Клиникалық жағдай бойынша жауап эталоны

«Үдемелі тамырлық лейкоэнцефалопатия диагностикасы (Бинсвангер ауруы) және ауруханаға дейінгі этапта науқасты жүргізу тактикасы»

№	Қадамдарды бағалау критериі	Жауап эталоны
1.	Анамнез жинау Барлық сұрақтар қойылды ма?	Жүйелі түрдегі шүйде аймағындағы қысатындай бас ауруы және бас айналуы бұрын пайда болған. В течение последних 3 месяцев нарастание головной боли, появление нарушения памяти, ходьбы, периодического недержания мочи.
2.	Қауіп факторларын бағалау	Қауіп факторын анықтады – артық салмақ (ИМТ= 30), шылым шегуі (ИК= 8), отбасылық анамнезі қолайсыз.
3.	Жалпы қарауды жүргізу	АҚ - 155/100 мм сын. бағ. РS 84 мин, ритмді. Аускультативті – аорта үстіндегі екінші тон акценті.
4.	Неврологиялық қарауды жүргізу	Жалпымилық симптомдар әлсіз цефалгия, бас айналуы түрінде.
5.	Менингеальды симптомдарды анықтау	Шүйде бұлшықетінің ригидтілігін анықтау кезінде найқастың мойнынан ұстап, өз қолымызға қойып, оның иегін кеудесіне тиетіндей етіп бүгеміз. Керниг симптомын анықтау барысында науқастың аяғын тік бұрыш бойымен жамбас және тізе буындарында бүгеміз, кейін аяғын тізе буынында жазамыз. Менингеальды симптомдар жоқ.
6.	Сіңірлік рефлекстерді зерттеу	Сіңірлік рефлекстер босаңсыған бұлшықеттің сіңірі бойында балғашықпен үзікті қысқа соққы арқылы шақырылады (иықтың екібасты және үшбасты бұлшықеті, санның төртбасты бұлшықеті, ахиллов сіңірімен). Рефлекстер бірнеше жоғарылаған S>D.
7.	Маринеску-Родович симптомын анықтау	Алақанның шығыңқы тенарын штрихты тітіркендіруі кезінде, иектің бұлшықеті жиырылады. Маринеску-Родовича симптомы+
8.	Беткей сезімталдықтың жағдайын бағалау	Аурулық сезімталдықты қауіпсіз инемен бастан аяқ қолдарға симметриялы нүктелерді оң жақты және сол жақты тексереміз, жауабы ретінде науқас «өткір» немесе «доғал» деп жауап береді. Тактильді сезімталдықты жеңіл мақтаның көмегімен жанасу арқылы анықтайды, науқас сезетінін немесе жоқ деп жауап береді. Сол жақты гемигипестезия.
9.	Аяқ қолдағы бұлшықет тонусын зерттеу	Бұлшықет тонусын аяқ қолдардың буындарында қайталамалы пассивті қимылдарды жүргізу арқылы зерттейміз. Бұлшықет тонусы сол аяқ қолында спастикалық тип бойынша жоғарылаған. Жүрісі – жүрісі кешеуілдеген, қадамының қысқаруы.
10.	Салыстырмалы диагностика
	Үдемелі тамырлық лейкоэнцефалопатия (Бинсвангер ауруы)	1) 3 ай ығымындағы біртіндеп басталуы, жалпымилық, неврологиялық, когнитивті, дизуриялық бұзылыстардың күшеюі. 2) Анамнезінде АГ 3 дәр, ФР4 бойынша кардиологта қаралуда тұрады, гипотензивті заттар қабылдайды. 3) ЭКГ -де сол жақты қарыншаның гипертрофиясы түріндегі өзгерісі.
	ЖМҚБ (ОНМК) жоққа шығарылды	1) Басталуы жедел 2) Есінің бұзылысы 3) АҚ жоғарылауы 4) Анамнезінде атеросклероз, қант диабеті, ИБС, инфаркттар, ТИА 5) Жедел байқалған тұрақты ошақты неврологиялық симптоматика 6) ЭКГ -де ишемия, өткерген инфаркттар түріндегі өзгеріс
