина рассечения зависит от толщины струпа и производится щадяще во избежание кровотечения. Если кровотечение все же возникает, то его останавливают прошиванием или перевязкой кровоточащих сосудов. Для этого используют кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, режущие хирургические иглы и шовный материал, входящие в комплект хирургических инструментов. По окончании некротомии накладывают стерильную контурную повязку и укрепляют ее на конечности марлевым или эластичным бинтом.Ингаляционную терапию осуществляют для профилактики или снятия бронхоспазма, стабилизации легочного кровообращения, подавления гиперсекреции желез грахеобронхиального дерева у обожженных с поражением дыхательных путей. Для ингаляции последовательно используют смеси следующего состава: 1-5 мл 2,4%-го раствора эуфиллина, 2 мл 5%-го раствора эфедрина, 5 мл 0,5%-го раствора новокаина; 2-5 мл 4%-го раствора натрия гиброкарбоната, 125 мг гидрокортизона.

Обязательными мероприятиями перед транспортировкой являются: налаживание внутривенного доступа (возможно периферический катетер), проведение инфузионной терапии. У детей с обширными ожогами допускается постановка внутривенного катетера через ожоговую поверхность. Мочевой катетер необходим для динамического наблюдения за эффективностью инфузионной терапии.

Одним из важнейших моментов, является подготовка пострадавшего к транспортировке с места происшествия в стационар либо из стационара в стационар. Основными принципами стабилизации состояния в момент транспортировки являются:

1. Респираторная поддержка. Дыхательные пути должны быть проходимы, и обеспечивать адекватное дыхание. Всем пострадавшим в пути следования необходимо проводить кислородотерапию через носовой катетер. В случае неэффективного спонтанного дыхания показана интубация трахеи.

2. Гемодинамическая поддержка. Обширная термическая травма, как правило, сопровождается шунтированием жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Поэтому необходима внутривенная инфузия жидкости не только до транспортировки, но и по пути. Если есть возможность, то внутривенный катетер ставиться в местах неповрежденных, но при необходимости и через ожоговую поверхность. Идеальным является постановка центрального вен катетера в область верхней полой либо бедренной вены. Область бедренной вены является предпочтительной, в случае комбинированной травмы и травмы груди, для избежания осложнений связанной с возможным пневмо либо гемотораксом. Раствор Рингера либо Рингер-Лактат являются препаратами выбора. Первоначальный расчет жидкости: 2-4- мл х кг .весах % ожога. Катетер Фолея необходимо установить для мониторинга адекватности проводимой терапии. У пациентов с весом более 30 кг адекватным является диурез 1 мл/ кг/час, при электротермических ожогах необходимо добиться диуреза 75-100 мл/час.

3. Назогастральный зонд должен быть поставлен у всех больных с ожогами свыше 20% поверхности тела.

4. Уход за ранами. Все ожоговые раны должны быть покрыты чистыми, стерильными простынями.

5. Иммобилизация при комбинированной травме.

6. Обезболивание. Наркотические аналгетики назначаются обязательно, при условии адекватной респираторной поддержки.

7. Документация. В сопроводительном листе должны быть отмечены паспортные данные, краткая история болезни, преморбитный фон, сведения о перенесенных заболеваниях, описание протокола лечения на догоспитальном и госпитальном этапе, аллергии, особенности состояния в момент транспортировки.

Обязательно необходимо указать сведения о последней иммунизации (АДС), а также должны быть указаны Ф.И.О. лечащего врача, сопровождающего и контактные телефоны.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Она выполняется обычно на втором (госпитальном) этапе оказания неотложной врачебной помощи обожженным, получившим ожоги в сельской местности или же в городах, не имеющих специализированных ожоговых отделений или центров, а также является одним из этапов лечения и эвакуации при массовых поражениях. Структуру этапа составляют реанимационное, хирургическое и травматологическое отделения ЦРБ.

Больные с обширными ожогами, поступающими с догоспитального этапа в состоянии шока, направляются в реанимационное отделение, а при его отсутствии - в отдельную палату хирургического или травматологического отделений, где им будет осуществляться противошоковая терапия. В хирургическое и (или) травматологическое отделения НРБ поступают больные с обширными поверхностными ожогами II - III а степени или ограниченными ожогами лица, кистей и стоп, направленные из поликлинической сети, а также непосредственно с места происшествия. Сюда же госпитализируются и больные с ограниченными по площади глубокими ожогами III б - IV степени.

