Лабораторные и инструментальные методы обследования

Неспецифические(стандартные):

• общий анализ крови и мочи
• определение содержания сахара, мочевины, электролитов, креатинина, кальция и фосфатов крови
• определение активности ферментов сыворотки крови и других биохимиечских показателей функции печени
• определение показателей КОС и осмолярности крови
• ЭКГ и рентгенография грудной клетки

Специфические методы:

• Определение яда в крови, моче, желудочном содержимом ( барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины, ФОС. Хлорированные углеводороды, этиловый спирт, наркотики и др.
• Методы определения веществ , образующихся под действием яда ( метгемоглобин. карбоксигемоглобин
• Выявление в промывных водах и крови серебра при отравлении бледной поганкой

Специальные инструментальные методы:

• Рентгенография черепа
• Электроэнцефалография (ЭЭГ)
• Ультразвуковая энцефалоскопия
• Ангиография
• Исследование глазного дна
• Люмбальная пункция

· Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Гипогликемическая кома –под гипогликемией понимают снижение уровня глюкозы в крови. В норме содержание глюкозы крови натощак составляет 4.4 -6,0 мг/л. Глюкоза служит основным энергетическим материалом, который головной мозг использует для своей работы. Чаще всего гипогликемия развивается в результате избыточного введения инсулина, при повышенной чувствительности к инсулину, отсутствие приема пищи после инъекции инсулина , повышенной физической нагрузки после введения инсулина, при сочетании сахарного диабета с заболеваниями печени. Снижение уровня глюкозы в крови приводит к ухудшению метаболических процессов в мозге.

Клиника: гипогликемия развивается быстро ( в течение нескольких минут или часов) Появляется головная боль, усиливается чувство голода, возбуждение, агрессивность , потливость, бледность кожных покровов, тахикардия, далее оглушенность и кома, иногда могут наблюдаться судороги. Несвоевременное оказание помощи будет способствовать углублению коматозного состояния и может привести к летальному исходу.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе: при сохраненном сознании надо дать выпить больному 1-2 стакана сладкого чая съесть несколько конфет. 100-150 г варенья, если больной без сознания немедленно вводят 40-100 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно или капельно, если эффекта нет то глюкозу 5% вводят внутривенно капельно с глюкокортикоидами( преднизолон 30-60 мг). Оксигенотерапия. При возбуждении, судорогах 5-10 мг диазепама

Диабетическая( кетоацидотическая ) кома –возникает вследствие нарушения режима питания (несвоевременное выполнение инъекции или уменьшение дозы инсулина), психической или физической травмы, хирургического вмешательства, инфекционных заболеваний, алкогольной интоксикации, приема глюкокортикоидов.

Патогенез: основным патогенетическим фактором развития комы является абсолютная или относительная недостаточность инсулина, нарушается утилизация глюкозы клетками мозга, что приводит к гипергликемии и глюкозурии, что приводит к гипоксии мозга и развитию комы.

Клиника: чаще диабетическая кома развивается постепенно. Различают 2 периода – прекоматозное состояние и кома. Прекома развивается обычно постепенно – больные жалуются на общее недомогание, слабость, тошному, рвоту, жажду, головную боль. У больных молодого возраста нередко появляются сильные боли в животе в результате асептического перитонита, за счет обезвоживания организма, кожа становится сухая, отмечается кожный зуд, появляется запах ацетона из рта, тахикардия и гипотония.

Кома – иногда начинается без периода предвестников. Больной становится сонливым, с трудом отвечает на вопросы, затем перестает реагировать на окружающее, сознание медленно угасает, кожа сухая, холодная, лицо гиперемировано, глазные яблоки при надавливании мягкие, зрачки узкие, дыхание частое, глубокое, далее редкое и шумное., пульс частый, слабый, АД снижено. Вначале отмечается полиурия, которая сменяется олигурией вплоть до анурии

Лечение :

восстановление дефицита инсулина – вводят простой инсулин, дозировку рассчитывают в зависимости от степени комы, при легкой 100 ЕД, при выраженной от 120-160 ЕД, при глубокой до 200 ЕД , инсулин вводят каждые 2 часа под контролем глюкозы крови

· инфузионная терапия - изотонический р-р натрия, 5% р-р глюкозы только когда начинает снижаться глюкоза крови для борьбы с дегидратацией ( потерь жидкости)

· для борьбы с метаболическим ацидозом – бикарбонат натрия 4% 200-400 мл

· для восстановления гемодинамических расстройств (1мл 0,06% коргликона в\в) подкожно или в/в 1-2 мл кофеина или 2 мл кордиамина

· срочная госпитализация - транспортировка в положении на боку.

