Методические указания по самоподготовке для студентов лечебного факультета

Зав. кафедрой

пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом

детских болезней лечебного факультета КГМУ

д.м.н., доцент Файзуллина Р.А.

_________________________

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ТЕМЕ: «Заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей старшего возраста: хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ДЖВП, хронические холецистохолангиты»

Для студентов V курса лечебного факультета

Составители: проф. Т.Г.Маланичева

доц. Н.В.Зиатдинова

Казань – 2009 г.

СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

ПО ТЕМЕ: «Заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей старшего возраста: хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ДЖВП, хронические холецистохолангиты»

1. Методические разработки для преподавателя 3-9

2. Методические разработки для студента 10-26

3. Оснащение занятия 27

4. Вопросы по теме занятия 28

5. Ситуационные задачи 29-33

6. Схема диагностического поиска больного

с гастродуоденальной патологией 34-36

7. Схема диагностического поиска больного

с билиарной патологией 37-39

8. Тестовый контроль 40-55

9. Список литературы 55

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ «Заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей старшего возраста: хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ДЖВП, хронические холецистохолангиты»

ТЕМАТИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

ЦЕЛЬ занятия

Научить студентов, основываясь на данных анамнеза, клинической картины и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностировать наиболее часто встречающиеся заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей старшего возраста, принципам терапии, профилактике и реабилитации детей с данной патологией.

МОТИВАЦИЯ

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы относятся к числу наиболее часто встречающихся болезней детского возраста, а частота их составляет 100 на 1000 детей. В настоящее время значительно возросла частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тяжелых форм гастродуоденита, холецистохолангита.

Несмотря на определенные достижения в профилактике, диагностике и лечении хронических заболеваний органов пищеварения у детей отмечается рост тяжелых форм, с частыми рецидивами, резистентных к терапии. Эти данные определяют необходимость углубленного изучения данной патологии с целью ранней диагностики заболевания и своевременного назначения лечения.

План занятия:

«Заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей старшего возраста»

8. ч. 10 мин. – 8 ч. 30 мин. 8 ч. 30 мин. – 9 ч. 20 мин. 9 ч. 20 мин. – 10 ч. 10 мин. 10. 10 мин. – 11ч. 00 мин. . 11 ч. 00 мин. – 11 ч. 40 мин

1. Тестовый контроль по теме занятия. 2. Установочная информация преподавателя. 3. Курация больных с заболеваниями ЖКТ (хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и билиарной системы (хронические холецистохолангиты и ДЖВП). 4. Клинический разбор тематических больных с преподавателем (анализ анамнестических, клинических данных, лабораторно-инструментальных методов исследования). Сопоставление полученных результатов исследования. Определение критериев диагностики хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни 12-перстной кишки, ДЖВП, хронического холецистохолангита. Постановка и формулировка диагноза по общепринятой классификации. Назначение лечения курируемым больным, разработка рекомендаций при выписке из стационара и плана диспансерного наблюдения 5. Контроль уровня усвоения и коррекция сформированных знаний.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

1. Тестовый контроль по теме занятия

Проводится выявление исходного уровня знаний. Каждый студент письменно отвечает на предложенные тесты с помощью тестового контроля. Оценивается исходный уровень знаний студентов.

2. Установочная информация преподавателя

Преподаватель дает установочную информацию по данной проблеме, подчеркивая актуальность темы, современные особенности течения заболеваний ЖКТ и билиарной системы у детей старшего возраста. Для этого используются наглядные пособия (схемы, таблицы и др.).

Ассистент знакомит студентов с целью занятия, планом и порядком проведения. Ставит конкретные задачи занятия:

рассмотреть на примере курируемых больных вопросы этиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста;

- закрепить на больных навыки мануального обследования;

- провести оценку лабораторно-инструментальных методов исследования при патологии органов пищеварения у детей старшего возраста;

-составить план лечения и диспансерного наблюдения детей с хроническими гастритами, гастродуоденитами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ДЖВП гипотонической и гепертонической формой, хроническим холециститом.

3. Курация больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, функциональными и хроническими заболеваниями билиарной системы

К занятию подбираются больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта - хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также функциональными и хроническими заболеваниями билиарной системы – дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому и гипотоническому типу, хроническим холецистохолангитом.

