Медициналық ұйымнан тіркеуден шығу талоны

Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны

Талон прикрепления к медицинской организации

1.Тегі(Фамилия) _________________________________________________________

Аты(Имя) ____________________________ Әкесінің аты (Отчество) ____________________________________

2.Туған күні (кқ/аа/жж)(Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/______/

3. Жынысы(пол) □ ер (муж) □ ¸әйел (жен)

4.Ұлты(Национальность)________________ 5. Азаматтық(Гражданство)______________________

6. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер (РМН)

8.Туған жері: Ел(Место рождения:Страна) ______________ Өңір(Регион (область)______________________

Аудан, қала(Район,,город) _______________________ Елді-мекен(Населенный пункт)__________________

7□Паспорт(Паспорт) □ Жеке куәлік(Удостоверение личности) □ Туу туралы куәлік(Свидетельство о рождении)

□ ´Өзге де ((прочие)

Сериясы(Серия)_______ Нөмірі(Номер)_________Кім берді(Кем выдан): _____________________________

Берілген күні(Дата выдачи) ____/_____/_______/жылғы (года)

9.Тұрақты тұратын жері (тіркелген орны) (Постоянное место жительства (место прописки):

Облыс(область)________________Аудан, қала(район, город) ____________________

Елді мекен(Населенный пункт) ________________________________________

Көше(Улица) _____________________ Үй(дом) _____ Пәтер (квартира) _____ Телефон_________________

10.Тұратын жері: Облысы (Место проживания:область)__________Аудан, қала (Район, город)________________

Елді мекен(Населенный пункт) _________________________________________

Көше (улица) _____________________ Үй(дом) ____ Пәтер (квартира) _____ Телефон__________________

11. Осы медициналықұйымда____________ жылдан бастап қызмет көрсетіледі.

(обслуживается в данной медицинской организации с ______________ года).

12. Отбасы жағдайы(Семейное положение): □ Бойдақ(холост);□Тұрмыста емес(незамужем); □ Үйленген(женат);□Тұрмыста (замужем); □ Айрылысқан(разведен (а)); □ Әйелі өлген(Вдовец);□Жесір (Вдова).

13.Білімі(Образование): □ Жоғары(Высшее); □ Аяқталмаған жоғары(Незаконченное высшее); □Арнаулы орта(среднее спец..); □ Бастауыш (начальное).

14.Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)___________________________________________ _____________

15. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер) , 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занятое индивидуальным трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее)

16. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ)–1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар(прочее) – 99.

17. 18 жасқа дейінгі балалардың ата-аналарының ТАӘ (ФИО родителей детей до 18 лет).

__________________________________________________________________

18. МСАК медициналық ұйымдарын еркін таңдау кезінде үйде медициналық қызмет көрсету

(При свободном выборе медицинской организации ПМСП медицинское обслуживание на дому).

□ Кепілдендіріледі (Гарантируется); □ Кепілдендірілмейді (Не гарантируется).

19. Тіркеушінің ТАӘ(ФИО регистратора) ______________________ Қолы (подпись) ____________________ Мен осы медициналық ұйымға тіркелуге келісемін (Я согласен прикрепиться к данной медицинской организации ).

20. Емделушінің қолы (Подпись пациента) ___ Тіркелген күні (Дата прикрепления) ___/ ___/___/жылғы(года)

21. Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления) ____/____/_______/жылғы(года)

22. Себебі (Причина): □ Бас тарту (Отказ); □ Кету (Выезд); □ Қайтыс болу (Смерть).

Амбулаториялық картаның № (№ амбулаторной карты)____________ Учаскенің № (№ участка)___________ __

Медициналық ұйымнан тіркеуден шығу талоны

(Талон открепления от медицинской организации)

1.Тегі (Фамилия) ________________

Аты (Имя) _____________________________Әкесінің аты (Отчество) _________________________________

2. Туған күні (кқ/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/______/. 3. Жынысы (Пол) □ ер (муж) □ әйел жен)

4. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

5.Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления) ____/____/_______/жылғы(года)

6.Себебі (Причина): □ Бас тарту (Отказ); □ Кету (Выезд);

Медициналық ұйым басшының қолы

(Подпись руководителя медицинской организации) _______________________________________________

ТАӘ (ФИО)

М.О. (М.П..)