Острое нарушение мозгового кровообращения -так называемый удар или апоплексия, не является особой нозологической формой.

· острое внутричерепное кровоизлияние в 10-30 % случаев не травматического генеза (кровоизлияние в мозг, субарахноидальное)

· острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения ( инфаркт мозга, эмболия сосудов мозга) встречается в 60-70% случаев

· нарушение мозгового кровообращения не сосудистого генеза ( гипоксия на фоне тяжелых заболеваний, отек мозга)

Этиология: патология обмена веществ, артериальная гипертензия, порок сердца, прием антикоагулянтов, преходящие нарушение мозгового кровообращения.

Клиника: зависит от размеров очага поражения, внезапные моторные нарушения чувствительности с одной стороны, отклонение взора, моторная (сенсорная) афазия, расстройство сознания, головная боль, разное АД на обеих руках.

Неотложная помощь: один из определяющих факторов раннее лечение в первые 3-6 часов. Лечение преследует 2 основные цели:

· купирование патологических процессов приведших к развитию инсульта или возникших как защитная реакция на на мозговую катастрофу

· ограничение морфофункциональных изменений, непостредственно обусловленных поражение мозговых структур

Базисная терапия включает 3 основных компонента6

- меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно важных функций

- меры, направленные на восстановление гомеостаза

- метаболическая защита нарушений церебрального кровообращения

Необходимо провести снижение АД , чуть выше рабочего, для это вводят клофелин, пентамин и в качестве дополнительного дибазол, для купирования судорожного синдрома – диазепам, если нет эффекта оксибутират натрия, при рвоте – церукал ( при повторной вводят желудочный зонд) при головной боли – анальгин, баралгин, дексаметазон, срочная госпитализация, транспортировка в положение на боку.

Черепно-мозговая травма

Тяжесть состояния пациента при ЧМТ зависит от первичного поражения головного

мозга и вторичных изменений. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез ( опросить родственников, свидетелей, получить информацию об имеющихся заболеваниях (сердца, диабет, эпилепсия)

Клиника, требующая умеренной быстроты оказания помощи:

· расстройство сознания с периодами бодорствования

· ретроградная амнезия

· тошнота, рвота, головокружение

· головная боль

· симптом очков, кровотечение или ликворея из слухового прохода

· повреждение мягких тканей лица

Клиника, требующая неотложных мероприятий:

· потеря сознания

· нарушение дыхания

· нарушение кровообращения

· симптомы сдавления мозга – нарушение двигательной активности, повышенный мышечный тонус, спонтанный сгибательный и разгибательный синергизм. Судороги, парезы, нарушение вегетативной активности (тахипноэ, тахикардия, гипертермия)

· повреждение носоглотки, сопровождающееся кровотечение или ликвореей, а также кровотечение в ротовую полость(аспирация)

· открытая ЧМТ с появление мозгового вещества в ране, ликворея

Неотложная помощь на до госпитальном этапе

- приподнять изголовье, восстановить проходимость дыхательных путей, наладить подачу кислорода, произвести венепункцию – начать противошоковую терапию. При нарушении сознания и жизненного важных функций – интубация , ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева, дексаметазон

- специальные мероприятия – при повреждении лицевого черепа и ДН проводиться коникотомия или пункция перстневидно-щитовидной связки толстыми иглами, асептическая повязка.Проникающие инородние тела не подлежат удалению

-срочная госпитализация

Уремическая кома –может развиться на фоне ОПН или ХПН, за счет азотемии, изменений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (результат тяжелого нарушения кровотока в почках, клубочковой фильтрации , канальцевой реабсорбции).

