Название протокола: Корь у детей.

Корь у детей

2. Код протокола: Р-педиатрический.

3. Коды по МКБ-10:

B05 Корь

B05.0 Корь, осложненная энцефалитом (G05.1)

B05.1 Корь, осложненная менингитом (G02.0)

B05.2 Корь, осложненная пневмонией (J17.1)

B05.3 Корь, осложненная средним отитом (H67.1)

B05.4 Корь с кишечными осложнениями

B05.8 Корь с другими осложнениями

B05.9 Корь без осложнений

4. Дата разработки протокола: 20.03.2014.

5. Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.

6. Пользователи протокола: врачи педиатры, детские инфекционисты, врачи общей практики.

7. Определение: корь – острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, характеризующееся интоксикацией и катаральным воспалением дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезно-эритематозной сыпью на коже с переходом в пигментацию.

Корь является одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста, даже несмотря на наличие безопасной и эффективной по стоимости вакцины.

8. Клиническая классификация (по Тимченко В. Н.2004 год):

1. По типу:

- типичные

- атипичные:

· митигированная

· абортивная

· стертая

· бессимптомная

2. По тяжести:

- легкая форма

- среднетяжелая форма

- тяжелая форма

3. Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений

4. По течению (по характеру):

- гладкое

- негладкое:

· с осложнениями

· с наслоением вторичной инфекции

· с обострением хронических заболеваний

Примеры формулирования клинического диагноза:

- Корь типичная, легкой степени тяжести, неосложненное течение.

- Корь типичная, средней степени тяжести, неосложненное течение.

- Корь типичная, средней степени тяжести, осложненная острым бронхитом.

- Корь типичная, тяжелой степени тяжести, осложненная менингоэнцефалитом.

- Корь митигированная, неосложненное течение.

9. Показания для госпитализации:

1. выраженная интоксикация, нейротоксикоз;

2. развитие специфических и неспецифических осложнений;

3. дети до двух лет;

4. дети из многодетных семей, домов ребенка, школ-интернатов;

5. дети с отягощенным неврологическим и соматическим преморбидом.

10. Перечень диагностических мероприятий:

- основные: ОАК, ОАМ, ИФА, копрограмма, б/посев кала.

- дополнительные: при осложненной кори: рентгенограмма легких, мазок из зева на флору. При поражении нервной системы: люмбальная пункция.

11. Диагностические критерии кори:

1) жалобы, анамнез, физикальные данные:

Из анамнеза: контакт с больным корью. Инкубационный период составляет 18 суток, у детей, получивших с профилактической целью иммуноглобулин – он удлиняется до 21 дня.

Катаральный период напоминает ОРВИ (ринит, фаринголарингит, грубый, лающий кашель, конъюнктивит, склерит, светобоязнь, диарея, лихорадка). В конце периода появляются пятна Бельского-Филатова.

Период высыпаний характеризуется нарастанием всех симптомов катарального периода и появлением обильной сыпи папулезного характера, вначале на голове, в дальнейшем поэтапно распространяющейся на тело и конечности в течение трех суток, приобретая яркую окраску и полиморфный характер. Появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела, нарастанием интоксикации, появлением блефароспазма.

После затухания сыпи остается пигментация, которая сохраняется от 7дней до 2-3 недель.

В периоде ранней реконвалесценции, в большинстве случаев, развивается так называемая коревая анергия, являющаяся основной причиной развития вторичных вирусно-бактериальных осложнений, как следствие снижения гуморального и клеточного иммунитета. Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте до пяти лет или у взрослых людей старше 20 лет. Самые серьезные осложнения включают менингоэнцефалит, секреторную диарею и связанную с ней дегидратацию, отит и бронхолегочную патологию. Большинство смертельных случаев кори происходит из-за развившихся осложнений.

2) лабораторно-инструментальные исследования:

- в ОАК: лейкопения, нейтрофиллез, сменяющийся, в последующем, лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ.

- при наличии осложнений - рентгенограмма легких, мазок из зева на флору, люмбальная пункция, ЭКГ.

3) показания для консультации специалистов:

· - офтальмолог - при офтальмологических осложнениях;

· - невропатолог - при подозрении на развитие коревого энцефалита, менингоэнцефалита;

· - стоматолог - при стоматите, гингивите;

· - оториноларинголог - при развитии острого среднего отита.