	Бас миының ісігі жоққа шығарылды	1) Дамуы жиі жеделдеу, біртіндеп 2) Айқын жалпымилық симптомдар – жігерлі бас ауруы, бас ауруының шыңындағы құсу 3) Ошақты неврологиялық симптоматиканың біртіндеп дамуы 4) Көз түбінде көру нервісінің тоқыраулық өзгерістері 5) Фокальдық эпилептикалық ұстамалар 6) Шешуші маңызы бар бас миының КТ немесе МРТ зерттеуі
	Паркинсон ауруы жоққа шығарылды	1) Дамуы жеделдеу. 2) Анамнезінде аутосомды-доминантты тұқымқуалаушылық түріндегі аурудың отбасылық сипаттамасы. Паркинсонизм синдромы жағдайында көптеген факторлар орын алады (атеросклероз, инфекциялар, интоксикациялар, жарақаттар, ЖМҚБ) 3) Бүгу қалпының сипаттамасы: басы және денесі алға еңкейген, қолдары мен аяқтары жартылай бүгілген, қолдары денесіне әкелінген. 4) Мимикасының жетімдігі 5) Сөйлеуі тыныш, монотонды 6) Жиі басының және саусақтарындағы дірілдер
11.	Болжамды диагноз	Үдемелі тамырлық лейкоэнцефалопатия (Бинсвангер ауруы)?
12.	Зерттеу жоспары (диагностикалық минимум)	ЖҚА, ЖЗА, биохимиялық қан талдауы ЭКГ Ұйқы және омыртқа артериясының УДДГ Офтальмоскопия Уролог, окулист, невропатологтың кеңесі
13.	ЭКГ тіркеу және интерпретациялау	Гипертрофиия левого желудочка
14.	ЖҚА, ЖЗА, биохимиялық сараптау интерпретациясы	ЖҚА, ЖЗА - қалыпты БхС: Қандағы қант 4,4 ммоль/л - қалыпты Холестерин 5,2 ммоль/л – қалыпты
15.	Офтальмоскопия интерпретациясы	көз торы қабатының тамыры тарылған және қалыңдаған (с-м «жезді сым»), веналары кеңейген, әсіресе артериялармен қосылу орнында (Салюс II с-м)
16.	Когнитивті бағамды зерттеу және интерпретациялау	1) Қысқа бағам психикалық статусты бағалауда, MMSE - 26 балл 2) Сағатты салу тесті – бастапқыда дұрыс емес, бірақ өздігінен қатесін жөндеді - 9 балл
17.	Соңғы диагнозды негіздеу	Үдемелі тамырлық лейкоэнцефалопатия (Бинсвангер ауруы) Негізінде: шағымы, ауру анамнезі; Қауіп факторларын анықтау – артық салмақ, шылым шегі , отбасылық анамнезінің қолайсыздығы. Жалпы қарауда: АҚ - 155/100 мм сын. бағ. РS 84 мин, ритмді. Аускультативті аорта үстінде екінші тон акценті. Неврологиялық қарау кезінде: Жалпымилық симптомдар әлсіз цефалгия, бас айналуы түрінде. Менингеальды симптомдары жоқ. Симптом Маринеску-Родовичи + Алақанның шығыңқы тенарын штрихты тітіркендіруі кезінде, иектің бұлшықеті жиырылады. Рефлекстері біршама жоғарылаған S>D. Сол жақты гемигипестезия. Бұлшықет тонусы сол аяқ қолында спастикалық тип бойынша жоғарылаған. Жүрісі – жүрісі кешеуілдеген, қадамының қысқаруы. ЭКГ сол қарыншаның гипертрофиясы. Көз түбі: гипертониялық ретинопатия. АҚ тәуліктік мониторированиесі (АҚ тәулік бойында аяқ асты ауытқуы, АҚ ұйқы кезінде төмендеуі және ояну кезінде