Различают 3 типа ОПН: преренальную, ренальную и постренальную

1 тип – ОПН развившаяся при резком падении АД ( шок любой этиологии), резком обезвоживании

2 тип- ОПН развивается в результате токсического воздействия на почки ( сулема, свинец, бензин, антифриз, 4-х хлористый углерод) токсико-аллергические реакции на лекарственные средства, острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит)

3 тип – ОПН развивается в результате закупорки мочеточников камнем, опухолью и при острой задержке мочи при аденоме предстательной железы и опухоли мочевого пузыря

Клиника: уремическая кома развивается обычно постепенно. У больных сначала появляется выраженный астенический синдром- слабость , утомляемость, нарушение сна, за счет токсического воздействия мочевины на ЦНС, снижается аппетит, появляется сухость во рту, далее присоединяется рвота, запах мочи из рта, кожные покровы бледные, лицо одутловато, отеки на нижних конечностях,

пояснице, характерны синяки и кровоизлияния на теле, что связано с поражением сосудистой стенки. Развиваются изменения в сердечно-сосудистой системе – повышается АД, тахикардия, нарушается дыхание , приступообразная одышка, может развиться отек легких. При нарастании коматозного состояния появляются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп, сухожильные рефлексы повышены.

Неотложная помощь:

· обеспечить оксигенацию

· лечение гиперкалиемии: применение антагонистов калия ( клюконат или хлорид кальция в/в )

· введение больших доз фуросемида в/в от 200 мг однократно до 2000 мг в сутки, с целью усиленного выведения калия с мочой

· сода 4% в/в 200 мл для коррекции метаболического ацидоза

· промывание желудка и кишечника – искусственный метод очищения внутренней среды организма от азотистых шлаков

· госпитализация

Печеночная кома–развивается при остром и хроническом поражении печени, в результате массивного некроза печеночных клеток и сопровождающемся повреждением ее дезинтоксикационных функций.

Этиология

· вирусный гепатит

· цирроз печени

· отравления гепатотропными токсическими ядами –бензол, хлороформ, грибной яд

· длительный прием аминазина

· механическая желтуха ( желчекаменная болезнь)

Патогенез: в результате гибели печеночных клеток в крови накапливаются токсические продукты обмена веществ ( аммиак, фенол и др) накопление пировиноградной и молочной кислот ведет к развитию метаболического ацидоза

Клиника: характерным признаком комы служит появление «печеночного запаха» изо рта – сладковатого неприятного запаха, исходящего изо рта, от рвотных масс, пота и других выделений больного. Желтуха. Нарушение функции ЦНС от энцефалопатии до глубокой комы.

Различают 3 стадии в развитии и комы: 1 –прекома ( нарушение сна и бодорствования, эйфория или заторможенность), 2 стадия - угрожающая кома (бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки, тремор мышц лица и конечностей) , 3 стадия – глубокая кома за счет интоксикации аммиаком ( отсутствие сознания, зрачки расширены и неподвижны, брадикардия, нарушение ритма , снижение АД, нарушение дыхания ( одышка, нарушение функции почек и ЖКТ(рвота, вздутие живота, эрозии, кровотечения)

Неотложная помощь:

· оценить степень нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и кровообращения) и принять меры по их устранению

· оксигенотерапия

· инфузионная терапия- 5% р-р глюкозы

· 10% р-р глютаминовой кислоты 40-60 мл с целью связывания аммиака

· для борьбы с ацидозом 4% р-р соды 200-400 мл

· посиндромная терапия

· госпитализация

Общие правила оказания помощи больным в коматозном состоянии:

· обследование больного в коматозном состоянии следует начинать с оценки состояния жизненно важных функций- дыхания и кровообращения

· сочетать обследование больного с неотложными мероприятиями по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения

первоначально допустима синдромологическая диагностика

· дальнейшее обследование должно проходить на стационарном этапе

Рекомендуемая литература

А.С.Пушкарев, Л.Л. Парфенов – Реаниматология, учебное пособие 2007г.

В.Н. Чернышев - Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии и реаниматологии, методические рекомендации. 2004г.

А.А.Бунатян – Справочник по анестезиологии и реаниматологии, 1982г

А.С.Пушкарев –Неотложная помощь и реанимация на до госпитальном этапе, 2008г.

Буянов В.М., Ю.А.Нестеренко Первая медицинская помощь. Учебник, 7-е издание, перераб. и доп.М.Медицина, 2001г.

Руководство для врачей скорой медицинской помощи. 3-е издание. Под ред.В.А.Михайлова, А.Г. Мирошниченко. СПб.,2001г.

