Некоторые распространенные хирургические вмешательства
4.2.3.1 Формирование глазной щели (кантотомия с блефаропластикой).
Показания. Блефарофимоз (сужение глазной щели) или анкилоблефарон (полное закрытие глазной щели). Заболевание встречается у ящериц при хроническом блефароконъюнктивите, первичном или связанном с гиповитаминозом А, а также при ожогах.
Техника. Операция выполняется под местной анестезией 1% раствором лидокаина. Веко подхватывают в центре и оттягивают пинцетом Бишопа-Гармона, после чего остроконечным скальпелем делают инициальный разрез. Вначале его расширяют горизонтально в сторону латерального угла глаза, по естественной границе смыкания век. Длина разреза должна соответствовать намеченному удлинению глазной щели. При возникновении кровотечения закапывают раствор адреналина. Конъюнктиву верхнего и нижнего века слегка подтягивают пинцетом. После придания достаточной подвижности, конъюнктивы верхнего и нижнего века пришивают к краям разреза кожи частыми узловыми швами. Используют нерассасывающуюся атравматическую мононить №6-0/8-0. Для более крупных ящериц можно использовать маргинальный шов. Узлы завязывают на коже и концы коротко обрезают. Затем разрез продолжают в сторону внутреннего угла глаза и манипуляции повторяют.
Постоперационное лечение. Швы сохраняют на 4 недели, проводя обработку раны глазными мазями, содержащими антибиотик и кортикостероид. Первые дни обработку проводят 3-4 раза в день, затем 1 раз в сутки. Обработку кортикостероидами иногда приходится продолжать и после снятия швов. Без лечения основной причины заболевания (гиповитаминоза, инфекционного воспаления), болезнь обычно рецидивирует в течение 4-6 месяцев.
4.2.3.2 Остеосинтез при переломе в области тела нижней челюсти.
Показания. Травматический перелом (может возникать ятрогенно при использовании металлических шпателей для открывания рта), остеомиелит зубной кости. Болезнь типична для хамелеонов и агам с акродонтным типом зубов при кариозном воспалении в толще зубной пластинки.
Анатомическая справка. Нижняя челюсть у ящериц состоит из 2 ветвей, правой и левой, передние концы которых соединены друг с другом только посредством связок. Каждая ветвь нижней челюсти слагается из нескольких костей. Всю переднюю часть нижней челюсти образует зубная кость (os dentale). У агам передние зубы прирастают к внутренней поверхности зубной кости, подобно плевродонтным зубам. Остальные зубы и все зубы нижней челюсти у хамелеонов сидят на верхнем крае зубной кости, причем основания зубов слиты в единую пластинку (акродонтный тип зубов). С внутреннего края нижней челюсти каудальнее зубной кости располагается предсочленовная кость (os praearticulare) покровного происхождения, составляющая вместе с зубной костью основу тела нижней челюсти. Над ней располагается венечная кость (os coronare), формирующая одноименный отросток. Нижнечелюстной сустав с квадратной костью черепа образует сочленовная кость (os articulare), покрытая снаружи надугловой костью (os supraangulare). С внутренней стороны челюсти, на границе предсочленовной и надугловой костей расположено отверстие, через которое входит нижнечелюстная ветвь тройничного нерва. Второе отверстие, через которое эта ветвь снова выходит на внутреннюю поверхность челюсти, расположено в каудальной трети зубной кости. Наиболее крупные сосуды нижней челюсти – нижнечелюстная артерия и вена (a. et v. mandibularis) – проходят вдоль вентрамедиального края ветвей нижней челюсти.
Техника операции. Операцию проводят под мононаркозом изофлюраном или пропофолом. Нижнюю губу оттягивают пинцетом. Не скелетируя тело нижнечелюстной кости, в нем высверливают 2 отверстия, отступив на 2-4 мм краниальнее и каудальнее разлома, непосредственно под нижним краем зубной пластинки. Ось сверла должна быть направлена не перпендикулярно оси нижнечелюстной ветви, а несколько дорзальнее, под углом около 30°. Затем тонкую серкляжную проволоку (если ящерица очень мелкая, можно использовать и обычную нерассасывающуюся атравматику) вводят в отверстие каудальнее разлома, направляют ее вдоль медиальной поверхности нижнечелюстной ветви до альвеолярного края краниальнее разлома, где зацепляют за верхушку зубной пластинки, выводят на латеральный край челюсти и прокалывают слизистую под основанием зубной пластинки, так чтобы проволока вышла на медиальную поверхность нижней челюсти между зубной костью и зубной пластинкой. После этого проволоку направляют вдоль медиальной поверхности челюсти каудальнее разлома, где снова закрепляют между верхушками зубов, прокалывают слизистую с латеральной стороны под зубной пластинкой, выводят проволоку на медиальную поверхность, направляют вперед, где продевают во второе высверленное отверстие, расположенное краниальнее разлома. Концы проволоки скручивают и затягивают на латеральной стороне нижней челюсти.
Постоперационное лечение. Серкляж снимают через 3-4 недели. Вначале шов обрабатывают 2-3 раза в день 1% раствором диоксидина или 0,5% раствором хлоргексидина, затем 1 раз в сутки порошком декаметоксина (септефрила). При значительном дефекте срастания отломков зубной кости не происходит, однако нижнечелюстная ветвь консолидируется за счет формирования фиброзного чехла. Ящерицы обычно продолжают питаться самостоятельно.
4.2.3.3 Остеотомия с пластикой нижней челюсти.
Показания. Остеодисплазия нижнечелюстной кости, фиброзная остеодистрофия с сильными пролиферативными изменениями, опухоли костей.