АҚ жоғарылауының болмауы). Бас миының МРТ зерттеуі - ақ заттың екіжақты диффузды тығыздығының төмендеуі, бүйір қарыншалардың алдыңғы мүйізі айналасындағы айқындылығы, лейкоареоз, ми қарыншасының кеңеюі, әсіресе оң жағында айқынырақ ақ заттағы және қыртысасты түйіндердегі майда инфаркттан кейінгі кисталар). Когнитивті шкала - психикалық статусты бағалаудың қысқа шкаласы, MMSE - 26 балл, Сағатты салу тесті - 9 балл. Уролог кеңесі- нейрогенді гиперрефлекторлы қуық,жүйелі түрдегі зәрін ұстай алмау.
18.	Емдеу және терапия тактикасын анықтау	Амбулаторлы – күндізгі стационар Когнитивті бұзылыстарды түзетуге арналған заттар 1) Антихолинэстераза ингибиторлары (донепезил 5 мг/тәу) + мемантин 5 мг тәулігіне - ұзақ 2) Пептидтер комплексі, шошқа миынан алынған – 20 мл в/в тамшылатып 7 күн 3) Депротеинизирленген гемодериват - 200 мг х 3 рет күніне бір ай бойында, таблетка 4) Когнитивті стимуляция және реабилитация.   Зәршығару қызметін түзету үшін арналған препараттар 1) Зәрін ұстай алмау кезінде: оксибутинин 5 мг/тәу, таблеткалар   Депрессияны қалыптастыру кезіндегі препарат 1) флуоксетин 20 мг таңертең - 30 күн.   АҚ қалыптастыру 1) АҚ 130/80 мм сын.бағ деңгейінен жоғарыламағанда АҚ бақылау 2 реттен кем емес – таңертең және кешке (10 мин тыныштықтан кейін, АҚ өлшер алдында шай немесе кофе ішуге болмайды) 2) Жағдайы нашарлаған кезде АҚ өлшеу қажет. АҚ>140/100 болған жағдайда, гипертониялық криз кезінде – каптоприл 25 мг немес нифедипин 10 мг тіл астына
19.	Диспансеризациялау іс шарасы	- «Д» есепке алу - Жалпы тәжірибиелік дәрігер/терапевт, невропатологтың жылына 4 рет қарауы - Қажет болған жағдайда уролог, психиатр қарауы - ЖҚА- жылына 2 рет - ЖЗА - жылына 2 рет - Биохимиялық қан сараптамасы (ПТИ, МНО, қандағы қант, фракциялармен жалпы холестерин) – жылына 1 рет - ЭКГ – жылына 2 рет - Денсаулық мектебіне қатысу
20.	Коммуникативті дағдылар	Науқаспен оптимальды контакт құру және қорқыныш сезімін басу.

Симуляцияның қамтылуы:

1. Тапсырмамен парақша, актерге арналған сценарий, қадамдарды бағалау критериі

2. ЭКГ қорытындысы жазбасымен – горизонтальды ЭОС, сол қарыншаның гипертрофиясы

3. ЖҚА, ЖЗА, биохимиялық анализ нәтижелері, ЭКГ, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, АҚ тәуліктік мониторированиесі, бас миының МРТ, ұйқы және омыртқа артериясының УДДГ, когнитивті бағам нәтижесі, невропатолог, окулист, уролог кеңестері.

Актер– пациент

Жабдықтар:оқыту бөлмесі – емхана кабинеті.

- Кушетка – 1

- Инструменттерге арналған үстел – 1

- Тонометр - 1

- Фонедоскоп -1

- Неврологиялық балғашық-1

- Офтальмоскоп - 1

- ЭКГ аппараты

- Препараттармен медициналық бикс (каптоприл таб 25 мг, 20 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісімен, диазепам, эналаприлат)