ЗАНЯТИЕ №6

Тема: Острые экзогенные отравления и эндогенные интоксикации, неотложная помощь

Цель занятия:

· знать основы патогенеза наиболее часто встречающихся острых отравлений, правила наблюдения, методы первой доврачебной помощи больным при возникновении патологических симптомов, осо­бенности оказания помощи больным с острыми отравлениями;

· иметь представление о признаках (симптомах) нарушений при основных видах отравлений, срочной оценки состояния пострадавшего (визуальный осмотр, справиться о самочувствии, определить наличие признаков жизни т.д.);

· правила, методы, приемы оказания первой доврачебной помощи применительно к особенностям конкретного видах отравлений в зависимости от ситуации;

· выработать навыки удаления невсосавшегося яда при попадании ядовитого вещества на кожу, в глаза. Промывания желудка.

Общее время – 3 часа.

План занятия:

· отравления лекарственными препаратами;

· отравления алкоголем и его суррогатами;

· отравления концентрированными кислотами и щелочами;

· отравления ядовитыми газами и парами;

· отравления наркотиками;

· отравления ядохимикатами;

· отравления грибами;

· токсические эффекты от контакта с ядовитыми животными и насекомыми;

· практические навыки.

Тестовые вопросы к занятию.

Контрольные вопросы к занятию.

Рекомендуемая литература к занятию.

Студенты должны:

· оценивать состояние пострадавшего, диагностировать вид, особенности поражения (отравления), определять вид необходимой первой доврачебной помощи, последовательность проведения соответствующих мероприятий;

· правильно осуществлять весь комплекс экстренной неотложной помощи, контролировать эффективность и при необходимости корректировать мероприятия с учетом состояния пострадавшего;

В домашних условиях ядом могут оказаться любые сильнодействующие химические соединения или биологические вещества, в том числе лекарственные препараты, попавшие в организм в таком количестве, чтобы возникла опасность для жизни. Поэтому в быту идентификация конкретного яда без анамнестических сведений просто невозможна, за редким исключением, когда яд отличается отчетливо выраженными органолептическими характеристиками, а клиническая картина отравления - характерным симптомокомплексом.

В быту наиболее частыми являются отравления лекарственными препаратами, алкоголем и его суррогатами, окисью углерода, бытовым газом, бытовыми фосфорорганическими веществами, прижигающими реагентами - кислотами и щелочами, наркотическими веществами и их суррогатами, ядовитыми растениями и грибами. Каждый вид отравлений характеризуется не только неспецифическими и специфическими общими и местными проявлениями, но и определенной динамикой развития патологических реакций, скорость воздействия которых определяется видом яда, количеством и путями его поступления в организм. Из этого следует, что можно застать больного в любой стадии процесса отравления, в том числе и в состоянии, на данный момент не внушающем никаких тревог и опасений, а жизнеопасные расстройства и даже смерть могут развиться и после ухода от больного.

Тактика лечения пострадавшего на догоспитальном этапе строится в зависимости от диагностированных клинических синдромов и наиболее вероятной причины отравления.

Лечение отравлений включает следующие шаги:

• первичные и неотложные мероприятия;

• задержка всасывания яда в кровь;

• очищение желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, слизистых оболочек от токсического вещества;

• ситуационная терапия.

Отравления лекарственными препаратами

Отравле­ния медикаментозными средствами происходят при случайной передозировке, суицидальных попытках. Клинические симптомы острых отравлений медикаментами зависят главным образом от основного фармакологического действия лекарственных препаратов, а также от дозы попавших внутрь организма химических веществ.

Отравления снотворными, успокаивающими, психотропными средствами. К числу наиболее частых относятся отравления снотворными, успокаивающими и другими психотропными (воздействующими на нервную систему) средствами.

Картина отравления

При отравлении наблюдается глубокое торможение центральной нервной системы, сон переходит в бессознательное состояние с последующим параличом жизненно важных центров головного мозга (дыхательный, сосудодвигательный и др.). Последовательно наступают четыре периода интоксикации: период засыпания, поверхностной комы (нарушения сознания), глубокой комы и восстановительный период при благоприятном исходе неотложной помощи. В периоде засыпания отмечаются сонливость, «смазанная» (невнятная) речь, умеренное сужение зрачков, повышенное слюноотделение. При поверхностной коме отсутствует сознание, наблюдаются «плавающие» (блуждающие) движения глазных яблок, сужение зрачков, возникает косоглазие, шумное глубокое дыхание (хрипящее, клокочущее), учащенное сердцебиение. При глубокой коме происходит резкое ослабление дыхания, падение артериального давления, температуры тела, иногда отек легких.