Техника операции. Операция выполняется под наркозом изофлураном, интубационная трубка фиксируется к верхней челюсти. Игуану фиксируют в спинном положении с несколько запрокинутой головой. Разрез проводят над вентральной поверхностью тела нижнечелюстной кости, рассекая поверхностные ветви аддуктора нижней челюсти вдоль хода волокон на 0,5 – 1 см в каудальном направлении. Тело нижнечелюстной кости скелетируют, после чего по вентральному краю проводят разрез вдоль оси нижней челюсти. Глубина разреза либо выбирается до крепитации скальпеля о сохранную костную ткань, либо при полной метаплазии костной ткани в хрящ – до 2/3 диаметра челюстной кости. Затем с помощью изогнутых ножниц или скальпеля в несколько приемов удаляют костный пролиферат, начиная от угла нижней челюсти в сторону межчелюстной связки (кость имеет консистенцию сырого картофеля). Кровотечение при этом обычно минимально. Резецированный участок должен иметь вид сектора шириной около 60°. Затем для ускорения оссификации в полость разреза вносят препарат «остеопласт» и совмещают края оставшейся фиброзной ткани широкими петлевидными швами, фиксируя узлы на латеральной поверхности нижнечелюстной кости. При этом натяжение медиального края ветви нижней челюсти позволяет несколько ротировать мандибулу и установить альвеолярный край в его естественное положение на дорзальной поверхности нижней челюсти. При пролиферативных изменениях надкостницы нижнечелюстной кости обычно происходит латеральная ротация альвеолярного края, отчего зубная аркада смещается несколько вбок. В качестве шовного материала можно использовать атравматическую мононить №3-0/5-0, обычно PDS II. При тотальной дисплазии нижнечелюстных костей или частичной резекции ветвей нижней челюсти проводят чрезкожную фиксацию челюсти к металлической скобе с помощью серкляжной проволоки или иммобилизуют нижнюю челюсть с помощью проволочного каркаса и быстро отвердевающих полимерных материалов. Так как при иммобилизации нижней челюсти ящерица не может питаться самостоятельно, кормление осуществляют через стационарный пищеводный зонд после установления эзофагостома.
Постоперационное лечение. Если операция не подразумевает иммобилизацию нижней челюсти, погружные швы рассасываются самостоятельно, а кожные снимают через 4-6 недель. Иммобилизацию нижней челюсти также сохраняют на 4-6 недель. Помимо обычной обработки швов требуется искусственное кормление и кальций-заместительная терапия в случае фиброзной остеодистрофии.
4.2.3.4 Эзофагостомия.
Показания. Искусственное кормление в течение длительного времени, травмы ротовой полости, иммобилизация челюстных костей.
Техника операции. Ящерицу анестезируют кетамином или пропофолом и фиксируют в спинном положении. Катетер, силиконовый перфузорный, а для мелких ящериц – пупочный, имеющий порт для фиксации на канюле шприца, моют и отмеряют по длине. Катетер должен доходить от точки разреза до рукоятки грудины. Через ротовую полость в пищевод вводят изогнутый зажим или корнцанг. Сразу за головой бранши инструмента разводят и упирают в правую вентролатеральную поверхность шеи, так чтобы они контурировали под кожей. Между браншами делают прокол остроконечным скальпелем и затем расширяют разрез до нужного диаметра с помощью диссектора. Бранши инструмента выводят через разрез наружу. Отступив от точки разреза на 0,5-1 см краниальнее, надрезают кожу и через этот второй разрез вводят катетер. Проведя его под кожей, затем захватывают браншами и протягивают в пищевод. После этого катетер проталкивают через кардиальный сфинктер желудка до сделанной заранее отметки на катетере. Пластырь оборачивают вокруг катетера в форме «бабочки» и подшивают к коже в точке второго разреза. Порт фиксируют пластырем на дорзальной поверхности шеи или спины. Ящерицы с длинными ногами, такие как игуаны, вполне способны выдрать катетер с помощью задних конечностей. В этом случае лучше зафиксировать правую заднюю лапу, примотав ее к основанию хвоста пластырем. При удалении катетера манипуляции проводят в обратном порядке: кончик катетера фиксируют зажимом еще в просвете пищевода и через разрез выводят бранши наружу. Это позволяет визуализировать разрез в стенке пищевода, который закрывают одним петлевидным швом.
Постоперационное лечение. В течение нескольких дней после операции на стенку пищевода с помощью зубоврачебного шпателя наносят порошок декаметоксина (септефрила).
4.2.3.5 Целиотомия.
Вскрытие грудобрюшной полости проводят с диагностической целью или для оперативного вмешательства на внутренних органах. Доступ к органам брюшной полости зависит от показаний к операции и от анатомо-морфологических особенностей конкретного вида ящерицы. От типичного плана строения, характерного для игуан, отличаются ящерицы с латерально сплющенной формой тела, такие как хамелеоны, или ящерицы с вытянутой формой тела, такие как вараны и безногие формы, для которых характерно каудальное расположение сердца и краниальное расположение почек. В связи с этим для разных видов можно рекомендовать различные способы целиотомического разреза.
Проекционная топография внутренних органов зеленой игуаны показана на рисунке . В общем случае целиотомическая область краниально ограничивается реберной дугой (границей пятого ложного ребра, истинными является только первые три пары ребер), латерально – подкожной боковой веной, каудально – лонным симфизом и медиально – вентральной брюшной веной, проходящей непосредственно под белой линией от лонного симфиза до пупка. Таким образом, наиболее удобными видами доступа следует считать верхний срединный (по белой линии от рукоятки грудины до пупка); левый паракостальный (параллельно левой реберной дуге, с правой стороны доля печени смещена более каудально и имеется длинный печеночный вырост); правый или левый косой парамедианный (его начинают, отступив вбок от белой линии между пупком и грудиной, и продолжают в латерокаудальном направлении, почти параллельно реберной дуге). В некоторых случаях прибегают и к иным способам разреза, например, прямому параректальному при колопексии, паралюмбальному для доступа к почке и т.д.
У хамелеонов имеется три пары истинных ребер, две пары ложных и еще около 10 пар флуктуирующих ребер, практически полностью закрывающих грудобрюшную полость с боков. Поэтому для целиотомии у этих ящериц применяют интеркостальный доступ в соответствующем межреберье, проводя его от границы между ребром и реберным хрящом (вдоль этих соединений проходит латеральная подкожная вена) до свободного конца флуктуирующего ребра. Общей особенностью хамелеонов можно также считать строение их легких, имеющих длинные мешкообразные легочные выросты, которые напоминают пальцы перчатки и проходят на уровне всех средних и каудальных межреберий. При манипуляциях в грудобрюшной полости эти мешки легко повреждаются. После вскрытия стенки тела их необходимо идентифицировать во время вдоха. При необходимости более полной ревизии брюшной полости можно воспользоваться парамедианным доступом, проводя разрез вдоль свободных концов ребер параллельно белой линии. Проекционная топография внутренних органов пантерового хамелеона изображена на рисунке .
Особенностью топографической анатомии варанов можно считать компактную грудную клетку (имеется всего три пары ребер), каудально сдвинутое сердце, почечно-паховые складки, разделяющие у некоторых видов грудобрюшную полость на плевропеченочную и брюшную, а также внетазовое расположение почек. Проекционная топография внутренних органов варана показана на рисунке. При целиотомии варанов оптимальными можно считать низкие (послепупочные) вертикальные и косые разрезы.
