Этиология образования холестериновых камней

¡ 1. Наследственность (у родственников больных камни выявляются в 2-4 раза чаще, чем у людей, у которых наследственность не отягощена желчнокаменной болезнью).

¡ 2. Стеатоз печени и нарушения жирового обмена.

¡ 3. Обменные нарушения (ожирение).

¡ 4. Высокоминерализованные воды.

¡ 5. Деформации (перетяжки, перегибы) , дискинезии желчного пузыря (врожденные и приобретенные)

Факторы риска формирования и ускорения роста холестериновых камней:

1. Женский пол и применение пероральных стероидных контрацептивов
2. Возраст старше 40 лет
3. Наследственная предрасположенность
4. Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2 у женщин; абдоминальная тучность у мужчин)
5. Высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон
6. Гипертриглицеридемия
7. Быстрая потеря веса (например при голодании)
8. Сахарный диабет
9. Гипокинезия желчного пузыря

Патогенез

Ведущий фактор образования холестериновых желчных камней – перенасыщение желчи холестерином

Причины:

- снижение доли урсодезоксихолевой кислоты в желчи

- наличие в желчи субстанций (гликопротеидов), способствующих кристализации, формированию кристаллов моногидрата холестерина

- нарушение (задержка) опорожнения желчного пузыря

Коричневые пигментные камни имеют золотисто-коричневый цвет, крошащуюся структуру, состоят из билирубината кальция, с включением холестерина, протеина и составляют около 5-7% от всех камней (10-20% случаев после операций на билиарном тракте).

Черные пигментные камни имеют черную окраску, состоят из полимеров билирубина, муцина, меди и составляют около 3-5% (особенно в пожилом возрасте). В механизме образования отводят роль перенасыщению желчи неконъюгированным билирубином и изменению ее рН.

Предраспологающие факторы:

¡ Цирроз печени

¡ Хронические гемолитические состояния

¡ Муковисцидоз

¡ Пожилой возраст

¡ Хронические инфекции билиарного тракта

Болевой синдром:

¡ Боль в области правого подреберья, иррадиирующая в грудную клетку, правую лопатку, правую половину шеи, ключицу, плечо.

¡ Боль тупая, постоянная, тянущая - 85% больных , и у 10-15% - коликообразная из-за возникновения гиперкинетической дискинезии.

¡ Усиливается боль после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой (причина усиления боли в стимуляции сокращения желчного пузыря под действием пищи).

Диспептический и интоксикационный синдром

¡ Металлический привкус или ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, тошнота, усиленное отделение газов

¡ Запоры, которые могут сменяться поносами (при обильном выбросе желчи из желчного пузыря).

¡ Слабость, головная боль, боль в суставах.

¡ Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, возможен кожный зуд, желтуха – редко.

Болевая чувствительность зон желчного пузыря и желчевыводящих путей

¡ “немая” зона – дно и тело желчного пузыря (нахождение в ней камня не вызывает болевых ощущений в отсутствие воспаления слизистой оболочки)

¡ зона умеренной чувствительности – шейка желчного пузыря и прилегающая к ней часть его тела (камень вызывает нарушение оттока желчи, сокращение ЖП сопровождается умеренными болями)

¡ зона резкой болезненности (зона протоков) – возникает спазм протоков → ишемия стенки → нарушение оттока желчи, гиперперистальтика → резкая боль и усиление спазма продолжающегося до отхождения конкремента или введения спазмолитиков

Диагностика

¡ Общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево)

¡ Биохимический анализ крови при возникновении холестаза повышение билирубина (прямая фракция), желчных кислот, щелочной фосфатазы, β-липопротеинов, лецитина, холестерина

¡ Бактериологическое исследованиежелчи чаще обнаруживается условно-патогенная микрофлора (кишечная палочка, протей, стрептококки, энтерококки)

¡ При микроскопическом исследовании могут быть выявлены лямблии (не вызывают воспалительных изменений в желчном пузыре, но способствуют развитию дискинезии и проникновению бактериальной инфекции)

¡ Дуоденальное зондирование(в остром периоде исследование желчи не производится), в латентную фазу могут быть обнаружены кристаллы холестерина и билирубината кальция. Мутная, пузырная желчь (порция В) с примесью слизи и воспалительных элементов косвенно указывает на воспалительный процесс.