Неотложная помощь

Неотложная доврачебная помощь заключается в срочном промывании желудка, вызвать активную рвоту. Дать активированный уголь, слабительные средства. Показано обильное питье. При остановке дыхания показано искусственное дыхание.

Отравления сердечными гликозидами. При отравлениях сердечными гликозидами (строфантин, коргликон, изоланид, дигоксин, дигитоксин и др.), широко использующимися в терапевтической практике для лечения нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения, появляются рвота, понос, боли в животе, головная боль, замедление пульса, частые экстрасистолы, другие нарушения ритма сердечной деятельности. В тяжелых случаях, а также у пожилых людей возникают бред, галлюцинации, выраженная общая слабость, нередко паралич (остановка) сердца.

Неотложная помощь

До прибытия скорой помощи следует провести промывание желудка взвесью активированного угля, дать слабительное. При рвоте глотать кусочки льда. Полный покой.

Отравленияболеутоляющими и жаропонижающими средствами. При передозировке болеутоляющих и жаропонижающих средств происходит нарушение про­цессов торможения и возбуждения в центральной нерв­ной системе, парез капилляров и усиленная отдача телом тепла. Это сопровождается рвотой, часто с кровью. Появляются боли в животе, понос, резкая одышка, упадок сердечно-сосудистой деятельности, усиленным потоотделением, понижение температуры тела, ухудшение зрения, развитием слабости, сонливости, которая может перейти в глубокий сон и даже в бессознательное состояние, иног­да с нарушением дыхания.

Неотложная помощь

Пострадавший должен быть немед­ленно доставлен в лечебное учреждение. Необходимо немедленно провести промывание желудка, дать слабительное, яичный или молочный белок. Пострадавшего согреть грелками, укутать. При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо проводить реанимационные мероприятия.

Отравленияатропином, препаратами белладонны. При передозировке или попадании внутрь атропина, препаратов белладонны (белладонна, беллоид, белласпон и др.) наблюдается сухость во рту и глотке, осиплость голоса, сухая покрасневшая кожа, тошнота, рвота, жажда, затрудненное дыхание, одышка, сердцебиение. В дальнейшем в тяжелых случаях развиваются психическое возбуждение, бред, галлюцинации, глубокое расстройство сознания.

Неотложная помощь

Необходимо провести промывание желудка, ввести водную взвесь активированного угля. Показано обильное питье. Пострадавший должен быть немед­ленно доставлен в лечебное учреждение.

Отравлениякофеина, фенамина, других стимуляторов. Передозировка кофеина, фенамина, других стимуляторов сердечно-сосудистой и центральной нервной системы приводит к появлению шума в ушах, головокружению, тошноте, сердцебиению, нарушению ритма сердца. Наблюдаются учащенное мочеиспускание, дрожание конечностей, судороги, падение артериального давления, нарушение сознания.

Неотложная помощь

Во всех этих случаях показано промывание желудка. При возбуждении следует пострадавшему дать 3—4 табл. экстракта валерианы или 1—2 ст. л. настоя корня валерианы. Пострадавший должен быть немед­ленно доставлен в лечебное учреждение.

Отравлениях алкоголем

Отравления алкоголем – одни из частых среди острых бытовых отравлений. Алкоголь – яд наркотического действия, который может вызвать у человека не только опьянение, но и острое отравление, нередко опасное для жизни. Этанол (этиловый спирт) – бесцветная жидкость со своеобразным запахом, обжигающая на вкус. Это вещество с высоким токсическим действием, которое значительно усиливается при наличии в нем сивушных масел и добавлении вредных веществ. Этанол быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Быстрее всасываются газированные и крепкие (более 30°) напитки. Пища, находящаяся в желудке (жиры, картофель, мясо) замедляет всасывание алкоголя, адсорбирует его на треть. До 90% алкоголя окисляется в печении. Отравление обычно бывает после приема больших количеств алкоголя (более 500 мл водки). Однако у людей, ослабленных болезнью, переутомленных, особенно у детей, даже малые дозы спиртного могут стать причиной отравления. У привычных к алкоголю смертельная доза значительно выше, чем у малопьющих.