4) дифференциальный диагноз:

Диагноз	Характеристика заболевания
Скарлатина	-мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, стойкий белый дермографизм, симптом Пастиа; - бледный носогубный треугольник; -синдром интоксикации; - «пылающий зев», ангина; - «малиновый язык»; - крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног в периоде реконвалесценции.
Менингококкцемия	-геморрагическая «звездчатая» сыпь с некротическим компонентом в центре и с тенденцией к слиянию, располагающаяся преимущественно на нижних конечностях, ягодицах; - сильная головная боль, рвота; - менингеальные симптомы; - шок.
Ветряная оспа	- везикулезная сыпь на коже, на волосистой части головы и слизистых оболочках; - ложный полиморфизм сыпи (розеола, папула, везикула, корочка); - контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.
Краснуха	- мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, располагающаяся преимущественно на разгибателях, ягодицах; - увеличение затылочных лимфоузлов; - контакт с больным краснухой.
Псевдотуберкулез	-самочувствие нарушено, лихорадка, головная боль, боли в животе, жидкий стул, артралгии и др.; -высыпания появляются на 5-7 день заболевания, одномоментно везде, чаще на внутренних поверхностях конечностей, характерен симптом «капюшона», «перчаток», «носков», иногда отмечается «гнездное» расположение сыпи в том числе вокруг суставов; -сыпь полиморфная: мелкоточечная, пятнистая, узелковая, уртикарная и типа узловатой эритемы, чаще обильная. Исчезает бесследно, редко остается пигментация; -выраженное пластинчатое шелушение кожи на ладонях и стопах, мелкое, отрубевидное на лице и туловище; -разлитая гиперемия зева, «малиновый язык»; -отмечается полиаденит; - возможна гепатоспленомегалия.
Синдром Лайелла	- острое начало, появление сыпи на лице с последующим этапным высыпанием на груди, спине. Поражение слизистых отмечается редко. Пузыри быстро вскрываются, образуя изъязвленную поверхность, напоминающую ожог 2-3 степени; - симптом Никольского.
Синдром Стивенса-Джонсона	- на фоне катаральных явлений отмечается некротическое поражение слизистых (уретра, анальное отверстие, половые органы). Сыпь на коже появляется позднее, преимущественно кисти, стопы – буллы с мутным содержимым.

12. Цели лечения:

- своевременная диагностика и лечение возникших осложнений;

- полное выздоровление;

- предупреждение эпидемического распространения заболевания.

13. Тактика лечения:

1) немедикаментозное лечение:

-изоляция больного до 5 дня от появления высыпаний, при наличии пневмонии – по 10 день;

-постельный режим в течение всего периода лихорадки и в первые 2 дня нормализации температуры тела;

-диета с учетом возраста ребенка, формы и периода заболевания. В острый период рекомендуется молочно-растительная пища, механически и химически щадящая, обильное питье;

- гигиена больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, 2% раствором пищевой соды, губы смазывать облепиховым маслом, маслом шиповника.

- гигиена полости рта (полоскание 2% раствором пищевой соды);

- туалет ушей.

2) медикаментозное лечение:

- витамин А - 1 раз в день детям до 6 мес. – 50000 МЕ, 6-11 мес. – 100000 МЕ, 12 мес. и старше – 200000 МЕ; курсом 2 дня;

- при высокой лихорадке ( выше 38,5⁰С)

Парацетамол в разовой дозе 10-15мг/кг с интервалом не менее 4-6 часов.

- уход за глазами:

В коньюктивальный мешок закапывают 3-4 раза в день масляный раствор ретинола ацетата, при гнойном конъюнктивите - тетрациклиновая глазная мазь 3 раза в день в течение 7 дней;

- в качестве общеукрепляющих средств показаны витаминно-минеральные комплексы:

Мульти-табс, АлфаВИТ, в возрастных дозировках, Пиковит в сиропе с 1 года курсом не менее 1 месяца;

- для борьбы с кашлем:

Амброксол: детям старше 12лет - 30мг 2-3раза в сутки, 5-12лет - 15мг 2-3раза в сутки, 2-5лет – 7,5мг х 3раза в сутки, до 2лет - 7,5мг 2раза в сутки;

- при наличии отита:

Марлевые турунды с 70% спиртом, Соллюкс, УВЧ.

- антибиотики при неосложненной кори не назначают.

- при наличии осложнений бактериальной природы назначаются антибактериальные препараты:

Препаратами выбора являются:

Амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;

Амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;

Альтернативные препараты:

Цефуроксим 40 мг/кг/в сутки в 2 приема, перорально;

Цефотаксим детям старше 1 мес. – по 50-100 мг/кг/сут. парентерально в 2-3 введения.