¡ Биохимическое исследование желчи позволяет определить

индекс литогенности (соотношение количества холестерина в исследуемой желчи и содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов) становится больше 1.

¡ Ультразвуковое исследование (УЗИ) – дифференциация типов камней невсегда возможна (выявление признаков “негомогенной полости” желчного пузыря – sludge-феномен желчного пузыря, типична деформация и утолщение стенок пузыря, отсутствие подвижности из-за фиксации к ближайшим органам (перихолецистит), наличие камней.

¡ Обзорная рентгенография – выявление кальцификации камней, холестериновые камни – рентгеннегативны.

¡ Пероральная холецистография – метод для дифференциации типов камней (количество, размер, местоположение, проходимость пузырного протока)

Рентгенконтрастные камни являются кальцифицированными и не подходят для пероральной литолитической терапии

Рентгенпрозрачные – некальцифицированные холестериновые желчные камни, не визуализируются при обычной рентгенографиии и подходят для пероральной литолитической терапии

¡ Функциональная ультрасонография желчного пузыря

(исследование проводится до и после приема стандартного завтрака, стимулирующего сокращение желчного пузыря) – позволяет оценить опорожнение желчного пузыря и проходимость пузырного протока.

Данные ультразвукового исследования сократительной способности желчного пузыря:

¡ а) гиперкинетический тип - через 40 мин. после употребления желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается больше чем на 2/3 объема

¡ б) гипокинетический тип - при УЗИ наблюдается растянутый, увеличенный желчный пузырь, опорожнение меньше 1/3 объема через 40 мин. после употребления желчегонного завтрака.

¡ Эндоскопическое УЗИ – чувствительность в выявлении камней общего желчного протока достигает 93%, специфичность 95% (инвазивный и дорогой метод исследования).

¡ Магниторезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) – широко используется в диагностике осложнений ЖКБ (холангиолитиаз, стриктуры желчных протоков), неинвазивный, безопасный, точный метод исследования.

¡ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) –диагностическая и лечебная (эндоскопическая папилосфинктеро-томия) процедура, чувствительность 95% в диагностике холангиолитиаза (камни в просвете ОЖП и ОПП выявляют как дефекты наполнения)

Лечение

Диета – стол №5

Состав:

¡ вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре;

¡ отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба;

¡ каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый;

¡ спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченом, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла);

¡ варенье, мед, сахар (до 70 г в день);

¡ овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай не-крепкий с молоком.

¡ ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, расти-тельное масло 20-30 г), поваренной соли до 10 г.

¡ Прием пищи 5 раз в день в измельченном виде.

Исключаются:

¡ алкогольные напитки;

¡ бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук, сдоба;

¡ жирные сорта мяса, рыбы; жареные, острые, копченые продукты;

¡ экстрактивные вещества мяса, рыбы; пряности, уксус, консервы;

¡ мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы.

¡ при хронических поражениях желчного пузыря, протекающих с застоем желчи, количество жиров рекомендуется увеличить до 120-150 г, в том числе 60% растительных жиров.