Анатомия брюшной стенки и техника операции. Хотя некоторые авторы предпочитают доступ по белой линии, мы рекомендуем косой парамедианный доступ. У игуан белая линия плохо выражена и слабо удерживает швы, которые, к тому же, находятся в контакте с грунтом. При любом способе целиотомии последовательно рассекают кожу, брюшную мускулатуру и плевроперитонеум. Подкожная клетчатка, подкожные мышцы и апоневротический слой у ящериц не выражены. Мускулатура брюшной стенки у ящериц достаточно тонкая и, как у млекопитающих, состоит из трех боковых плоских мышечных пар: наружной косой (m.obliquus externus), внутренней косой (m.obliquus internus) и поперечной (m.transversus) мышц живота, а также из двух несколько редуцированных прямых мышц живота (m.rectus abdominis), проходящих по обеим сторонам вдоль средней линии. Как и при проведении лапаротомии у млекопитающих, при вскрытии брюшной стенки ящериц следуют определенным правилам.
-- плоские мышцы живота лучше разделять по ходу их волокон, прямую мышцу лучше перерезать поперек (Литтманн, 1982);
-- нельзя перерезать нервы;
-- брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются не по одной линии – таким образом линия швов нижнего этажа будет покрываться неповрежденной частью выше лежащего слоя;
-- в латеральном направлении разрез продолжают не далее 1-2 см от боковой подкожной вены, иначе это может быть чревато сильным кровотечением по системе венозных синусов в последующие дни;
-- каудально разрез продолжают не далее глубокого пирамидального мускула (m.pyramidalis profundus), развитого у ящериц (волокна этой мышцы расходятся от лобка вдоль наружного края прямой мышцы живота и соединяются медиально на белой линии, а латерально – с наружной косой мышцей живота) и прикрывающего стенку тела на уровне мочевого пузыря.
Таким образом, в большинстве случаев целиотомического доступа рассекается три пары брюшных мышц. Лишь на небольшом участке вентролатеральной области брюшную стенку прикрывает только 2 мышечные пары – наружные и внутренние косые мышцы.
Третий слой – плевроперитонеум – у ящериц плохо различим и представляет собой тонкую серозную оболочку. Стенка мочевого пузыря, особенно если он наполнен и сдвинут краниально, похожа на плевроперитонеум. Поэтому, прежде чем пересекать эту оболочку, необходимо четко визуализировать мочевой пузырь.
Закрывают стенку тела, как правило, в два этажа. Плевроперитонеум сшивают вместе с брюшной мускулатурой в один этаж, используя рассасывающуюся атравматику и матрацный или узловатый шов. Кожу сшивают с помощью шелка или монофиламентной синтетической атравматики петлевидными швами. У крупных ящериц плевроперитонеум сшивают в один этаж с поперечной мышцей живота, а остальные мышечные слои – вторым этажом, после чего уже накладывают кожный шов.
При вскрытии стенки тела у хамелеонов также пересекается три слоя мышц: в дорзальном аспекте разреза – подвздошо-реберный мускул (m.iliocostalis), наиболее латеральный из группы эпаксиальных мышц, а также наружные и внутренние межреберные мышцы (mm.intercostales externi et interni).
4.2.3.6 Гастротомия
Показания. Инородные тела, язва, опухоль. У игуан чаще всего эту операцию проводят для удаления монет или острых предметов (иголок, скрепок и т.п.).
Техника операции. Ящерицу анестезируют кетамином или пропофолом. Если брюшная стенка не вздута, то есть, нет застойных явлений в ободочной кишке, применяют левый паракостальный доступ. При вздутии ободочной кишки происходит каудальное сдвигание желудка с его ротацией в сторону большой кривизны и подъемом пилоруса, который справа принимает более краниальную позицию, чем кардиальный сфинктер с левой стороны. При этом желудок смещается почти до входа в таз и лежит почти горизонтально на большой кривизне. В этом случае оптимален параректальный, косой парамедианный или срединный доступ. После визуализации желудка (его стенка гораздо светлее других отделов ЖКТ) его выводят как можно дальше в целиотомическую рану. Инородное тело захватывают через стенку желудка в том месте, где меньше всего кровеносных сосудов. Каудальнее стенку желудка зажимают мягким кишечным зажимом и надрезают ее над инородным телом в области между большой и малой кривизной. Выбухающую в разрез слизистую оболочку захватывают двумя тканевыми зажимами, например, зажимами Аллиса-Томаса. Инородное тело удаляют из полости желудка, не загрязняя серозную оболочку. В полость органа вводят большой объем изотонического раствора (около 10-15 мл/кг), накладывают два мягких кишечных зажима с каждой стороны разреза и тщательно массируют стенку желудка в краниальном и каудальном направлении для удаления максимального количества слизи и кормовых масс. Если гастротомию проводят в связи с попаданием в желудок больших количеств гравия или песка, вместо промывной жидкости используют вазелиновое масло. После этого кишечные зажимы снимают, с помощью тканевых зажимов мобилизуют слизистую оболочку над краями разреза и удаляют весь инородный материал из полости желудка и пилорического сфинктра. Полость желудка еще раз промывают подогретым изотоническим раствором с добавлением диоксидина и закрывают стенку по Лемберту. Если имеются патологически измененные участки (обычно более темного цвета), их инвагинируют в полость желудка и отграничивают непрерывным скорняжным серозно-мышечным швом. После вправления желудка закрывают целиотомическую рану.
Постоперационное лечение. Голод в течение 2-3 суток, затем ящерице назначают отвар семени льна внутрь по 20 мл/кг дважды в сутки. Через 5 дней после проведения операции животное можно кормить мягкой листовой зеленью, хорошо размоченными гранулами или пастообразным детским овощным питанием.
4.2.3.7 Энтеротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза
Показания. Обтурация инородным телом, опухоль, инвагинация.