Как было указано ранее ,для врачей этапа оказания неотложной помощи является обязательным знание основ патогенеза ожогов и ожоговой болезни, диагностики и прогноза ожоговой травмы, приведенных в соответствующей главе этого реферата, а также принципов организации и лечения больных в периодах шока, острой ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Стационарные условия этапа квалифицированной медицинской помощи обожженным позволяют существенно расширить или дополнить объем интенсивной терапии для шоковых больных за счет включения в состав инфузионной терапии препаратов цельного изогенного белка (растворы альбумина, нативная и сухая плазмы), антигипоксантов, антиагрегантов, ингибиторов протеаз, гормонов, мембранопротекторов и т. д. При острой дыхательной недостаточности может проводиться искусственная вентиляция легких. Существенно расширяется объем анестезиологической помощи.

Вторичная транспортировка больных в специализированный ожоговый центр возможна лишь после выведения из шока и получения согласия руководства этого центра на перевод больного. В ряде случаев региональный ожоговый центр направляет своего консультанта или ожоговые бригады для оценки состояния пострадавшего, уточнения объема и оказания помощи и согласования перевода в ожоговый центр.

В ЦРБ начинают и заканчивают свое лечение больные с поверхностными ожогами, лечение которых включает профилактику болевого синдрома, применение противовоспалительных и седативных средств, физиотерапии, туалета ожоговых ран (при поступлении) и последующих перевязок с использованием мазей на водорастворимой основе или антисептиков, полимерных покрытий. При субдермальных ожогах для ускорения отторжения некротических тканей можно использовагь метод химического некролиза.

При массовых поражениях организация оказания неотложной медицинской помощи диктует необходимость привлечения как местных, так и областных и республиканских центров экстренной медицинской помощи и руководителей здравоохранения. Сам объем неотложной помощи на II этапе реализуется в соответствии с вышеприведенными принципами сортировки пострадавших и оказания квалифицированной медицинской помощи в максимальном или минимальном объеме, в зависимости от обеспеченности средствами противошоковой терапии и местного лечения ожогов. В целом здесь могут быть использованы в полной мере рекомендации, относящиеся и к догоспитальному этапу.

Специализированная медицинская помощь обожженным. оказывается в сформированных в РФ ожоговых центрах и отделениях в полном объеме, необходимом для выздоровления и профилактики многочисленных осложнений в течение самого раневого процесса и ожоговой болезни. Основная цель лечения - скорейшее восстановление целостности утраченного кожного покрова у пострадавших с глубокими ожогами, эпителизации ожоговых ран при поверхностных ожогах, предотвращение рубцовых деформаций и контрактур, социальная и трудовая реабилитация обожженных.

Временный табель Оснащения медицинским имуществом ожоговой специализированной бригады постоянной готовности второй очереди Расчет на 10 пострадавших
Наименования	Единицы измерения	Количество

Аппарат для измерения артериального давления	шт.
Аппарат для ингаляционного наркоза	шт.
Аппарат для репозиции и фиксации костных обломков	шт.
Аппарат искусственной вентиляции легких типа «Фаза»	шт.
Аппарат рентгеновский портативный	шт.
Аппарат траснфузионный (АТ)	шт.
Аспиратор автоматический	шт.
Дефибриллятор портативный	шт.
Дрель медицинская ручная	шт.
Дрель электрический (или аппарат для обработки костей ) с насадками и сверлами	компл.
Дренажкая трубка	шт.
Зажим кровоостанавливающий	шт.
Зонд желудочный	шт.
Зонд Фоггарти	шт.
Иголка для пункции сердца	шт.
Катетер подключичный одноразового использования	шт.
Катетер уретральный типу Фолея № 10-18	шт.
Комплект компресийонно- дистракционных аппарта ов	шт.
Лампа операционная переносная	шт.
Ларингоскоп с набором клинков и трубок	компл.
Набор для дренирования плевральной полости	наб.
Набор для ламинектомии	наб.
Набор для лапароцентеза	наб.
Набор для пункции подключичной вены	наб.