Хронический бескаменный холецистит

1. антибактериальная терапия (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны в стандартных дозах курсами по 7-10 дней)
2. Лечение зависит от типа дискинезий:

¡ при гипокинетической дискинезии – холеретики, холекинетики(при отсутствии камней в желчном пузыре, вне обострения)

¡ при гиперкинетической дискинезии – миотропные спазмолитики, холинолитики, нитраты

1. Санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод в зависимости от типа дискинезии
2. Оперативное лечение, как правило, не показано

Хронический калькулезный холецистит

¡ Лапароскопическая или открытая холецистэктомия

¡ Папиллотомия и эндоскопическая экстракция камня (при камнях общего желчного протока)

¡ Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ)

¡ Пероральный литолиз (урсодезоксихолевой кислотой)

Лечение (консервативное)

Условия для перорального литолиза:

1. желчные камни должны быть холестериновыми (рентгенпрозрачными при обзорной рентгенографии)
2. наличие множественых мелких особенно “плавающих” холестериновых камней, желательно не превышающих 5 мм в диаметре
3. одиночные холестериновые камни не более 20 мм в диаметре
4. желчный пузырь должен нормально функционировать
5. просвет желчного пузыря должен быть наполнен камнями не более чем наполовину
6. пузырный проток должен быть проходим

Для перорального литолиза используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – третичная, гидрофильная нецитотоксичная желчная кислота, компонент медвежьей желчи, используется для растворения холестериновых камней.

В печени из холестерина синтезируются холевая кислота и ХДХК (первичные желчные кислоты). Из них в кишечнике в результате реакций деконъюгации и дегидроксилирования под влиянием кишечной флоры образуются деоксихолевая и литохолевая кислоты (вторичные желчные кислоты). УДХК — третичная гидрофильнаяжелчная кислота, которая образуется из ХДХК. Гидрофобные кислоты липофильны, что обеспечивает их проникновение в липидные слои, в том числе в клеточные мембраны и мембраны митохондрий, что вызывает нарушение их функций и гибель. УДХК составляет не более 5% от общего пула желчных кислот, содержащихся в желчи.

Механизмы действия УДХК

Литолитический эффект:

¡ снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение холестериновых камней.

Антихолестатический эффект:

¡ подавление секреции токсических желчных кислот в желчь за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;

¡ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой α-протеинкиназы, что вызывает уменьшение концентрации гидрофобных желчных кислот.

Холеретический эффект:

¡ индукция бикарбонатного холереза, усиливающего выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник;

¡ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;

¡ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации кальций-зависимой α‑протеинкиназы (приводит к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот).

Цитопротективный эффект:

¡ встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны с ее стабилизацией и повышением устойчивости к повреждающим факторам.

Дифференцированное влияние на регенерацию гепатоцитов:

¡ стимуляция митоза гепатоцитов и регенерации печени после резекции печени у экспериментальных животных;

¡ торможение пролиферации клеток гепатомы у человека.

Модуляция апоптоза:

¡ снижение концентрации Са⁺⁺ в клетках, предотвращающее выход цитохрома С из митохондрий, в свою очередь блокирующего активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов;

¡ торможение апоптоза гепатоцитов при холестатических заболеваниях печени;

¡ антиапоптотический эффект УДХК не ограничивается только печенью, но имеет место и в ЦНС;

¡ в слизистой толстой кишки УДХК влияет на апоптоз противоположно — стимулирует его.

Иммуномодулирующий эффект:

¡ уменьшение экспрессии молекул HLA 1-го класса на гепатоцитах и HLA 2-го класса на холангиоцитах, что снижает их аутоиммунность; снижение продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 6, g-интерферона).

Противовоспалительный эффект:

¡ снижение исходно повышенного уровня эозинофилов и содержания простагландина Е₂ в крови у пациентов с первичным билиарным циррозом;

¡ уменьшение активности фосфолипазы А₂ в крови больных с ЖКБ;

¡ торможение высвобождения воспалительных медиаторов из тучных клеток при воспалительных заболеваниях кишечника.

Антитоксический эффект в отношении ЦНС и печени:

¡ торможение индуцированного гипербилирубинемией апоптоза астроцитов (в экспериментах на животных);

¡ мобилизация транспортных систем нейронов ЦНС, ответственных за элиминацию из нее токсических желчных кислот;

¡ нейропротекторное действие;

¡ индукция CYP3A4 в печени.

Гипохолестеринемический эффект:

¡ снижение всасывания холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени и экскреции холестерина в желчь.