Техника операции. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом изофлураном через правый или левый косой парамедианный (параректальный) доступ. После вскрытия грудобрюшной полости поперечный сегмент ободочной кишки отворачивают вправо и вытягивают компактно свернутый тонкий кишечник из-под малой кривизны желудка. Пораженный участок кишки выводят за края разреза и ограничивают место обтурации (инвагинации) двумя мягкими кишечными зажимами, так чтобы можно было открыть просвет по продольной оси кишки со стороны, противоположной корню брыжейки. Здоровую часть кишки прикрывают и брюшную полость выкладывают стерильными салфетками. Вначале в углу будущего разреза устанавливают сквозную фиксирующую держалку. При наличии в кишечнике твердого инородного тела разрез делают по всей его длине вдоль. Если причиной обтурации являются волосы, полиэтилен, бинт или другой мягкий вытянутый материал, делают два поперечных разреза, края которых фиксируют держалками. После этого инородный материал удаляют с помощью изогнутых зажимов, предварительно разрезав его поперек, через оба энтеротомических разреза. Затем один из разрезов закрывают, вводят в полость кишки теплый изотонический раствор и промывают кишечник на значительном протяжении, заодно проверяя герметичность наложенного шва. В связи с тем, что диметр тонкого кишечника у ящериц невелик, а стенка кишки достаточно тонкая, обычно используют одноуровневые непрерывные серозно-мышечные швы, такие как скорняжный, по Шмидену или по Лемберту, которые при необходимости погружают 2-3 серо-серозными стежками. Используют тонкую рассасывающуюся атравматическую мононить № 5-0/7-0.
Инвагинация у ящериц чаще всего наблюдается на отдельном участке подвздошной кишки (илео-илеальная), в области перехода тощей кишки в подвздошную (еюно-илеальная) или подвздошной в ободочную (илеоцекальная инвагинация). Если инвагинация произошла недавно, то, как правило, инвагинат можно расправить, слегка потянув за часть кишки, в которую он внедрен, и одновременно надавив на нее непосредственно за местом инвагинации. После устранения инвагинации перистальтику пораженного сегмента проверяют после орошения горячим физиологическим раствором поваренной соли. Для предотвращения рецидивов место инвагинации иногда пришивают краниально и каудально к брюшной стенке, нанеся на нее надрезы в форме косой клетки.
Если сохранить пораженный участок невозможно из-за уже сформировавшихся спаек, сильного отека или некроза кишечной стенки, проводят резекцию тонкой кишки с наложением анастомоза. Резецируемый участок выводят в целиотомическую рану, расправляют брыжейку и ограничивают двумя мягкими кишечными зажимами, накладывая их в 10 мм проксимальнее или дистальнее на подводящую и отводящую кишечную петлю, в хорошо снабжаемой кровью области. Брюшную полость и здоровые петли кишечника обкладывают стерильными салфетками. После этого перевязывают брыжеечные сосуды в области резецируемой части кишки и пересекают их вместе с брыжейкой. Кишку резецируют и накладывают анастомоз, следуя обычной технике, применяемой для теплокровных. При илео-илеальной инвагинации накладывают анастомоз «конец в конец», хотя у мелких ящериц эта операция технически трудно выполнима. Сначала со стороны брыжейки, а затем с противоположной стороны накладывают по одному серозно-мышечному шву, проводя иглу до подслизистого слоя. Затем нити завязывают и кишку немного растягивают за эти нити. После совмещения краев разреза на стороне, обращенной к хирургу, с помощью прерывистого серозно-мышечного шва, кишку поворачивают на 180° и накладывают аналогичный шов на противоположной стенке. Кишечный шов необходимо закрепить двумя швами Лемберта по обеим сторонам корня брыжейки. После этого края разреза брыжейки сшивают узловыми швами. В случае илеоцекальной инвагинации иногда требуется провести резекцию проксимального участка восходящей ободочной кишки (до кольцевой перегородки, ограничивающей преддверие) и наложить анастомоз «конец в бок». При этом культю отводящей части ободочной кишки (сохраняя или резецируя слепокишечный вырост) закрывают глухими швами, а на открытом приводящем конце подвздошной кишки по возможности сохраняют ее вход (ostium ileale).
Постоперационное лечение. Требуется терапия основного заболевания, вызывающего избыточную перистальтику и тенезмы. В течение 3-5 дней проводят парентеральное замещение жидкости раствором Хартмана через порт в периферической вене (внутривенно капельно) или медленными болюсами по 20 мл/кг дважды в сутки, пунктируя вентральную хвостовую вену. Курс байтрила назначают по схеме: 10 мг/кг каждые 48 часов в течение 5-9 дней (3-5 инъекций). Животное не кормят 5 дней, не поят первые сутки. Поить лучше со шприца не водой, а солевым раствором (Регидрон или раствор Рингера-Локка). Через 3-5 дней назначают семя льна внутрь, затем полужидкий диетический корм с добавлением пробиотика.
4.2.3.8 Колотомия
Показания. Илеус и каловый завал, крупные или рыхлые инородные тела (стружка, волосяные комки, конденсированная непереваренная клетчатка).
Анатомическая справка. Строение ободочной кишки у игуан уникально. Сам илеоцекальный сфинктер выступает в просвет преддверия – первой изолированной камеры ободочной кишки, от которой вбок отходит крупная полость – слепокишечный вырост, не имеющий цекоколического сфинктра или перегородки, отделяющей его от преддверия. В нескольких сантиметрах дистальнее располагается циркулярная перегородка, также имеющая сфинктер, и отделяющая преддверие от остальной части ободочной кишки. В проксимальном отделе собственно ободочной кишки, который у голодных игуан занимает почти горизонтальное положение, последовательно расположено 4-6 полулунных перегородок, следующих на расстоянии 1-2 см друг за другом. Их размер уменьшается в дистальном направлении. В процессе заполнения ободочной кишки происходит каудальная ротация илеоцекальной заслонки, отчего проксимальная кишка занимает вертикальное положение и соответствует восходящему колену. Поперечноободочный отдел имеет наибольший диаметр и гладкую стенку с редкими продольными складками, которые при вздутии кишки не определяются. Нисходящее колено ободочной кишки имеет наименьший диаметр и является наиболее мобильным. Спавшаяся кишка характеризуется «сложенным» нисходящим сегментом, который до перехода в прямую кишку имеет форму буквы V. При расправлении кишки этот сегмент также расправляется и занимает характерную позицию с правой стороны брюшной полости (см рисунки ).
Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлураном через правый косой парамедианный доступ. Кишку изолируют от области илеоцекального сфинктера в каудальном направлении с помощью салфеток. Затем на вентральной стенке кишки устанавливают два фиксирующих шва – держалки и вскрывают кишку продольно между этими швами. Проксимальный шов накладывают сразу за циркулярной перегородкой, второй шов накладывают на расстоянии 15-20 мм дистальнее. Выступающее кишечное содержимое удаляют с помощью корнцанга и салфеток. По показаниям (если требуется ускорить эвакуацию из толстой кишки) иссекают циркулярную и 1-2 полулунных перегородки. Иссечение перегродок лучше проводить с помощью холодноплазменного ножа иди биполярного коагуляционного пинцета. Стенка ободочной кишки у ящериц чрезвычайно тонкая, поэтому операционную рану у крупных ящериц сначала закрывают по Ривердену, затем погружают с помощью второго ряда узловатых серо-серозных швов. У мелких видов стенку кишки закрывают только одним рядом узловатых серозно-мышечных швов. Просвет толстой кишки у растительноядных ящериц очень широк, поэтому здесь не имеет значения его некоторое сужение при продольном закрытии разреза. У насекомоядных видов лучше проводить поперечную колотомию, особенно в более дистальных отделах ободочной кишки, где просвет заметно сужается. После закрытия стенки кишки и ее вправления, полость тела многократно орошают теплым изотоническим раствором, добавляя в последнюю порцию лаважной жидкости 2 мл/кг 1% раствора диоксидина и 4 мл/кг 0,5% раствора метронидазола (метрогила). После этого рану в последний раз высушивают тупферами и закрывают брюшную стенку, следуя обычной технике.
Постоперационное лечение. Назначают короткий (5-9 дней) курс антибиотика (байтрила или цефтазидима) и инфузионную терапию в течение 3-5 дней. В случае рефлекторной непроходимости у молодых ящериц назначают кальций-заместительную терапию и отвар семени льна внутрь. При отсутствии стула в течение нескольких дней и вздутии брюшной стенки назначают цизаприд (1 мг/кг каждые 24 часа), но не прозерин из-за опасности видоспецифических идиосинкразий.
4.2.3.9 Резекция слизистой оболочки прямой кишки/клоаки
Показания. Пролапс слизистой оболочки прямой кишки и клоаки при невозможности вправления или развитии некроза.
Техника операции. Ящерицу анестезируют кетамином или пропофолом и фиксируют в спинном положении. В отличие от черепах, где слизистая оболочка уродеума клоаки обычно не выпадает, у ящериц чаще регистрирую именно пролапс уродеума с выворачиванием мочевых сосочков и отверстия уретры (устья мочевого пузыря). В этом случае резецировать слизистую можно только до границы уродеума, проходящей дистальнее пор мочевых сосочков (см. рис. ). Так как при этом значительный участок слизистой остается за пределами клоакальной щели, лучше в этом случае не резецировать выпавший сегмент, а провести открытую колопексию (см. ниже). При обычном пролапсе слизистой прямой кишки (более характерной для хамелеонов) техника операции не отличается от принятой для мелких млекопитающих. Сначала идентифицируют отверстие в выпавшем органе, вентральную стенку исследуют пуговчатым зондом, чтобы убедиться, что мочеполовые поры (у самцов), отверстия мочеточников и яйцеводов (у самок), а также устье мочевого пузыря не расположены в пределах резецируемого участка. Затем в отверстие кишки вводят тубу пластикового шприца с вынутым поршнем или широкий силиконовый катетер на несколько сантиметров и кишку фиксируют на тубе, проведя через ее стенки и тубу две инъекционные иглы. Иглы располагаются крест на крест по отношению друг к другу под углом 60°. Точки вкола и выкола находятся в кожной зоне (zona cutanea), соединяющей конечный участок проктодеума с кожей анальной щели. Выпавший участок отсекают циркулярным разрезом на 5 мм дистальнее игл. Края культи прошивают по периферии частыми узловатыми или несколькими маргинальными швами. Затем фиксирующие иглы удаляют, и кишка самопроизвольно втягивается в анальную щель.
Постоперационное лечение. После операции салфетку сворачивают конусом, смазывают линиментом (разогретой мазью «Диоксиколь» или «Левомеколь») и тампонируют клоаку на трое суток. После удаления тампона ящерице назначают теплые ванны по 15-30 минут в день. После них в клоаку вводят разогретый линимент и манипуляции повторяют ежедневно в течение 5 дней. Через неделю после операции исследуют слизистую клоаки с помощью расширителей-зеркал и ларингоскопа. Если воспаление не выявлено, и стул нормализовался, процедуры отменяют. В противном случае назначают курс антибиотиков по обычной схеме.
4.2.3.10 Колопексия
Показания. Рецидивирующий (вправляемый) пролапс прямой кишки, пролапс уродеума.
Техника операции. Открытую колопексию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлураном через правый прямой парамедианный (параректальный) доступ. После вскрытия брюшной стенки в просвет нисходящего колена ободочной кишки через клоакальную щель вводят слепоконечный катетер или зажим с гладким тупым концом. При помощи инструмента кишку выводят в разрез, захватывают и при необходимости натяжением завершают репозицию. Затем вентральную стенку кишки в области операционной раны пришивают к брюшной стенке несколькими сквозными или серозно-мышечными швами, сохраняя незначительную тракцию. В шов захватывают поперечную мышцу живота и плевроперитонеум. Оставшиеся слои мышц закрывают вторым этажом. У игуан процесс консолидации серозной оболочки кишки с плевроперитонеумом экспериментально не был изучен, однако использование этой техники и медленно рассасывающихся синтетических нитей позволяет профилактировать рецидивы заболевания. Операция не устраняет основной причины болезни. Поэтому открытая колопексия предпочтительнее, так как позволяет визуализировать каудальный целом и иногда выяснить причину тенезмов у животного.
Для очень мелких ящериц применяют закрытую чрезкожную колопексию. Особенно легко эта операция выполняется у мелких змей и лягушек. У ящериц, однако, в силу анатомических особенностей, прежде всего высокой мобильности и структурных модификаций ободочной кишки, эта операция может осложняться перитонитом при несостоятельности шва или компрессионной непроходимостью в области фиксации. Поэтому через 2-3 недели, после редукции воспаления и отека в клоаке, швы обычно снимают. Эту операцию выполняют при механической иммобилизации животного, анестезируя брюшную стенку 1% раствором лидокаина. В клоаку вводят пуговчатый зонд и продвигают его за пределы тазового канала, добиваясь репозиции выпавшего участка кишки или клоаки. Затем головку зонда упирают в правую боковую поверхность брюшной стенки, слегка краниальнее паховой ямки (fossa anterior). Зонд должен контурировать через брюшную стенку. Затем стенку тела прокалывают атравматической иглой, дважды проводят ее сквозь стенку кишки (при этом ощущается крепитация иглы о металлическую головку зонда) и выводят через кожу в 3-4 мм от точки вкола. После этого зонд продвигают еще на 5-10 мм краниальнее и накладывают второй сквозной шов.
