III. Результаты по профессиональному психологическому отбору

Учетная карта призывника

┌────────────┐ 1. Фамилия ________________________________________

│ │ 2. Имя и отчество _________________________________

│ │ 3. Паспорт: серия ____ N _____, когда выдан ______,

│ Фото │ кем выдан _________________________________________

│ (3 x 4) │ ___________________________________________________

│ │ 4. Удостоверение гражданина, подлежащего призыву на

│ │ военную службу: серия _______________ N __________,

│ │ дата выдачи _____________

└────────────┘ 5. Военный билет: серия __________ N _____________,

дата выдачи ________________

I. Общие сведения

Год рождения   Месяц рождения   Число    
6. Место рождения  
7. Адрес места жительства (зарегистрирован) (номер телефона)  
8. Фактически проживает (адрес и номер телефона)  
9. Жилищный орган по месту регистрации  
10. Территориальный орган внутренних дел (отделение милиции)  
11. Семейное положение  
12. Место работы (учебы), номер цеха (факультета, группы), специальность (должность, номер курса, группы)  
13. Срок окончания учебы  
14. Образование  
15. Военно-учетная специальность (когда и где получил)  
16. Владение иностранными языками  
17. Судимость (когда, каким судом, по какой статье, на какой срок осужден, вид наказания)  
18. Дата снятия или погашения судимости  
19. Вид спорта, разряд  

Сведения о ближайших родственниках гражданина

Родство Фамилия, имя, отчество (для матери, сестер и жены -также девичья фамилия) Год и место рождения Домашний адрес Место работы (трудоспособность) должность
А. Проживают совместно с призывником:
         
         
         
         
         
Б. Проживают отдельно:
         
         
         
           

II. Результаты медицинского освидетельствования гражданина

А. Антропометрические данные, данные медицинских исследований, другие сведения

Группа крови ЭКГ- исследо- вание Резус-фактор Анализ мочи Профилак- тические прививки Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и др. веществ Перене- сенные заболе- вания
Дата Рост/ масса тела Флюорография органов грудной клетки Анализ крови
                 

Б. Заключения врачей-специалистов

  При первоначальной постановке на воинский учет При призыве на военную службу
Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований, категория годности к военной службе и показатель предназначения для прохождения военной службы. Дата медицинского освидетельствования (осмотра)
Врач-специалист "__" __ 20__ г. "__" __ 20__ г. "__" __ 20__ г. "__" __ 20__ г.
Хирург        
Категория годности   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись,дата
Показательпредназначения        
Терапевт        
Категория годности   Подпись,дата   Подпись, дата   Подпись, дата   Подпись, дата
Показатель предназначения        
Психиатр        
Категория годности   Подпись,дата   Подпись, дата   Подпись,дата   Подпись,дата
Показатель предназначения        
Окулист цветоощущение,острота зрения: правый глаз, левый глаз        
Категория годности   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись, дата   Подпись, дата
Показатель предназначения        
Отоларинголог шепотная речь: справа, слева        
Категория годности   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись,дата
Показатель предназначения        
Стоматолог        
Категория годности   Подпись,дата   Подпись, дата   Подпись,дата   Подпись, дата
Показатель предназначения        
Невропатолог        
Категория годности   Подпись, дата   Подпись,дата   Подпись, дата   Подпись,дата
Показатель предназначения        
Категория годности   Подпись, дата   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись,дата
Показатель предназначения        
В. Итоговое заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию
Диагноз, статьи, пункты Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований Диагноз: Диагноз: Диагноз: Диагноз:
Статьи, пункты: Статьи, пункты: Статьи, пункты: Статьи, пункты:
Категория годности к военной службе и показатель предназначения   Подпись,дата   Подпись,дата   Подпись, дата   Подпись,дата
       
                   

III. Результаты по профессиональному психологическому отбору

При первоначальной постановке на воинский учет Профессиональная пригодность Дополнительные сведения Подпись, дата
к подготовке по военно-учетным специальностям:__________________ к обучению в военно-учебных заведениях __________________
При призыве на военную службу   к военной службе на воинских должностях: командных - операторских - связи и наблюдения - водительских - спецназначения - технологических - Др. _________________________________   к обучению в военно-учебных заведениях __________________    
  Рекомендуется для постановки и службы на воинской должности ____________________________ ___________________  

Наши рекомендации