Противоопухолевый эффект:

¡ предотвращение специфичных для рака толстой кишки клеточных (Ras)-мутаций;

¡ блокирование активации «диких» типов Ras;

¡ подавление экспрессии на раковых клетках циклооксигеназы-2;

¡ стимуляция апоптоза в слизистой толстой кишки.

Следовательно, УДХК показана при холестериновых желчных камнях. Однако после отмены лечения УДХК высок риск рецидивакамнеобразования в связи с восстановлением исходной литогенности желчи. Поэтому целесообразно продолжить прием препарата не менее чем на три месяца после достижения положительного результата.

Критерии исключения для перорального литолиза:

¡ частые колики

¡ осложнения ЖКБ

¡ “фарфоровый” желчный пузырь

¡ декомпенсированный цирроз печени

¡ диарея

¡ резекция тонкой кишки

¡ беременность

Лечение (оперативное)

Лапароскопическая или открытая холецистэктомия

1. На I стадии ЖКБпри наличии литогенной желчи, применяется профилактическое лечениедля предотвращения камнеобразования (диета, препараты урсодезоксихолевой кислоты).
2. При наличии камнейв желчном пузыре большинство больных подлежат оперативному удалению желчного пузыря, даже с минимальной выраженностью симптомов (методом выбора является лапароскопическая техника – менее травматична).
3. Оперативное лечение обязательнопри наличии крупных камней (более 3 см в диаметре), которые могут вызвать пролежни, и мелких (до 5мм) – холестаз и желчную колику.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)– патологическое состояние, возникающее после холецистэктомии, включающее заболевания, прогрессирующие в результате операции.

¡ ежегодно у 20% пациентов перенесших холецистэктомию развивается ПХЭС

¡ постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди (1999г.) три варианта:

1. Билиарный тип
2. Панкреатический тип
3. Смешанный тип

Условия для проведения экстракорпоральной дистанционной ударно-волновой литотрипсии:

¡ Неосложненное течение хронического холецистита

¡ Сохраненная сократительная способность ЖП (на 60% и более)

¡ Рентгенпрозрачные (холестериновые) камни либо кальцифицированные только по периферии камни

¡ Оптимальное количество конкрементов – один, допустимое – не более трех

¡ Диаметр камня не более 20 мм (иногда до 30 мм)

Профилактика хронического холецистита:

¡ Организация правильного режима питания (до 5 раз в сутки)

¡ Занятия физкультурой для предупреждения застоя желчи

¡ Санация очагов инфекции

¡ Рекомендуется диспансерное наблюдение с назначением противорецидивного лечения спазмолитиками, желчегонными (кроме калькулезного холецистита) и ферментными препаратами, приемом минеральных вод ("Трускавецкой", "Моршинской", "Миргородской")

¡ Санаторно-курортное лечение

Осложнения хронического калькулезного холецистита:

1. Холедохолитиаз
2. Холангит
3. Рубцовые стриктуры
4. Обтурационную желтуху
5. Внутренние билиодигестивные свищи
6. Водянка желчного пузыря (мукоцеле)
7. Флегмона
8. Гангрена
9. Эмпиема
10. Синдром Мирицци (на границе общего желчного и общего печеночного протоков развивается воспалительно-стенотический процесс)

синдром Мирицци (I тип) – cдавление общего желчного протока конкрементом расположенном в шейке желчного пузыря или кармане Хартмана

синдром Мирицци (II тип) – развитие пролежня и холецистохоледохиального свища

Осложнения бескаменного холецистита

¡ Хронический холангит

¡ Гепатит (реактивный)

¡ Образование конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях

¡ Прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита

¡ Эмпиема желчного пузыря

Прогноз и исходы

¡ Зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений (осложнения возникают у 20% пациентов)

¡ При нечастых обострениях, своевременном и адекватном лечении прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный

¡ Длительно существующий калькулезный холецистит способствует развитию гнойных и деструктивных осложнений, раку желчного пузыря