Постоперационное лечение. Для редукции отека и воспаления в клоаке в анальное отверстие в течение нескольких дней в водят разогретый диоксиколь или левомеколь. При явлениях дегидратации проводят замещение кристаллоидами парентерально или внутрь.
4.2.3.11 Овариоэктомия
Показания. Стерилизация самки, фолликулярный стаз.
Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом изофлураном через срединный предпупочный или левый косой парамедианный доступ. Ослабленных пациентов с выраженными симптомами дегидратации лучше стабилизировать в течение 2-3 дней перед операцией. Ящерицу фиксируют в спинном положении с небольшим наклоном на правый бок. Вначале через катетер опорожняют мочевой пузырь, если он переполнен. Интактный яичник у ящериц располагается в дорзальном целоме и слабо мобилен из-за сильной редукции мезовариума. Правый яичник интимно связан с задней полой веной и расположен слегка краниальнее левого. Техника удаления интактного яичника является достаточно «ювелирной». Яичник захватывают пинцетом за краниальный полюс и визуализируют короткие (4-5 мм) сосуды мезовариума, которые в количестве 4-5 впадают непосредственно в заднюю полую вену. Поскольку наложить на них двойные лигатуры не представляется возможным, существует несколько способов разделения собственной связки яичника. Простейший способ – наложение рассасывающихся гемостатических клипсов (обычно достаточно двух). Можно разделить мезовариум с помощью биполярного коагуляционного пинцета, но этот способ не гарантирует стабильного выключения кровотока из-за близости задней полой вены, которая даже у мелких ящериц является весьма крупным сосудом. Более надежный метод – наложение на связку яичника изогнутого зажима Пеана и испарение ткани яичника с помощью холодноплазменного ножа. Это позволяет создать более мощный хирургический барьер по краю связки, чем при использовании электрокоагулятора. Левый яичник не так интимно связан с левой выносящей веной почек и поэтому более мобилен. Однако, здесь левый надпочечник расположен между яичником и сосудом, что также не позволяет наложить лигатуры, не травмируя надпочечник. Он находится приблизительно на таком же расстоянии от яичника, как задняя полая вена справа, но хуже визуализируется. Для разделения левого мезовариума используют такую же технику, как и при правой овариоэктомии.
Активный яичник (в стадии вителлогенеза) у игуан содержит 20-40 крупных фолликулов, расположенных гроздьевидно. Собственная брыжейка яичника в этот момент очень широкая, и сосуды брыжейки образуют характерные аркады. Оба яичника достаточно мобильны, за исключением случаев «казеозного» яичника, когда при длительном фолликулярном стазе мезовариум подвергается редукции. Сам яичник при этом сохраняет большие размеры, у взрослых самок игуан порядка 8 х 15 см, и представляет собой единый плохо мобильный конгломерат. Такой яичник лучше удалять по частям, контролируя кровотечение с помощью электрокоагулятора. Нормальный активный яичник достаточно мобилен, чтобы визуализировать и лигировать сосуды мезовариума обычным способом. Двойные лигатуры накладывают от краниального полюса в каудальном направлении, захватывая по 1-2 сосуда, после чего брыжейку пересекают, а яичник, заранее обложенный хирургическими салфетками, удаляют за пределы операционной раны. Попадание даже незначительного количества желтка в полость тела обычно вызывает сильную воспалительную реакцию. Поэтому в таких случаях лучше оставлять в полости перфорированные трубчатые дренажи на 3-5 дней, как при настоящем желточном перитоните. После удаления яичников происходит атрофия яйцеводов, однако при возможности целесообразнее проводить тотальную овариосальпингэктомию.
Постоперационное лечение. При плановой операции с незначительной кровопотерей требуется только преоперативное введение антибиотика. Кормление животного начинают на третьи сутки, поение – на следующий день после операции.
4.2.3.12 Овариосальпингэктомия
Показания. Постовуляторная дистоция с неоперабельным состоянием яйцеводов, пиосальпингит, желточный перитонит (целомит).
Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом изофлураном через срединный или левый косой парамедианный доступ. Стенка яйцевода у игуан чрезвычайно тонкая, и компактно свернутый яйцевод вначале с трудом отличим от яичника (отличается по наличию скорлупы яиц, отсутствующей у фолликулов). При ранней постовуляторной дистоции яйца сложно сразу отличить от фолликулов. Дифференцировать эти два органа необходимо еще до попытки провести тракцию, так как стенка яйцевода, особенно при переношенной кладке, становится очень непрочной (во всяком случае, менее прочной, чем капсула яичника). У игуан с постовуляторной дистоцией яичники деградируют, переходя в интактное состояние, и полностью закрываются яйцеводами. Дифференцировав яйцевод, его захватывают пальцами и аккуратно мобилизуют за края разреза, вынимая по очереди каждое следующее яйцо и двигаясь к краниальному или каудальному полюсу. После расправления яйцевода и его собственной брыжейки (мезосальпингса) на сосуды накладывают двойные лигатуры двигаясь от воронки в каудальном направлении. После отделения брыжейки яйцевод прошивают через обе стенки как можно каудальнее и перевязывают двумя охватывающими швами, после чего пересекают проксимальнее лигатуры. Операцию повторяют с другой стороны. После удаления яйцеводов необходимо визуализировать и удалить яичники, иначе ближайшая овуляция неминуемо приведет к желточному перитониту. Техника овариоэктомии описана выше. Однако, если операция была длительной, кровавой или общее состояние пациента чревато возникновением анестезиологических рисков, овариоэктомию можно отложить на срок до 2-3 месяцев, при условии, что в момент операции яичник был полностью интактным. По окончании операции полость тела несколько раз орошают теплым изотоническим раствором, в последнюю порцию лаважной жидкости добавляя 2 мл/кг 1% раствора диоксидина и 4 мл/кг 0,5% раствора метронидазола.
Постоперационное лечение. Даже при бескровной и «чистой» операции предпочтительнее назначить короткий курс антибиотика по обычной схеме. При отложенной овариоэктомии ближайшую овуляцию рекомендуется ингибировать одной инъекцией метоксипрогестерон-ацетата.
4.2.3.13 Сальпинготомия.
Показания. Оперативное удаление кладки яиц в случае постовуляторной дистоции, неполностью снесенной кладки, с сохранением фертильности животного.
Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлюраном через послепупочный прямой или косой парамедианный доступ. Яйцевод выводят в целиотомический разрез, расправляют вместе с брыжейкой и накрывают влажными хирургическими салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. Стенка яйцевода, особенно в его проксимальной части, чрезвычайно тонкая и мгновенно начинает сохнуть. Поэтому операцию при многоплодной кладке провести, как правило, не удается. Больше шансов провести успешную сальпинготомию у видов с небольшими кладками (гекконов, ядозубов, некоторых варанов), а также при неполной кладке, когда в дистальном яйцеводе остается несколько яиц. Извлечь все яйца через один разрез не представляется возможным. В связи с этим приходится проводить множественную поперечную сальпинготомию, причем через каждый разрез удаляют по три яйца: одно центральное, более проксимальное и более дистальное. На выбранном участке быстро снимают салфетку, на вентральной стенке яйцевода над каудальным полюсом одного из яиц ставят фиксирующую держалку и от нее проводят поперечный разрез приблизительно на 2/5 периметра яйцевода (от 10 до 3 часов). Если длина разреза будет недостаточной, стенка яйцевода порвется при извлечении яйца. Яйцо выводят каудальным полюсом в разрез и извлекают пинцетом. Следующее яйцо подталкивают к разрезу, аккуратно выдавливая его пальцами. При необходимости в полость яйцевода вводят теплый физраствор или вазелиновое масло. Открытый участок яйцевода периодически орошают теплым физраствором. Таким образом удаляют три ближайших яйца, если удается, то и большее количество. Следует учитывать, что чем проксимальнее продвигается хирург, тем тоньше становится стенка яйцевода. Разрез закрывают по Ривердену или несколькими узловатыми швами, не погружая их вторым рядом швов. Так, делая на каждом яйцеводе по 3-5 поперечных разрезов, постепенно удаляют всю кладку. Если в процессе извлечения яиц происходит поперечный разрыв яйцевода, операцию прекращают и проводят тотальную овариосальпингэктомию.
Постоперационное лечение. Назначают короткий курс антибиотика и при необходимости оральную или парентеральную регидратацию. В ближайший репродуктивный сезон оперированную самку не ссаживают с самцами.
4.2.3.14 Орхидэктомия.
Показания. Агрессия взрослых самцов по отношению к владельцам, плановая стерилизация в зоопарках.
Взрослые самцы игуан, которых содержат без террариума, могут нападать и серьезно травмировать своих владельцев. Клинические наблюдения показывают, что кастрация взрослых самцов может снизить агрессию приблизительно в 50% случаев. В одном из исследований 16 взрослых самцов игуан разделили на 3 экспериментальные группы. 5 животных кастрировали до сезона размножения, 5 – во время репродуктивного сезона, а оставшиеся 6 ящериц составили контрольную группу (им провели целиотомию, но не кастрировали). Результаты показали статистически достоверное снижение агрессивных демонстраций у ящериц в первой экспериментальной группе, хотя влияние кастрации на поведение в следующих репродуктивных сезонах не отслеживали (Lock, Bennett, Gross, 2000). В работе Ричарда Фанка (Funk, 2000) было показано, что ранняя кастрация самцов (в возрасте до 8 месяцев) устраняет в дальнейшем агрессию у ящериц в 100% случаев.
Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом изофлураном через предпупочный доступ по белой линии или левый косой парамедианный доступ. Петлю ободочной кишки отводят вправо, желудок отворачивают краниально и находят левый семенник, левую выносящую вену почки и надпочечник, расположенный между ними. Семенники у игуан менее мобильны, чем яичники. Правый семенник интимно связан с задней полой веной коротким мезорхиумом, по которому проходит несколько сосудов длиной 3-4 мм. Правый надпочечник расположен дорзальнее полой вены. Семенник приподнимают, ухватив связку на его краниальном полюсе пинцетом Бишопа-Гармона. При грубых манипуляциях капсула семенника мгновенно разрывается. Поэтому тракцию семенника лучше проводить с помощью заранее установленных швов-держалок. После тракции степлером ставят на мезорхиум две гемостатические скобки, либо, пережав связку семенника изогнутым зажимом Пеана, испаряют ткань семенника с помощью холодноплазменного ножа. Связку пересекают между клипсами и семенником. После удаления обоих семенников целиотомическую рану закрывают в один этаж и накладывают кожный шов.
Постоперационное лечение. После бескровной операции требуется только обработка кожного шва.
4.2.3.15 Уроцистотомия.
Показания. Уролитиаз.
Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлураном через прямой или косой послепупочный парамедианный доступ. После вскрытия брюшной стенки вводят катетер через шейку мочевого пузыря, через его прозрачную стенку визуализируя конец катетера, и опорожняют орган. Можно также удалить жидкую фракцию мочи через небольшой разрез на вентральной стенке пузыря. Разрез делают по средней линии, где у некоторых ящериц и большинства черепах стенка более толстая, хотя срединная пузырная связка у рептилий отсутствует. После этого на каудальном конце разреза ставят фиксирующую держалку и расширяют разрез между сосудистыми ветвями в краниальном направлении с помощью ножниц. Полость вокруг пузыря выкладывают салфетками. Уролит и аморфный мочевой осадок удаляют пинцетом или ложкой, остатки аккуратно удаляют тупфером. Полость мочевого пузыря промывают через введенный катетер теплым изотоническим раствором, который сразу аспирируют. После этого катетер удаляют и полость в последний раз орошают изотоническим раствором с добавлением 1% раствора диоксидина. Разрез закрывают по Ривердену и погружают отдельными серо-серозными швами, либо ушивают однорядным швом по Лемберту. После этого мочевой пузырь расправляют в брюшной полости и закрывают целиотомическую рану.
Постоперационное лечение. Назначают короткий курс антибиотика, питье в течение первой недели ограничивают до 25 мл/кг в сутки.
4.2.3.16 Клинический случай.
