Я фаза — катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов

В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу зажив­ления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплавление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический отек, кото­рый усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно стихает. Начинается реп­родукция и пролиферация клеточных элементов.

Я фаза — образование и дифференцировка тканевых структур

Фаза характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференци-ровкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу кост­ного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных — хондроидная, которая впоследствии замещает­ся костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

3-я фаза — образование ангиогенной костной структуры (перестрой­ка костной ткани)

Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализа­ция его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.

4-я фаза — полное восстановление анатомо-физиологического строе­ния кости

Дифференцируются кортикальный слой и надкостница, восстанавлива­ется костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически при­нимает свой первоначальный вид.

Диагностика переломов

Абсолютные симптомы перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из кото­рых достоверно свидетельствует о наличии перелома.

1. Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, измене­ние оси конечности, ротация в области перелома), иногда смещенные кост­ные отломки видны.
2. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальную часть конечности фик­сируют одной рукой, а в дистальной вызывают умеренные, не причиняю­щие боль, качательные движения. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической час­ти конечности по отношению к центральной симптом считается положи­тельным.
3. Костная крепитация -характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга, при попытках больного двигать конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины. Специально вызывать кост­ную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени поврежде­ния тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения (аналогично определению патологической подвижности).

Относительные симптомы перелома

1. Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно диагности­чески важно выявление резкой локальной болезненности в области пере­лома или болезненности при нагрузке по оси.
2. В области перелома выявляется гематома,которая при переломе круп­ных костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл).
3. Контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечностив зоне повреждения.
4. Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее по­ложение.Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
5. Нарушение функциипри переломе обычно весьма существенно: паци­ент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверх­ности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), конеч­ность не может удерживать свой вес и т. д.

Рентгеновская диагностика

Рентгеновская диагностика осуществляется в соответствии с изложенны­ми выше принципами проведения рентгеновского исследования у пострадав­ших.

Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет быстрее обнаружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его характеристики (локализацию, линию перело­ма, наличие и характер смещения отломков).

В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойная компьютерная"или магнитно-резонансная томография.

Лечение переломов

Выделяют 3 основных метода лечения переломов:

1. Консервативное лечение.

2. Скелетное вытяжение.

3. Оперативное лечение (остеосинтез).

Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм образова­ния костной мозоли для максимально быстрого заживления, следует по­мнить о трех обязательных компонентах лечения.

Þ Репозиция костных отломков- установка их в анатомически правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсут­ствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смещение по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее ¹/₃ поперечника кости.

При репозиции необходимо выполнение общих правил:

¶ обезболивание;

¶ сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;

¶ рентгенологический контроль после репозиции.

Þ Иммобилизация - обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга. При консерва­тивном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки; при хирургическом лечении — с помощью различных металли­ческих конструкций, непосредственно скрепляющих костные отломки; при скелетном вытяжении — путем воздействия постоянной тяги за перифери­ческий отломок; при внеочаговом компрессионном остеосинтезе — с помо­щью специальных аппаратов. Длительность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и особенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией. При переломе лодыжек, луча в типичном месте, костей кисти и стопы достаточной бывает иммобилизация на 4-8 нед, в то время как при переломе шейки бедра сращение наступает через 4-6 мес, что требует значительно более длительной неподвижности в зоне перелома.

Þ Ускорение образования костной мозоли.Обеспечение сопоставления и неподвижности костных отломков создает необходимые условия для репарации костной ткани. Но, кроме этого, можно воздействовать на сам процесс остеогенеза.

Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важ­ное значение имеют:

- восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов организме больного после травмы;

- коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии;

- восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов;

- улучшение микроциркуляции в зоне перелома. Используют как общие методы (полноценное питание; переливание по показаниям эритроцитной массы, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевти­ческие процедуры, массаж, лечебная физкультура).

Первая помощь

Первая помощь включает следующие мероприятия:

1. Остановка кровотечения. При кровотечении на догоспитальном этапе применяют один из времен­ных способов остановки кровотечения. Наиболее часто ис­пользуют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении накладывают жгут.

2. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях, когда меха­низм травмы и характер повреждений серьезны, и они принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом бедра, пере­лом костей таза, множественные переломы, политравма и др.). Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе, кроме остановки кровотече­ния, включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих растворов.

Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения нар­котических (промедола 2 % раствор - 1 мл; морфина 1-2 % раствор - 1 мл) или ненаркотических анальгетиков (анальгина 50 % раствор - 2 мл; трамал - 2 мл; баралгин - 5 мл). Большое значение для обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне повреждения.

Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар. Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное дав­ление).

3. Транспортная иммобилизация.Неосторожность при перекладывании и транспортировке вызывает рез­кие боли и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удержи­вать руками отломки и вытягивать конечность по длине для меньшего их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Транспортная иммобилизация

Назначение транспортной иммобилизации:

Þ предотвращение дальнейшего смещения костных отломков;

Þ уменьшение болевого синдрома;

Þ создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Способы транспортной иммобилизации. Транспортную иммо­билизацию следует по возможности производить в «функционально выгод­ном положении. Шину надо накладывать до поднятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.

Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) - использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зон та в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную конечность.

Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин — наи­лучший спосюб транспортной иммобилизации.

Основные виды транспортных шин при переломах:

Þ проволочная шина типа Крамера; благодаря возможности придать шине любую форму (моделирование) получила широкое распространение при повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи;

Þ шина Еланского используется при повреждении головы и шеи;

Þпневматические шины и шины из пластмассы получили широкоеприменение при повреждениях голени и предплечья;

Þшина Дитерихса используется при повреждении нижней конечности и, в отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера, позволяет осуществлять первичное вытяжение, уравновешивающее тягу мышц и препятствующее дальнейшему смещению костных отломков; вытяжение обеспечивается тягой за подошву с помощью специального приспособления с закруткой.

Особые способы транспортировки применяются при повреждении по­звоночника и таза. При повреждении позвоночника транспортировка осу­ществляется на деревянном щите (или жестких носилках) в положении на спине. При наличии только мягких носилок — на животе.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны («поза лягушки»).

Наложение асептической повязкиПрименяется при любом повреждении с нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал.

Осложнения заживления переломов

Основными осложнениями являются:

Þ посттрйвматический остеомиелит;

Þ образование ложного сустава;

Þ неправильное сращение перелома кости с нарушением функции конечности;

Þ тугоподвижность сустава;

Þ мышечные контрактуры;

Þ нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннер­вации.

Кроме возникновения осложнений, неблагоприятным моментом являет­ся замедление сращения (консолидации) перелома, причинами которого могут быть:

Þ местные факторы (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция)

Þ тяжелая интоксикация;

Þ некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия);

Þ авитаминоз, нарушения минерального обмена;

Þ истощение, кахексия;

Þ эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).