C) Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

D) Консервативная миомэктомия.

Е) Надвлагалищная ампутация матки, биопсия яичников.

Задача №2

Больная 43 лет поступила в гинекологический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. При влагалищном исследовании: шейка матки гипертрофирована, деформирована; тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, безболезненное, придатки с обеих сторон не изменены; выделения слизистые.

10.Каков оптимальный объем операции в данном случае:

A Пангистерэктомия.

B Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

C Консервативная миомэктомия.

D Экстирпация матки без придатков.

E Дефундация матки.

11.Какой фактор влияет на выбор объема операции в данном наблюдении:

A) Локализация миоматозного узла.

B) Размеры миоматозного узла.

C) Наличие железодефицитной анемии.

D) Состояние шейки матки.

E) Размеры тела матки.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· работа с основной и дополнительной литературой;

· подготовка таблиц, слайдов;

· подготовка реферативного сообщения на тему: «Миома матки».

Литература:

1. В.И. Бодяжина. «Гинекология» (курс 1995г.,)

2. Г.М. Савельева «Справочник по акушерству и гинекологии» (Москва 1992 г.)

3. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. «Миома матки» (Москва 1981 г.).

Занятие № 13.

Тема: Эндометриоз

Тема: эндометриозом понимают эндометриоидно-подобные разрастания, развивающиеся за пределами обычной локализации эндометрия, имеющие морфологическое и функциональное сходство со слизистой тела матки и состоящие из двух компонентов: эпителиального и стромального .

Макроскопически эндометриоз представляется в виде кистозных полостей или щелей, заполненных темной кровью или жидкостью дегтеобразного, а иногда белого, желтого или розового цвета. Иногда эндометриоз может быть в виде узлов различной величины от просяного зерна до нескольких сантиметров.

Особенности эндометриозов:

1. Отсутствие четких границ (капсулы), способность к врастанию в ткани, что обусловлено высокой ферментной активностью.

2. Способность к метастазированию.

3. Ускорение роста после нерадикальных операций.

4. Изменение в очагах, сходные с циклическими изменениями в эндометрии в течении менструального цикла.

У 25-50% женщин с эндометриозом возникает бесплодие.

В анамнезе больных эндометриозом выявляется большая частота воспалительных заболеваний, абортов с осложнениями, родов с ручным обследованием полости матки.

Классификация.

Различают половой (генитальный) и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз может быть внутренним и наружным. Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является матка (70%), на втором месте поражение яичников.

Клинические проявления эндометриоза зависят от его локализации. Заболевание наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте. Основная жалоба больных - боль, которая связана с менструальным циклом. Боли усиливаются во время менструации, до ее начала или сразу после ее окончания.

Отличительной способностью объективных данных является изменение величины очага в зависимости от фазы цикла: увеличение перед менструацией и уменьшение после нее.

Ретроцервикальный эндометриоз может иметь форму узлов или полипоидных масс, вросших в задний влагалищный свод- аденоматозные узлы.

Для лечения используются лапароскопическая техника вместе с лазером СО2.

Эндометриоидные кисты яичника - размеры от 0,6- до 10 см, характерна толстая капсула с плотными спайками и геморрагическое содержимое шоколадного вида.

Внутренний эндометриоз тела матки - аденомиоз: 1 степени - прорастание слизистой на глубину одного поля зрения при малом увеличении; 2 степени- до середины толщи стенки матки и 3 степени - вовлечена вся стенка матки.

Диагностика:

1. Правильно собранный анамнез.

2. Оценка клинических симптомов в динамике менструального цикла.

3. Лапароскопия. Оптимальное время - предменструальный синдром.

4. УЗИ.

5. Гистероскопия.

6. Компьютерная томография.

7. Кольпоскопия - при поражении шейки матки.

Этапы и принципы лечения:

1. Легкое течение: наблюдение и терапия, направленная на восстановление фертильности.

2. Умеренное течение - продолжительное лечение ОК прогестинами антигонадотропинами, аналогами РФ - ЛГ, андрогенами.

3. Тяжелое течение - хирургическое лечение.

Хирургическое лечение, этапы:

1. Лапароскопия.

2. Консервативная лапаротомия.

3. Радикальная лапаротомия.

Обязательна послеоперационная гормонотерапия.

Показания к оперативным методам лечения:

Эндометриоз пупка, влагал, послеоперационных рубцов.

Эндометриоидные кисты яичников ( для повышения эффективности

лечения рекомендуется лазерная обработка культей).

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6-9

месяцев.

Непереносимость гормональных препаратов.

Стенозирование просвета кишки или мочеточника.

Сочетание с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению.

Картина острого живота.

Консервативная терапия.

Важную роль в лечении эндометриозов различной локализации имеет гормонотерапия.

Широкое применение в гормонотерапии нашли ОК. Механизм положительного их влияния состоит в подавлении циклической деятельности гипоталамуса и гипофиза, подавлении овуляции, регрессии эндометрия в очагах. Применяется по обычной схеме в течение 6-8 месяцев.

Способность гестагенов подавлять пролиферативные процессы в эндометрии послужила основанием для широкого и эффективного их применения при эндометриозах. Оргаметрил, норколут, 17-ОПК применяются в течение 6-8 месяцев в непрерывном режиме. Особо следует упомянуть о Депо-провера, препарат применяется по 1 инъекции в месяц в течение 6-8 месяцев. Гестагены - (напр.оргаметрил) - по 1 таб. 2 раза в день в непрерывном режиме 6-8 месяцев. В последние годы широкое распространение получили антигонадотропные препараты: Даназол, Дановал, Даноген, которые применяются по 400- 600 мг в день в течение 6-8 месяцев.

Имеются сообщения об эффективности применении агониста рилизинг-факторов Буселерина, который применяется эндоназально в суммарной дозе 300-400 мг. (медицинская оофорэктомия.)

Аналоги РФ-ГГ - Золадекс- 1 инъекция (3,6мг) в кожу передней брюшной стенки в 28 дней, курс лечения: 6-8 инъекций - это так называемая медицинская оофорэктомия, аменорея сохраняется от 60 до 95 дней после лечения.

Андрогены: применяются в климактерическом периоде, направлены на подавление функции яичников.

Учебная цель: Ознакомить студентов с понятием эндометриоз. Изучить этиологию, патогенез, основные клинические проявления различных форм эндометриоза, современные методы диагностики и лечения. Онкологические аспекты эндометриоза.

Методика занятия: Занятие проводится в гинекологическом отделении. Распределяются находящиеся в данное время в стационаре пациентки с подозрением на эндометриоз для сбора анамнеза, анализируются полученные данные. Разбираются методы лечения эндометриозов, оптимальные в каждом конкретном случае. При возможности продемонстрировать студентам следующие диагностические манипуляции: кольпоскопию, лапарскопию, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию.

В учебной комнате занятие проводится с использованием наглядных пособий: таблиц и слайдов, просмотр рентгенограмм.

Вид занятия:практическое занятие.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Оснащение.

Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.

Вопросы к занятию:

1. Причины эндометриоза.

2. Классификация генитального эндометриоза.

3. Клиника аденомиоза.

4. Клиника эндометриоза яичников.

5. Клиника ретроцервикального эндометриоза.