Я фаза — катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов
В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу заживления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплавление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический отек, который усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация клеточных элементов.
Я фаза — образование и дифференцировка тканевых структур
Фаза характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференци-ровкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных — хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.
3-я фаза — образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани)
Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.
4-я фаза — полное восстановление анатомо-физиологического строения кости
Дифференцируются кортикальный слой и надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид.
Диагностика переломов
Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома.
- Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), иногда смещенные костные отломки видны.
- Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют одной рукой, а в дистальной вызывают умеренные, не причиняющие боль, качательные движения. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической части конечности по отношению к центральной симптом считается положительным.
- Костная крепитация -характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга, при попытках больного двигать конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения (аналогично определению патологической подвижности).
Относительные симптомы перелома
- Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при нагрузке по оси.
- В области перелома выявляется гематома,которая при переломе крупных костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл).
- Контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечностив зоне повреждения.
- Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение.Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
- Нарушение функциипри переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Рентгеновская диагностика
Рентгеновская диагностика осуществляется в соответствии с изложенными выше принципами проведения рентгеновского исследования у пострадавших.
Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет быстрее обнаружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его характеристики (локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков).
В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойная компьютерная"или магнитно-резонансная томография.
Лечение переломов
Выделяют 3 основных метода лечения переломов:
1. Консервативное лечение.
2. Скелетное вытяжение.
3. Оперативное лечение (остеосинтез).
Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм образования костной мозоли для максимально быстрого заживления, следует помнить о трех обязательных компонентах лечения.
Þ
Репозиция костных отломков- установка их в анатомически правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смещение по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее 1/3 поперечника кости.
При репозиции необходимо выполнение общих правил:
¶
обезболивание;
¶ сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;
¶ рентгенологический контроль после репозиции.
Þ Иммобилизация - обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки; при хирургическом лечении — с помощью различных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих костные отломки; при скелетном вытяжении — путем воздействия постоянной тяги за периферический отломок; при внеочаговом компрессионном остеосинтезе — с помощью специальных аппаратов. Длительность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и особенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией. При переломе лодыжек, луча в типичном месте, костей кисти и стопы достаточной бывает иммобилизация на 4-8 нед, в то время как при переломе шейки бедра сращение наступает через 4-6 мес, что требует значительно более длительной неподвижности в зоне перелома.
Þ Ускорение образования костной мозоли.Обеспечение сопоставления и неподвижности костных отломков создает необходимые условия для репарации костной ткани. Но, кроме этого, можно воздействовать на сам процесс остеогенеза.
Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важное значение имеют:
- восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов организме больного после травмы;
- коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии;
- восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов;
- улучшение микроциркуляции в зоне перелома. Используют как общие методы (полноценное питание; переливание по показаниям эритроцитной массы, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).
Первая помощь
Первая помощь включает следующие мероприятия:
1. Остановка кровотечения. При кровотечении на догоспитальном этапе применяют один из временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении накладывают жгут.
2. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях, когда механизм травмы и характер повреждений серьезны, и они принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.). Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе, кроме остановки кровотечения, включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих растворов.
Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения наркотических (промедола 2 % раствор - 1 мл; морфина 1-2 % раствор - 1 мл) или ненаркотических анальгетиков (анальгина 50 % раствор - 2 мл; трамал - 2 мл; баралгин - 5 мл). Большое значение для обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне повреждения.
Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар. Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное давление).
3. Транспортная иммобилизация.Неосторожность при перекладывании и транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками отломки и вытягивать конечность по длине для меньшего их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.
Транспортная иммобилизация
Назначение транспортной иммобилизации:
Þ предотвращение дальнейшего смещения костных отломков;
Þ уменьшение болевого синдрома;
Þ создание возможности для транспортировки пострадавшего.
Способы транспортной иммобилизации. Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в «функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.
Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) - использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зон та в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную конечность.
Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин — наилучший спосюб транспортной иммобилизации.
Основные виды транспортных шин при переломах:
Þ проволочная шина типа Крамера; благодаря возможности придать шине любую форму (моделирование) получила широкое распространение при повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи;
Þ шина Еланского используется при повреждении головы и шеи;
Þпневматические шины и шины из пластмассы получили широкоеприменение при повреждениях голени и предплечья;
Þшина Дитерихса используется при повреждении нижней конечности и, в отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера, позволяет осуществлять первичное вытяжение, уравновешивающее тягу мышц и препятствующее дальнейшему смещению костных отломков; вытяжение обеспечивается тягой за подошву с помощью специального приспособления с закруткой.
Особые способы транспортировки применяются при повреждении позвоночника и таза. При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите (или жестких носилках) в положении на спине. При наличии только мягких носилок — на животе.
При переломе костей таза пострадавшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны («поза лягушки»).
Наложение асептической повязкиПрименяется при любом повреждении с нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал.
Осложнения заживления переломов
Основными осложнениями являются:
Þ посттрйвматический остеомиелит;
Þ образование ложного сустава;
Þ неправильное сращение перелома кости с нарушением функции конечности;
Þ тугоподвижность сустава;
Þ мышечные контрактуры;
Þ нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.
Кроме возникновения осложнений, неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома, причинами которого могут быть:
Þ местные факторы (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция)
Þ тяжелая интоксикация;
Þ некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия);
Þ авитаминоз, нарушения минерального обмена;
Þ истощение, кахексия;
Þ эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).