Набор для разреза гипсовых повязок	наб.
Набор «Остеосинтез»	наб.
Набор трахеотомичный	наб.
Набор трахеотомичный детский	наб.
Набор операционный маленький	наб.
Ортопедическая установка	шт.
Электрокардиограф портативный	шт.
Портативный пульсотахометр	шт.
Система для переливания крови, кровезаменителей	шт.
Скальпель одноразовый	шт.
Стержневый аппарат для внеогневого остеосинтеза	шт.
Стетофонендескоп комбинированный	шт.
Укладка для операций на черепе и головном мозге	шт.
Укладка для операций на грудной полости	шт.
Укладка для операций на костях	шт.
Укладка для первичной хирургической обработки	шт.
Укладка для ампутации конечностей	шт.
Укладка для пункций плевральной полости	шт.
Шприцы одноразового использования в комплекте с иголками	шт.
Электроотсасыватель хирургический	шт.
Иголка режущая круглая	шт.
Иголка атравматическая единичная прямая	шт.
Иголка атравматическая круглая двойная	шт.
Шовный материал
Шелк хирургический стерильный в ампулах	амп.
Кетгут полированный стерильный в пакетах	уп.
Капрон №3-5	уп.
Лавсан № 1-8	уп.
Эластические шины	шт.

Дыхательные маски	шт.
Шейные фиксирующие воротники	шт.
Транспортные доски : · Длинные · Короткие	шт.
Медикаменты
Сердечнососудистые, спазмолитические средства
Адреналина гидрохлорид	амп.
Допамин	амп.
Клофелин	амп.
Лазикс (фуросемид)	амп.
Папаверина гидрохлорид	амп.
Строфантин К	амп.
Сульфокамфокаин	амп.
Эуфилин	амп.
Но-шпа	амп.
Строфантин	амп.
Фуросемид	амп.
Средства, для общей и местной анестезии
Ардуан	уп.
Пропофол	фл.
Дроперидол	амп.
Кетамин	амп.
Новокаин 0,5%	амп.
Новокаин 2%	амп.
Натрия оксибутират	амп.
Тиопентал-натрий	амп.
Пропофол	амп.
Хлорэтил	амп.
Лидокаин 2%	амп.
Лидокаин 10%	амп.

Кеторол	амп.
Психотропные препараты
Седуксен	амп.
Плазмозаменительные ,солевые, инфузионные растворы
Альбумин	фл.
Аминостерил	фл.
Ионостерил	фл.
ХАЭС-стерил 10%	фл.
ХАЭС-стерил 6%	фл.
Глюкоза	фл.
Реополиглюкан	фл.
Калия хлорид	фл.
Раствор Рингера	фл.
Глюкоза 10%	фл.
Манитол	фл.
Ненаркотические анальгетики
Анальгин	амп.
Баралгин	амп.
Бутарфанола тартрат	шприц-тюбик
Трамал	амп.
Тригал	амп.
Наркотические анальгетики
Морфина гидрохлорид	амп.
Антибиотики
Морфино гидрохлорид	амп.
Сульфат гентамицина	амп.
Канамицина сульфат	амп.
Линкомицин	амп.
Антисептические средтва
Йод 5%спиртовой раствор	фл.

Йодонат	бут.
Спирт этиловый	кг.
Хлоргексидина биглюконат	фл.
Антигистаминные средства
Димедрол	амп.
Дипразин	амп.
Препараты других фармакологических групп
Контрикад	фл.
солкосерил	туб.
Перевязочные средства
Марля отбеленная гигроскопическая	м.
Вата медицинская стерильная	уп.
Бинты трубчатые эластические разные	шт.
Бинты медицинские разных размеров	шт.
Лейкопластырь	шт.
Салфетки марлевые медицинские стерильные	шт.
Повязки контурные медицинские стерильные	шт.
Повязки контурные ватно-марлевые	шт.
Гипс	пак.
Санитарно-хозяйственное имущество
Халат хирургический на одну бригаду*	шт.
Колпак медицинский на каждого члена бригады	шт.
Маска медицинская на каждого члена бригады	шт.
Медицинское белье для работы в операционной на одну хирургическую бригаду	компл.
Перчатки хирургические стерильные	пар