-лечение антибиотиками проводится под прикрытием про- и пребиотиков, курсом 3-4 недели:

Энтерожермина в суспензии в разовой дозе детям от 1 месяца до 12 лет по 1 флакону 2 раза в сутки, старше 12 лет по 1 флакону 2-3 раза в сутки, перорально.

Линекс детям от 0 до 2 лет – по 1 капсуле на прием (вскрыть капсулу и растворить в молоке, смеси, пюре), старше 2 лет – по 2 капсуле, 3 раза в сутки.

Хилак форте – детям от 0 до 6 лет: по 15-30 капель, старше 6 лет: по 20-40 капель, 3 раза в сутки.

-в периоде реконвалесценции с иммуномодулирующей целью:

Иммунал в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет – 5-10 капель, 6-12лет – 10-15 капель, старше 12 лет – 20 капель, 3 раза в сутки, курсом от 1 до 8 недель под контролем иммунограммы.

Перечень основных лекарственных средств:

1.) Витамин А 1 мл амп.; 50 мг раствор в масле в капсуле;114 мг драже;

2.) Парацетамол 500мг, 250мг, табл.

3.) Тетрациклиновая глазная мазь;

4.) Таблетки Мульти-табс, АлфаВИТ, сироп Пиковит.

Перечень дополнительных медикаментов:

1.) Амброксол 30,0 мг табл., 15мг/5,0 или 30 мг/5,0 сироп;

2.) Амоксициллин 500-1000мг табл.; 250-500мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;

3.) Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг;

4.) Цефуроксим250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

5.) Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

6.) Линекс капсулы по 1г;

7.) Энтерожермина, суспензия для перорального применения 5 мл;

8.) Хилак-форте 30мл, 100мл, капли для приема внутрь;

9.) Иммунал 50 мл, во флаконе, раствор для приема внутрь;

3)Другие виды лечения: не показаны.

4)Хирургические вмешательства: не показаны.

5) Профилактические мероприятия:

- специфическая профилактика в РК проводится живой комбинированной вакциной против кори, краснухи и паротитной инфекции (ККП) в возрасте 12-15 месяцев и 6 лет. Реакции на вакцинацию обычно бывают легкими. Они могут включать боль и покраснение в месте инъекции, незначительное повышение температуры, сыпь и мышечные боли;

-неспецифическая профилактика: изоляция больного до 5 дня от появления высыпаний, при наличии пневмонии – по 10 день, разобщение контактных детей на 18 дней, а тех, кто получил иммуноглобулин с профилактической целью - на 21 день. В очаге инфекции, в связи с низкой устойчивостью возбудителя во внешней среде, достаточно проветривания, влажной уборки и кварцивания.

По оценкам, в 1980 году, до широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от кори. За период с 2000 по 2012 гг. противокоревая вакцинация привела к снижению глобальной смертности от кори на 78%.

6) Дальнейшее ведение (рекомендации ИВБДВ):

1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня. Если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание, осмотр проводится раньше.

2. Научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.

14.Список разработчиков: Стариков Юрий Григорьевич – к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета.

15. Рецензенты: 1.Баешева Динагуль Аяпбековна - д.м.н., заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»

2. Куттыкожанова Галия Габдуллаевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им. Асфендиярова.

16. Указание условий пересмотра протокола:через 4 года

-изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;

- пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;

- наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

17. Список используемой литературы:

1. Диагностика и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний у детей: учебное пособие / Р. Х. Бегайдарова, Ю. Г. Стариков и др. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013. – 140 с.

2. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций./ В. Н. Тимченко и др.-СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. – 384 с.

3. Интенсивная терапия в педиатрии под редакцией В. А. Михельсона. – М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2003-552 с.

4. Инфекционные болезни у детей/ под ред. В. Н. Тимченко. – 3-е изд. Испр. и доп. – СПб.: Спец. Лит, 2008. – 607с.: ИЛ.

5. Лебензон С. С. Избранные лекции по курсу детских инфекций. Новосибирск, 1992 г., 178 с.

6. Поражение нервной системы при кори, ветряной оспе и паротитной инфекции/Касымбекова Р. Г. и др. – Актуальные вопросы детских инфекционных болезней. Алматы, 2007. с. 147-153

7. Рецептурный справочник педиатра/Е. Н. Панкова и др.- Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 396,[20]c.

8. Руководство по классификациям заболеваний/ под общей редакцией И. Р. Кулмагамбетова, К. П. Алихановой – Караганда.- 2009.-Т. 5. – 424 с.

9. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей, М: Москва. 2004, 824 с.