Данный случай цитируется из сообщения Брэдли и Пинсона (Bradley, Pinson, 1998). У самки зеленой игуаны (возраст 5,5 лет, масса 2,5 кг) в течение нескольких недель отмечали анорексию и потемнение окраски. Стул отсутствовал в течение 2 недель. Физикальное обследование: животное похудевшее, слизистые сухие и бледные, живот вздут и брюшная стенка болезненна при пальпации. В подчелюстном пространстве умеренный отек. На обзорной рентгенограмме ободочная кишка сдвинута влево, в боковой проекции видно затемнение от заднего края легочного поля до таза. В крови – лейкоцитоз (16 000 /мкл) с относительной гетерофилией (72%) и умеренным лимфоцитозом (26%), гетерофилы с токсическими изменениями и дегрануляцией. Биохимическое исследование выявило гиперпротеинемию (86 г/л), гиперкальциемию (13,9 ммоль/л), гиперфосфатемию (7,7 ммоль/л) при нормальном уровне мочевой кислоты (2,7 мг/дл). Ферменты не определяли. Был поставлен предположительный диагноз «реномегалия» и предпринята диагностическая целиотомия (масочный мононаркоз изофлюраном, косой парамедианный доступ). «Массой» в полости тела оказались жировые тела, а не почки. Печень была светлая, увеличена, с закругленными краями. Яичник интактный, почки в тазовом канале, не визуализировались и не пальпировались. В проксимальной ободочной кишке обнаружили незначительное количество корма и в большом количестве мертвых оксиурат, которых авторы статьи почему-то называют «strongyles» (ранее игуану дегельминтизировали). Для удаления мертвых гельминтов предприняли колотомию, после чего стенку кишки закрыли простыми узловатыми швами. Помимо этого провели овариоэктомию и взяли биопсию печени, после чего брюшную полость промыли стерильным физраствором, брюшную стенку закрыли скорняжным швом, а кожу – матрацным. Животному назначили пиперациллин (100мг/кг каждые 48 часов), аллопуринол (20 мг/кг ежедневно), карбонат кальция (100 мг/кг ежедневно внутрь), панакур (100 мг/кг) и метронидазол (250 мг/кг) с повтором через 2 недели. Через 2 дня игуану выписали с нормализацией аппетита. Владельцам рекомендовали давать игуане с кормом Gator Ade (оральную электролитную формулу).
Через 4 дня в связи с несостоятельностью кожных швов их заменили скобками. На 8 день игуана перестала брать корм, брюшная стенка была гиперемирована и болезненна при пальпации. В повторном анализе крови отмечено повышение количества лейкоцитов ( до 19 000/мкл), гетерофилия (73%), моноцитоз (7%), токсические изменения в гетерофилах и лимфоцитах. При парацентезе из брюшной полости получен серозный экссудат бурого цвета, содержавший бактерии, эритроциты и токсически измененные лейкоциты, фагоцитирующие бактерий (окраска Diff Quick). Ранее взятая биопсия выявила умеренный диффузный гепатоклеточный липидоз.
На 10 день провели повторную целиотомию и ревизию брюшной полости. На кишечных швах, серозной поверхности брюшной стенки и жирового тела выявили массивные фибринозные депозиты, в полости – мутный экссудат с творожистым осадком. Полость тела промыли 2 литрами подогретого физраствора, некротизированные ткани обработали и стенку тела закрыли глухими швами. Курс пиперациллина продолжили, назначив помимо этого байтрил (10 мг/кг, каждые 48 ч, внутрь). Несмотря на то, что игуана стала изредка брать корм, брюшная стенка оставалась болезненной при пальпации. На 15 день болезненность усилилась и вновь проявилась гиперемия кожи в области швов. Была предпринята третья по счету целиотомия. В полости обнаружили асцитную жидкость, из которой выделили Klebsiella oxytoca и патоген из группы Citrobacter/Enterobacter (далее не дифференцированный), анаэробов не обнаружили. На основании антибиотикограммы отменили байтрил и назначили бисептол (30 мг/кг, каждые 24 ч, затем через день еще 8 доз). Полость промыли 2 литрами подогретого физраствора и установили два перфорированных стационарных трубчатых дренажа со входами в основании бедер и контрапертурами под реберной дугой. Дважды в сутки в полость вводили 40-60 мл физраствора. На 5 день дренажи удалили, так как экссудат стал прозрачным, и болезненность прекратилась. Из всех назначений оставили аллопуринол. Вскоре аппетит и поведение у животного нормализовались.
Комментарии.
На мой взгляд, данный случай иллюстрирует ряд серьезных ошибок как в диагностическом протоколе и самой технике операции, так и (особенно) в разработке терапевтического плана. Начнем с того, что совершенно излишне было проводить колотомию для удаления гельминтов размером 5-7 мм на атоничном кишечнике, и уж во всяком случае, не следовало закрывать стенку кишки одноэтажными узловатыми швами. Герметичность таких швов, разумеется, недостаточна. Несмотря на то, что в абдоминальной хирургии млекопитающих и человека узловатый непогружной шов часто используют для закрытия кишечной стенки, для рептилий с их пролонгированной регенерацией предпочтительнее использовать непрерывные кишечные швы. Далее, не было никаких оснований ни к терапии почечной недостаточности, ни подагры (уровень мочевой кислоты был низким, а состояние почек – нормальным). Повышенные уровни кальция и фосфора (без их инверсии) и высокий общий белок характеризуют ранний вителлогенез и очень редко изменяются аналогичным образом при почечной недостаточности. Но в таких случаях кальций-заместительная терапия как раз противопоказана, так как произведение растворимости Ca x P превышает 70 (108 ммоль/л в данном случае), что чревато метастатической минерализацией. Доза панакура (100 мг/кг) является слишком высокой и в данном случае не была необходима. Непонятно, зачем был назначен метронидазол. Доза 250мг/кг является токсичной для многих рептилий. Ее рекомендуют в старой литературе для лечения протозойных инвазий у ядовитых змей (чтобы не фиксировать их часто). Ящерицам для этих целей обычно назначают 50 мг/кг ежедневно в течение 5 дней. Для терапии при анаэробных инфекциях назначают 20 мг/кг ежедневно. Единственным уточненным диагнозом в описанном клиническом случае был гепатоклеточный липидоз, по-видимому, и вызвавший асцит и дисфункцию кишечника. В этой ситуации не следовало назначать гепатотоксичные препараты (метронидазол и бисептол), а нужно было провести дезинтоксикационную терапию, назначить антиоксиданты и гепатопротекторы.
Перитонит в данном случае был вызван несостоятельностью кишечных швов, заносом хирургической инфекции, либо разрывом фолликула в процессе овариоэктомии. Безусловно, в данном случае было показано установление дренажей и перитонеальный лаваж, хотя использование для этих целей изотонического раствора без добавления антибактериальных средств обычно малоэффективно. Можно добавить, что во всех случаях перитонита у ящериц дренирование необходимо, так как даже после бескровных операций и тщательного туалета брюшной полости остановить воспалительный процесс после попадания инородного материала в полость тела (особенно, желтка) практически невозможно только консервативными средствами.