Преподаватель контролирует методику сбора анамнеза, объективного обследования больных, сообщает результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Клинический разбор больных по теме занятия

Разбираются больные с хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гипотоническими и гипертоническими формами ДЖВП, хроническим холецистохолангитом. Куратор докладывает данные анамнеза жизни и заболевания, проводит объективное обследование, интерпретирует данные лабораторно-инструментальных методов, назначает план лечения и определяет дальнейшую тактику ведения больного.

При сборе анамнеза жизни особое внимание обращается:

- на наследственную отягощенность по заболеваниям органов пищеварения; особенности течения антенатального периода (токсикозы первой и второй половины беременности, заболевания матери, применение антибиотиков и др.), характер вскармливания на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное) и в более старшем возрасте: нарушение режим питания – длительные перерывы в приеме пищи, еда всухомятку, в спешке, сбалансированность, разнообразность питания, злоупотребление острой, соленой, жареной пищи, прием недоброкачественной грубой пищи и др.; наличие сопутствующих заболеваний (очагов хронической инфекции в носоглотке, гельминтов, простейших, аллергических заболеваний и т.д.), длительные психоэмоциональные нагрузки (конфликты в семье, школе, школьные и дополнительные нагрузки), указания на предшествующие функциональные расстройства желудка (особенно моторно-эвакуаторной деятельности).

При сборе анамнеза заболевания оценивают начало болезни (выраженность болевого, диспептического и астено-вегетативного синдромов), динамику заболевания под влиянием лечения, связь обострений с алиментарными нарушениями (длительным приемом лекарств, пищевой аллергией, эмоциональными и физическими нагрузками).

При оценке болевого синдрома оценивается локализация (в эпигастральной области, около пупка, в правом подреберье и др.) и характер боли (острая, тупая, приступообразная, ноющая), интенсивность боли (интенсивные, средней интенсивности не интенсивные), длительность болевого синдрома, связь болей с приемом пищи (голодные боли натощак, после приема пищи или не связаны с едой), физической нагрузкой (появляются после быстрой ходьбы, бега и др.), приемом медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), время появления (ночные боли, или преимущественно дневные).

При оценке диспепстического синдрома обращается внимание на проявления желудочной диспепсии (отрыжка воздухом или пищей, тошнотой, изжогой, редко рвотой, чувство дискомфорта в желудке, нарушение аппетита) и на проявления кишечной диспепсии (склонность к жидкому стулу, запоры, метеоризм).

При оценке степени выраженности астено-вегетативного синдрома обращается внимание на эмоциональную лабильность, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность, локальный гипергидроз, брадикардию, артериальную гипотонию.

При общем осмотре особое внимание обращается на телосложение больного (астеническое, нормостеническое или гиперстеническое), упитанность (пониженное, повышенное питание), обложенность языка, характер налета, запах изо рта. При пальпации живота определяется локализация болезненность (эпигастральная область, область пупка, правое или левое подреберье), напряженность мышц живота (локальная или диффузная), оценивается выраженность симптома Менделя. Проводится пальпация печени, определяются ее размеры по Курлову и выраженность билирных симптомов (Керра, Ортнера, Мерфи, Мюсси), болевые точки поджелудочной железы (зона Шоффара, точка Дежардена, Мейо-Робсона).

Оцениваются результаты лабораторно-инструментальных методов исследования – общего анализа крови, биохимических данных (протеинограмма, амилаза, липаза, билирубин, щелочная фосфатаза и др.), кала на гельминты и простейшие, реакции Григерсена, ФГДС, дуоденального и желудочного зондирования, pH-метрии, УЗИ органов пищеварения, гистологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка, тестов на хеликобактерную инфекцию (денол-тест, уреазный дыхательный тест и др.), рентгенограммы органов пищеварения, холецистографии, панкреатохолангиографии.

Проводится обоснование диагноза. Формируется развернутый клинический диагноз согласно современной классификации заболеваний органов пищеварения у детей. Проводится дифференциальный диагноз с дисбактериозом кишечника, панкреатитом, острым аппендицитом, вирусным гепатитом и др.

Назначается лечение: режим, диета, медикаментозная терапия, фитотерапия, витаминотерапия, физиотерапия. Даются рекомендации в отношении дальнейшей тактики ведения больного.

5. Контроль уровня усвоения и коррекция сформированных знаний

Преподаватель проводит собеседование со студентами по вопросам этиологии, патогенеза, классификации, клиники хронических гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ДЖВП, хронических холецистохолангитов, а также их дифференциальной диагностики, возможных осложнениях, принципах лечения и реабилитации.

В конце занятия проводится решение ситуационных задач по данной теме с выставлением полного клинического диагноза, его обоснованием, назначением лечения. Оцениваются итоговые знания студентов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО САМОПОДГОТОВКЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

«Заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей старшего возраста: хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ДЖВП, хронические холецистохолангиты»

МОТИВАЦИЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Хронические заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся болезней детского возраста. Распространенность их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения. За последние 20 лет частота гастроэнтерологической патологии среди детей выросла более чем на 30%. Кроме того, в последние годы в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм гастродуоденита и язвенной болезни, а у 25-30% несмотря на проведение комплексной терапии, отмечаются рецидивы заболевания. Факторами способствующими формированию гастроэнтерологической патологии, нарастанию тяжелых форм являются: ухудшение экологической обстановки, увеличение частоты аллергических заболеваний, режим повышенных нервно-психических нагрузок, малоподвижный образ жизни. Таким образом, вопросы ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей являются весьма актуальными и представляют собой сложную и большую медико-социальную проблему.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться диагностировать болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические гастриты, гастродуодениты, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки), а также билиарной системы (ДЖВП, хронические холецитохолангиты), определять тяжесть течения заболевания, составлять план лечения и диспансеризации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Этиопатогенез хронических гастритов, хронических гастродуоденитов, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и билиарной патологии.

2. Классификацию хронических гастритов, хронических гастродуоденитов, язвенной болезни и билиарной патологии.

3. Клиническую картину хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной патологии.

4. Лабораторно-инструментальную диагностику хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной патологии.

5. Принципы лечения хронических гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной патологии.

6. Схему диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

1. Выявлять основные причины, вызывающие развитие хронических заболеваний желудка и билиарной патологии.

2. Диагностировать хронический гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ДЖВП и хронические холецистохолангиты.

3. Составлять план обследования больного с хронической патологией органов пищеварения.

4. Назначать лечение больным с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной системы.

5. Проводить дуоденальное, желудочное зондирование, pH-метрию.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

При изучении хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки обратить внимание на этиологию: инфекционную – Helicobactery pylori, алиментарную – нарушение режима питания, еда всухомятку и т.д., длительный прием лекарственных препаратов (НПВС и др.), неврогенные воздействия (конфликты в семье, школе), а также семейную отягощенность патологией органов пищеварения.

Ведущим звеном в патогенезе гастрита, гастродуоденита является непосредственное раздражение баро- и хеморецепторов слизистой оболочки желудка грубой пищей, экстрактивными веществами и др. Имеют значения нервно-рефлекторные влияния и изменение координации деятельности желудка с развитием секреторных и моторных нарушений.

В патогенезе язвенной болезни (рис 1) важная роль отводится сочетанным расстройствам механизмов регуляции желудочной секреции, генетической предрасположенности и местным трофическим процессам в результате которых формируется пептическая язва, как результат нарушения соотношения между активностью кислотно-пептического фактора с защитными возможностями организма. К срыву нормальных соотношений этих факторов может приводить Helicobacter pylori (HP) обладающий способностью уменьшать продукцию защитной слизи и менять ее качество. Когда сочетанная генетическая обусловленность, вселение HP и метаплазия эпителия, то создаются условия для возникновения язвы. На этом этапе любые неспецифические воздействия (стресс и другие сильные воздействия) вызывают нарушения процессов возбуждения и торможения и создаются условия для язвообразования.

методические указания по самоподготовке для студентов лечебного факультета - student2.ru

Рис. 1. Схема этиопатогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Разбирается классификация хронических гастритов. В 1994 году модифицирована Сиднейская классификация или «Сиднейская система», которая была принята на IX Международном Конгрессе гастроэнтерологов в 1990 г.

Хронические гастриты разделяются по следующим признакам: этиологическим; топографическим; морфологическим; эндоскопическим; активности процесса; периоду болезни; характеру секреции.

Тип гастрита:

§ гастрит А - аутоиммунный

§ гастрит В – хеликобактерный

§ гастрит С - химический или рефлюкс-гастрит

Топографически различают:

§ гастрит тела

§ антрального отдела

§ фундального отдела

§ пангастрит

По морфологическим признакам оценивают: степень воспаления слизистой; эрозивные процессы; атрофию; метаплазию; обсемененность бактериями НР.

Активность процесса определяется по степени лейкоцитарной инфильтрации:

§ отсутствует (норма)