Операции при заболеваниях уха.

172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки.

1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров пере­понки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— фиброзное кольцо.

173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задне-верхней передневерхней ножке.

1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.

(как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную по­лость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укреп­ленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном коль­це (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпи­телия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану.

Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах ба­рабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Во избежание этого можно исполь­зовать хрящевые опорные пластинки разнообразной формы (рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата

пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уло­жить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки моло­точка или выключении ее из системы звукопроведения можно уло­жить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних воз-Действий он разрушается (некротизируется).

Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или

Глава IV

Операции nfrM заболеваниях уха

175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.

1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 — кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.

174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.

а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки.

нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки (рис. 173).

Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового про­хода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верх­ней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной пере­понки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки.

Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естест­венном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (остав­ление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении кост­ного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широ­ко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.

176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смеще­нием всего меатотимпанального лоскута на фасцию.

177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

145-

Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиб­розом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В та­ких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хи­рургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки ба­рабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух эта­пов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кож­ный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе про­водят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе.

Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной пе­репонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиб­розный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на пе­редней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку моло­точка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других ва­риантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброз­ное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или дву­мя кожными лоскутами на ножке.

Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной пере­понки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слу­хового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфора­ции медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпе­реди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уло­жить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабан­ную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабан­ного кольца, на который затем укладывают фасцию.

Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-

178. Формирование малой тимпанальной полости.

а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной пе­репонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную¹ на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — ос­таток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.

нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а за­тем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек пер­чаточной резины для удержания краев в заданном положении. При­меняя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброз­ного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной пере­понке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиаль­ный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обес­печивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухово­го прохода.

10 Атлас оперативное оториноларингологии

!46

Глава IV

Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном •серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может •обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно-го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим-панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бо­роздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспали­тельном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием бара­банного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — те­лом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия.

Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вме­шательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости.

Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с по­мощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев де­фекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку мо­лоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки моло­точка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластин­кой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предуп­редить западение той пластинки, которую используют для реставра­ции костной стенки.

Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат-тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консерватив­ную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стен­ку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слу­хового прохода барабанную перепонку можно сформировать на ес­тественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко.