Классификация рака толстой кишки

В.И.ЮХТИН

ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

МЕДИЦИНА 1988

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хирургическая патология ободочной кишки является одной из частых среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих оперативного лечения. Из заболеваний этой локализации наиболее распространенными являются:

рак ободочной кишки, полипоз, неспецифический язвен­ный колит, болезнь Крона (гранулематозный колит), дивертикулез, мегаколон (болезнь Фавалли — Гиршпрун-га), пневматоз.

Несмотря на известные успехи, достигнутые за послед­ние годы в хирургии ободочной кишки, процент осложне­ний и неблагоприятных исходов при указанных заболе­ваниях достигает 50—70% [Холдин С. А., 1977; Несте-ренко Ю. А. и др., 1978, и др.]. Более чем у 50% больных правильный диагноз устанавливают только при появлении осложнений заболевания — непроходимость, перфорация ободочной кишки, кровотечение [Федоров В. Д., 1977, и др.]. Все это объясняется не только запущенностью патологического процесса в связи с трудностями диагно­стики и недостаточной осведомленностью практических врачей с разнообразием форм различной патологии, но и в значительной степени отсутствием общепринятой тактики при выборе метода лечения.

Кардинальные вопросы выбора метода рациональной терапии, сроков и объема операции в зависимости от характера патологии, вида осложнений при различных заболеваниях ободочной кишки, особенно у лиц пожилого возраста, являются предметом постоянных дискуссий как в специальной литературе, так и на различных форумах.

В настоящее время как в отечественной, так и зарубеж­ной литературе отсутствуют монографии обобщающего характера, в которых излагались бы вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, обоснования выбора ме­тода лечения, сроков и объема операции, особенно при осложненных формах указанных выше заболеваний обо­дочной кишки в зависимости от общего состояния боль­ного и возраста. Применение современных методов эндоскопического исследования (фиброколоноскопия, лапароскопия и др.) - расширяют диагностические возмож­ности и требуют освещения.

Данная работа основана на тщательном анализе соот­ветствующей литературы и обширного материала клиники общей хирургии педиатрического факультета II МОЛГМИ, охватывающего более 1500 наблюдений с различной пато­логией ободочной кишки, что позволяет дать обоснован­ные рекомендации по кардинальным и спорным вопросам диагностики и выбора метода лечения.

В работе большое внимание уделено проблеме диаг­ностики и хирургии рака ободочной кишки, который явля­ется наиболее распространенным заболеванием; по данным многих авторов, около 75% больных поступают в стацио­нары с далеко зашедшими формами заболевания.

Другим частым заболеванием ободочной кишки явля­ется полипоз. Как известно, индекс малигнизации полипов достигает 60—100%, особенно тяжело протекает диффуз­ный (семейный) полипоз, который рассматривается как облигатный предрак, что ставит эту патологию в один ряд с проблемой рака толстой кишки.

Одной из тяжелых форм воспалительных заболеваний ободочной кишки, требующих оперативного лечения, яв­ляется неспецифический язвенный колит. Количество осложнений (кровотечение, перфорация, токсическая ди-латация и др.), а также летальность при этом заболева­нии достигают 70—80%.

К воспалительным заболеваниям ободочной кишки так­же относят гранулематозный колит (болезнь Крона), нередко осложняющийся перфорацией, образованием межкишечных свищей, стриктур и др., диагностика и ле­чение которых представляет трудную задачу.

Другим сложным заболеванием ободочной кишки явля­ется дивертикулез, который болеечем у 80% больных принимается за другие, более частые заболевания органов брюшной полости [Волкова Л. Н., 1975].

В отношении лечебной тактики, выұора метода лечения и объема операции как при воспалительных заболеванияӅ, так и при дивертикулите ободочной кишки, существуют различные точки зрения, поэтому в этих главах уделяется большое внимание вопросам клиники, диагностики и вы­бору метода лечения.

Мегаколон (болезнь Фавалли — Гиршпрунга) относит­ся к порокам развития толстой кишки. В основе этого заболевания лежат нарушения интрамуральной нервной системы, преимущественно ректосигмоидного отдела и сиг-мовидной кишки. У 40—60% людей, страдающих запорами, клинически необоснованно ставится диагноз

«спастический колит» [ГолҾвачев В. Л., 1979] и поэтому нередко применяются недостаточно обоснованные и мало эффективные методы лечения. Недостаточно изученным заболеванием

является пневматоз кишечника, диагностика которого и лечебная тактика представляют определенные трудности.

Все изложенное наряду с большой распространен­ностью и повсеместным ростом заболеваемости ободочной кишки свидетельствует о несомненной актуальности осве­щаемых в работе вопросов, которым посвящены отдельные главы. В каждой главе излагаются вопросы клиники, диагностики и дифференциальной диагностики указанных заболеваний и их осложнений, современные методы иссле­дования, обоснование выбора метода лечения, сроков и объема операции, осложнения, их профилактика и лече­ние, а также основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

В связи с тем что до настоящего времени ободочную кишку называют толстой, следует напомнить, что, согласно Международной анатомической номенклатуре, толстая кишка включает в себя слепую, ободочную и прямую кишку, а ободочная — восходящую ободочную, попереч­ную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишку.

Автор надеется, что монография будет полезной для врачей — хирургов, проктологов, онкологов и др. при решении сложных вопросов диагностики, тактики и выбора рационального метода лечения наиболее распространенных заболеваний ободочной кишки.

Глава I

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Осмотр области заднего прохода. Тщательно собран­ный анамнез и осмотр области промежности и заднего прохода (ануса) во многих случаях дает возможность поставить ориентировочный диагноз.

При осмотре области заднего прохода необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки заднепроходного канала. При разведении анальных скла­док можно выявить наличие трещины, язвы, эрозий, полипов, свищей, геморроидальных узлов в стадии тром­боза или рубцевания, состояние анальных сосочков и др. При выпадении, когда происходит выпадение полипа, и ущемлении в заднем проходе каких-либо образований можно определить их характер.

Пальцевое исследование. Очень простой, широко рас­пространенный и обязательный метод исследования, который позволяет составить определенное представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки на рас­стоянии 10—11 см, а при бимануальном исследовании даже на 12—13 см от заднего прохода.

Пальцевое исследование производят II пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку и смазанным вазели­ном. Положение исследуемого может быть различным:

1) коленно-локтевое;

2) стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем;

3) лежа на боку с приведенными к животу коленями;

4) лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и подложенными под ягодицы руками (бимануальное поло­жение);

5) в положении «на корточках» при натуживании, этот прием позволяет обследовать верхний отдел прямой кишки.

Обнаруженный патологический процесс должен быть точно локализирован по циферблату часов, а высота расположения патологического процесса — по отношению к заднепроходно-кожной (кожно-анальной) линии.

При пальцевом исследовании боковой поверхностью

пальца производят скользящее движение по стенкам прямой кишки по всей ее окружности, отмечая имеющиеся утолщения, складки, рубцы, инфильтраты, геморроидаль­ные узлы, трещины, полипы, свищи. У мужчин выясняют состояние куперовых (бульбоуретральных) желез и пред­стательной железы, а у женщин — шейки матки, которую иногда принимают за опухоль. Если в прямой кишке имеется полип на ножке, то ножка полипа, попадая под палец, натягивается и полип прижимается к стенке, а палец ощущает преграду для дальнейшего продвижения слегка подвижного округлого образования. При этом ясно ощущается, что слизистая оболочка прямой кишки не переходит на это образование.

Необходимо отметить особенности пальцевого иссле­дования прямой кишки у детей младшего возраста (до 10—12 лет). Ребенка укладывают на стол на левый бок с приведенными к животу ногами. Помощник, стоящий с левой стороны стола, одной рукой держит ноги за ниж­нюю треть бедра, другой рукой фиксирует спину ребенка на уровне локтя. Хирург становится справа от стола со стороны спины и осторожно вводит в отверстие заднего прохода II палец правой руки.

После исследования прямой кишки палец вводят воз­можно глубже, захватывая переходную складку и оттяги­вая ее книзу. Проводя исследование дистального отдела сигмовидной ободочной кишки, хирург левой рукой нажимает через переднюю брюшную стенку на область прямой кишки с целью максимального низведения по­следней.

Образования мягкой эластической консистенции (язвы, эрозии) трудно выявить при пальцевом исследовании, поэтому после него производят исследование прямой киш­ки при помощи ректальных зеркал.

Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр заднепроходного (анального) канала и прямой кишки на глубину 12—14 см.

Положение больного во время исследования: 1) колен­но-локтевое; 2) на боку с приведенными к животу ногами;3) положение в гинекологическом кресле.

Перед введением лопасти зеркала смазывают вазели­ном. Исследование может быть болезненным, особенно при расширении сфинктера, поэтому в этих случаях целесообразно предварительно ввести до 10 мл 0,5% рас­твора новокаина по окружности заднего прохода.

Для удаления слизи и содержимого прямой кишки заранее должны быть приготовлены марлевые тупферы в зажимах Кохера или Микулича.

Проводить исследование зеркалом целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспалительных изме­нении в области заднего прохода или спазма сфинктера.

Ректороманоскопия. Это исследование позволяет уточ­нить данные пальцевого исследования, выявить различные патологические образования (процессы) на всем протяже­нии прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной от аноректальной (прямокишечно-заднепроход-ной) линии на протяжении до 25—30 см. Это исследова­ние безопасно, если врач, проводящий исследование, обязательно все время видит просвет кишки.

Форсировать проведение трубки, если она упирается в стенку кишки и не видно просвета последней, очень опасно, так как можно повредить стенку кишки и вызвать ее перфорацию.

Нормальная слизистая оболочка в ампуле прямой киш­ки розового цвета, блестящая, гладкая с хорошо выражен­ными нерасширенными сосудами. На уровне крипт (задне­проходные пазухи) слизистая оболочка имеет интенсивно розовую окраску.

Необходимо отметить наличие или отсутствие пато­логических образований, их локализацию, величину, цвет, изъязвление, ранимость и т. д.

Ректороманоскопия используется для производства биопсии, хирургических вмешательств — электроэксцизии и коагуляции полипов, а также для профилактических осмотров и контроля за течением заболеваний.

Противопоказанием к ректороманоскопии являются острые воспалительные процессы прямой кишки, значи­тельная кровоточивость слизистой оболочки прямой киш­ки, стриктуры ее, перитонит, декомпенсация сердечной деятельности, психозы.

Подготовка больного к ректороманоскопии должна проводиться очень тщательно. Общепринятой методикой является следующая: бесшлаковая диета в течении 5—б дней; за 2—3 дня до исследования назначают слабительное, накануне очистительную клизму и в день исследования одну — две очистительные клизмы с интер­валом в 2 ч. Вечером накануне и в день осмотра больному не рекомендуется принимать пищу.

С. И. Уддер (1971) предлагает пользоваться следу­ющим методом: за 20—30 мин до осмотра поставить клизмуиз 100—150 мл воды (при запоре 500 мл), подо­

гретой до температуры 37°С. После этого больному пред­лагают 3 раза посетить туалет (последний раз непосред­ственно перед осмотром).

С. М. Jones (I960) предложил вначале исследовать через ректоскоп прямую кишкубез подготовки больного, для того чтобы определить примерный уровень источника кровотечения и произвести клиническое и цитологическое исследование кровянистых и слизистых выделений, кото­рые могут быть обнаружены при осмотре кишки. Вторично производят ректороманоскопию после предварительной подготовки больного.

Исследование проводят к коленно-локтевом, коленно-грудном, коленно-плечевом положении, а при тяжелом состоянии больного — в положении на левом боку с при­веденными к животу бедрами.

Н. Я. Яковлев (1976) отмечает, что коленно-плечевое положение обеспечивает большую свободу проведения трубки (тубуса) инструмента. Кроме того, почти исключа­ется попадание кишечного содержимого и промывных вод после клизмы в просвет трубки ректороманоскопа.

Положение больного с опущенной головой при ректо­романоскопии иногда может вызвать у лиц пожилого возраста головокружение и временные циркуляторные расстройства кровотока головного мозга, особенно у лиц, страдающих гипертонией.

Тубус ректоскопа смазывают вазелином и вращатель­ными движениями вдоль оси трубки вводят в задний проход на глубину 4—5 см. Для облегчения введения ректоскопа больной должен натуживаться, что способству­ет расслаблению сфинктера. После этого обтуратор (мандрен) извлекают из трубки и на головку держателя надевают окуляр. Дальнейшее проведение трубки осуще­ствляется обязательно под контролем глаза при включен­ной осветительной системе с поддуванием небольшого количества воздуха.

Глубина введения трубки ректоскопа не всегда воз­можна на расстояние до 30 см от заднего прохода и зави­сит от положения ректосигмоидного отдела, длины бры­жейки, перенесенного в прошлом патологического процес­са в органах малого таза. Бесконтрольное и форсирован­ное введение трубки совершенно недопустимо. При под-дувании воздуха удается расправить крупные складки слизистой оболочки и выявить небольшие полипы и язвы, которые могут располагаться в ее складках.

Особенностью ректороманоскопии у детей является то, что это исследование иногда осуществляют под наркозом из-за беспокойного поведения ребенка или длительного спазма сйгмовидной ободочной кишки. У детей в возрасте 1—2 лет ректороманоскопию производят инструментами, предназначенными для более старших детей.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстой кишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза. Это исследование очень распространенное, однако недо­статочно проведенная подготовка больных к исследованию, неправильно выбранный состав бариевой взвеси и позиция могут повлечь за собой диагностические ошибки.

Пероральное введение контрастного вещества целесооб­разно для ориентировочного изучения морфологии толстой кишки, изучения моторной функции кишечника и сос­тояния илеоцекального клапана (баугиниевая заслонка).

Больному дают выпить 200 мл водной взвеси сульфата бария (100 г сульфата бария и 100 мл воды). Смесь применяется иногда охлажденной для ускорения пассажа. Примерно через 5—7 ч после перорального приема бария исследуют илеоцекальный угол, а через 12—24 ч — всю толстую кишку.

Ирригоскопию (ретроiрадное контрастирование) при­меняют для определения положения кишки, формы и дли­ны ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружа­ющими органами.

При ирригоскопии в значительном числе случаев удается поставить правильный диагноз органической пато­логии толстой кишки: опухолей, полипов, колита, дивер-тикулеза, пневматоза и других заболеваний.

Для подробного осмотра рельефа слизистой оболочки кишки применяют тугое заполнение кишки с последующим опорожнением ее, а также двойное контрастирование, когда после опорожнения от взвеси бария в кишку вводят воздух.

Для усиления четкости изображения складок слизи­стой оболочки в контрастную взвесь добавляют таннин или во время подготовки кишечника применяют танниновую клизму (5—10 г таннина на 1 л воды).

Подготовка больных к ирригоскопии:

накануне исследования больному назначают от 30 до 50 г касторового масла (при поносе не назначают), вечером

одну—две очистительные клизмы по 1,5—2 л каждая с интервалом в 1 ч. Ужин не разрешается. Обязательна бесшлаковая диета в течение 1—2 сут накануне исследова­ния. Утром можно принять легкий завтрак (стакан слад­кого чая с кусочком белого хлеба). В день исследования, утром, ставят одну — две очистительные клизмы с интерва­лом в 30—40 мин. В зависимости от необходимости последняя может быть с таннином. Воздух, оставшийся в кишке, очень затрудняет исследование, поэтому за 20— 30 мин до ирригоскопии целесообразно ввести больному газоотводную трубку.

Техника исследования. Перед введением контрастную взвесь подогревают до температуры 35—37°С и вводят при помощи аппарата Боброва. Для заполнения толстой кишки применяют 600—1000 мл бариевой взвеси. При наличии газа в толстой кишке для улучшения рентге­нологической картины кишку заполняют дважды и даже трижды.

В процессе заполнения толстой кишки применяют поли­позиционное исследование. В некоторых случаях произ­водят исследование с гипотонией. Расслабление кишки достигается через 5—10 мин после внутривенного вве­дения 1 мл 0,1% раствора атропина в одном шприце с 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом лихора­дочном состоянии больного, перфорации стенки кишки, острой токсической дилатации толстой кишки. Кишечное кровотечение не является противопоказанием к ирриго­скопии. В этих случаях проводят ограниченную и осто­рожную подготовку кишечника и опорожнение толстой кишки производится обязательно в горизонтальном поло­жении больного.

Колоноскопия. Попытки эндоскопического исследова­ния ободочной кишки предпринимались неоднократно [Deddish M„ Fairweather W., 1953; Turrel R„ 1963], но лишь с введением в практику гибких колоноскопов с волокнистой оптикой и с управляемым дистальным концом появилась возможность ретроградного проведения эндо­скопа во все отделы толстой кишки без специальных проводников и направителей для визуального обследова­ния внутренней поверхности толстой кишки. Это значи­тельно расширило возможности распознавания заболе­вания толстой кишки и оказания лечебной помощи многим больным. Рентгенологический метод исследования при всей его ценности не всегда позволяет точно определить характер патологического процесса и нередко приходится проводить повторные исследования. В настоящее время колоноскопия получила широкое применение не только как ценный диагностический метод, при котором возможна прицельная биопсия, но и как метод местного консерва­тивного лечения,а также как метод малого хирургического вмешательства (например, удаление полипов, остановка кровотечений).

Устройство колоноскопа аналогично другим фиброско-пам (фирмы „Olymphus", „Mashida" и др.). Для левой половины толстой кишки применяют холоноскоп длиной до 100 см (сигмоскоп), а для правой — до 210 см и больше.

Колоноскопия — не легкая процедура для больного, от которого требуется значительное физическое напряже­ние, поэтому ее следует применять по строгим показа­ниям в дополнение к рентгеноскопии и ректоромано-скопии. Перед колоноскопией каждому больному проводят пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод является ценным в диагностике многих болезней прямой кишки и позволяет выявить противопоказания к колоноскопии и тем самым предотвратить возможные осложнения.

Перед колоноскопией (особенно плановой) рекоменду­ется произвести ирригоскопию, которая позволяет ориен­тироваться в анатомических вариантах расположения толстой кишки и ее возможной патологии.

Основные показания к колоноскопии следу­ющие:

1. Подозрение на опухолевое поражение толстой киш­ки при неясных или отрицательных рентгенологических данных.

2. Полипы и полипоз толстой кишки для выявления локализации, распространенности и уточнения возможной малигнизации с применением прицельной биопсии.

3. Подозрение на другие заболевания ободочной кишки, когда клинические, рентгенологические и лабора­торные данные не позволяют точно установить диагноз и для уточнения его требуется биопсия с гистологическим исследованием слизистой оболочки кишки.

4. Кишечные кровотечения неясной этиологии. Колоно-скопию используют для выявления источника кровотече­ния и остановки кровотечения.

5. Прицельное введение лекарственных веществ.

6. Инородные тела толстой кишки.

7. Диспансерное наблюдение за больными или пере­несшими радикальную операцию (в отдаленные сроки).

Противопоказания к колоноскопии делят на общие и местные.

Общие: выраженная недостаточность сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем, инфаркт миокарда, инсульт, пароксизмальная тахикардия.

Относительными противопоказаниями являются пере­несенные ранее инфаркт миокарда и инсульт, аневризма аорты, хроническая ишемическая болезнь сердца, наруше­ние атриовентрикулярной проводимости, бронхиальная астма, психические заболевания и высокая температура тела у больного.

Местные: острые воспалительные заболевания области заднего прохода, ободочной и прямой кишок (обострение геморроя, острый парапроктит, острый проктоколит, выраженный дивертикулит, тяжелые формы неспецифиче­ского язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, когда существует опасность перфо­рации, острые заболевания

органов брюшной полости, выраженный геморрагический диатез в связи с опасностью возникновения трудно останавливаемого кишечного крово­течения.

Подготовку к колоноскопии проводят в зависимости от функционального состояния кишечника и характера стула. Всем больным рекомендуется назначать бесшлаковую диету за 2—3 дня или 5—6 дней до иссле­дования. Вечером накануне исследования ставят две очистительные клизмы из воды комнатной температуры с интервалом в 1 ч. Утром в день обследования больному ставят одну очистительную клизму (или сифонную по показаниям). Больным с хроническими запорами допол­нительно за 2—3 дня до исследования назначают легкое слабительное (лучше 30—50 г касторового масла). Осмотр производят не ранее чем через 1—2 ч после очистительной клизмы.

В некоторых случаях перед колоноскопией применя­ют премедикацию, заключающуюся в сочетании анальге-тиков с седативными средствами и спазмолитиками.

Техника исследования. Положение больного на левом боку с приведенными к животу ногами. Конец колоноскопа, смазанный вазелиновым маслом, вводят в задний проход с помощью пальца и дальнейшее продви­жение его осуществляют обязательно под контролем зре­ния с небольшим введением воздуха. После прохождения прибора по сигмовидной ободочной кишке больного поворачивают на спину и дальнейшее исследование осу­ществляют в этом положении.

Трудными моментами при продвижении колоноскопа являются наличие длинной и петлеобразно изогнутой сигмовидной ободочной кишки, левого (селезеночного) изгиба ее, провисающей поперечной ободочной кишки и подтянутого правого (печеночного) изгиба ободочной кишки.

Неприятные ощущения во время исследования обычно бывают связаны с избыточным введением воздуха или с натяжением брыжейки длинной сигмовидной кишки. В этих случаях избыточный воздух должен быть аспири-рован, а натяжение брыжейки ликвидировано путем при­менения специальных приемов выпрямления кишки. В. М. Буянов и В.А.Романов (1979) рекомендуют сле­дующие «приемы выпрямления кишки»:

Конец эндоскопа заводят за место изгиба, образован­ного на переходе нисходящей ободочной кишки в сигмо-видную, при этом его резко сгибают или располагают поперек просвета кишки, затем эндоскоп медленно из­влекают, постоянно контролируя фиксированность дис-тального конца в достигнутом отделе кишки визуально или рентгенологически. При этом сигмовидная кишка со­бирается на колоноскопе и выпрямляется. Длина кишки сокращается в несколько раз, колоноскоп выпрямляется, что обеспечивает более легкое продвижение колоноскопа в вышележащие отделы кишки.

Выраженный острый изгиб на границе нисходящей ободочной и сигмовидной кишок может быть преодолен следующим образом: колоноскоп немного отводят от того места, где он упирается в стенку кишки, и вращают вдоль продольной оси на 180° против часовой стрелки, что приводит к развертыванию изгиба. Это позволяет легче достичь левого изгиба ободочной кишки. Зафик­сировав конец эндоскопа за левый изгиб ободочной кишки, производят прием «выпрямления« сигмовидной ободочной кишки. Аналогично выпрямлению сигмовидной кишки производят выпрямление поперечной ободочной кишки при ее провисании, но при этом ножной конец стола рекомендуется приподнять.

При проведении прибора через правый изгиб ободоч­ной кишки необходимо возможно большее выпрямление дистальных отделов толстой кишки, а иногда и изменения положения больного на столе. По достижении восходя­

щей ободочной кишки дальнейшее проведение колоно­скопа вплоть до купола слепой кишки и ее осмотр обычно не представляет трудностей. Обнаружение илеоцекального клапана часто затруднительно, так как он маскируется складками слепой кишки.

При заключении о локализации патологического про­цесса необходимо руководствоваться местом нахожде­ния дистального конца колоноскопа путем пальпации при­бора через переднюю брюшную стенку, эндоскопической картиной и данными рентгеноскопии брюшной полости (применяют рентгеновский аппарат с телевизионной сис­темой) .

О.Н.Разин (1979) для облегчения колоноскопии ре­комендует пользоваться анатомическими ориентирами для определения расположения отделов ободочной кишки: ку­пол слепой кишки расположен на 6,5 см ниже гребня правой подвздошной кости; правый изгиб ободочной киш­ки на уровне II—III поясничных позвонков; левый изгиб — на уровне XII грудного — I поясничного позвонков; по­перечная ободочная кишка чаще расположена на уровне II—IV поясничных позвонков; сигмовидная ободочная кишка чаще располагается в левой половине живота.

Место нахождения колоноскопа и локализацию пато­логического процесса (очага) определяют и по особенно­стям эндоскопической картины. В норме слизистая обо­лочка ободочной кишки собрана в складки, которые плот­но прижаты друг к другу и исключают зияние просвета кишки.

Расхождение складок слизистой оболочки с зия­нием просвета кишки возникает при появлении в кишке газа и каловых масс.

По мере подачи воздуха через колоноскоп и расправ-ления стенок кишки происходит изменение рельефа сли­зистой оболочки кишки.

Цвет слизистой оболочки толстой кишки различен в за­висимости от отдела кишки. Так, слизистая оболочка сигмовидной ободочной кишки имеет бледно-розовый цвет с чуть серым оттенком и с нежной сосудистой сетью. Полулунные складки имеют поперечное или косопопе-речное направление, широкие.

В нисходящей части ободочной кишки розовый цвет слизистой оболочки более интенсивен, складки выражены не резко, расположены в поперечном направлении. Сли­зистая оболочка поперечной ободочной кишки малинового цвета с незначительной синюшностью. Складки слизистой оболочки глубокие, остроконечные. Слизистая оболочка восходящей ободочной и слепой кишки серого цвета с синюшным оттенком. Складки идут в продольном и попе­речном направлении [Разин О. Н., 1979].

Осложнения при колоноскопии. Грозны­ми осложнениями при колоноскопии являются кровотече­ние и перфорация стенки кишки.

В. П. Стрекаловский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 колоноскопии, выполненных у 2750 больных при диагностических колоноскопиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и 2 осложнения при хирургических эн­доскопиях (прободение кишки и кровотечение). Причина­ми осложнений являются грубые манипуляции аппаратом, попытка насильственно пройти сквозь обтурирующую просвет кишки опухоль и наличие дивертикулов ободочной кишки.

И. Н. Белов (1976) наблюдал 2 кровотечения и одну перфорацию кишки почти на 2000 колоноскопии. Ю. М. Корнилов (1976) сообщил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожогах кишечника в области полипа при применении электрокоагуляции.

R. Ghabanon (1977) на 11 288 колоноскопии выявил 27 осложнений (0,23%), в том числе 10 (0,09%) — смер­тельных. Перфораций кишки было 23. Перфорации чаще всего были в сигмовидной ободочной кишке, главным об­разом при раке, дивертикулезе и колитах. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких было 4.

Из общих осложнений наблюдаются нарушения ритма сердца и даже остановка его. В связи с этим следует подчеркнуть, что колоноскопия является технически слож­ной процедурой и требует определенного опыта и знаний специальных приемов, ее нужно выполнять только по по­казаниям при безупречном соблюдении методики и с не­обходимой адекватной медикаментозной подготовкой.

По данным Б. Б. Бурджанадзе (1979), колоноскопиче-ское исследование всей толстой кишки удалось выполнить у 97,3% больных. Неудачи при исследовании объясня­ются различными причинами: просвет кишки уже, чем толщина аппарата; невозможность удержать воздух из-за многократных операций в области заднего прохода и другие.

Дополнительные методы исследования. С о ч е т а н-ное лапароколоноскопическое исследо­вание. Это исследование заключается в следующем:

сначала проводят лапароскопию, затем в заднепроход­ное отверстие вводят колоноскоп и продвижение его по анатомическим изгибам толстой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа [Березов Ю. Е. и др., 1972].

Эффект трансиллюминации дает возможность осмот­реть как слизистую оболочку ободочной кишки с помощью колоноскопа, так и серозную с помощью лапароскопа.

Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и коло­носкопии) позволяет более точно проводить дифферен­циальную диагностику заболеваний ободочной кишки, определить характер патологии и ее распространенность.

Копрологическое исследование кала и выделений из кишечника позволяет Судить о функцио­нальных и органических поражениях различных отделов желудочно-кишечного тракта.

При копрологическом исследовании определяют цвет, консистенцию и реакцию кала, наличие слизи, крови, гноя в нем.

При микроскопическом исследовании определяют со­держание в кале недостаточно переваренных мышечных волокон, нейтрального жира, клетчатки, лейкоцитов, эрит­роцитов, клеток кишечного эпителия и др.

Прицельная биопсия через ректоскоп или ко­лоноскоп имеет большое значение для диагностики пато­логического процесса. Отрицательные данные гистологиче­ского исследования могут быть причиной ошибочного диагноза в связи с неправильной оценкой визуальной картины и неправильным производством биопсии. В связи с этим окончательный диагноз может быть установлен только после морфологического серийного исследования всего патологического очага. Так, по данным А. С. Бала-лыкина и соавт. (1976), результаты гистологического ис­следования биопсийного материала, полученного через ко­лоноскоп, только в 80% наблюдений соответствовали истинной структуре новообразований.

Перед производством биопсии рекомендуется опреде­лить протромбиновое время и время свертываемости крови.

Цитологическое исследование отделяе­мого слизистой оболочки является важным, когда по ка­ким-либо причинам невозможно сделать биопсию.

Селективную ангиографию брыжееч­ных артерий (верхней и нижней) нужно произво­дить раздельно, чтобы не возникло суперпозиций (наслое­ния), которые возможны при одномоментной инъекции контрастного вещества в обе артерии сразу.

В. И. Прокубовский (1976) выполнил селективную ан­гиографию у 67 больных, страдающих раком толстой кишки (42), воспалительным инфильтратом брюшной полости (18), кишечным кровотечением (2) и острым на­рушением мезентериального кровообращения (5). Уста­новленный при ангиографии диагноз был подтвержден на операции у 59 больных и у 14— другими инструменталь­ными и лабораторными методами исследования.

Прицельная артериография является интраопера-ционным методом рентгенологической диагностики, позво­ляющим уточнить диагноз и распространенность процесса.

Лимфангиоаденографию применяют для вы­явления метастазов в лимфатических узлах и определения состояния лимфатических сосудов.

На лимфангиоаденограмме обращают внимание на пра­вильность хода сосудов, прерывистость хода и раскрытие коллатералей для оттока лимфы, на четкость контуров лимфатических узлов, наличие дефектов наполнения конт­растным веществом лимфатических узлов. При блокаде лимфатических узлов наблюдается расширение и изви­тость лимфатических сосудов. Нечеткость контуров лим­фатических узлов, дефекты наполнения могут указывать на наличие метастазов или других изменений (рубцы, специфические поражения и др.).

Радиоизотопное исследование применя­ют для изучения всасываемости в ободочной кишке, для выяснения фазы водно-электролитного обмена в организ­ме. Эти данные помогают оценить распространенность поражения слизистой оболочки ободочной кишки и про­вести полноценную подготовку больного к оперативному вмешательству, а также обеспечить рациональное ведение послеоперационного периода.

Кроме того, для диагностики метастазов в печень применяют радиоактивное сканирование (используют изо-топы в виде коллоидных растворов "'Au, ""'Tc, '"'"In. Оча­говые поражения печени на сканограмме выявляются в виде зон со сниженным накоплением радиоактивных веществ. Метод недостаточно достоверен, так как очаго­вые изменения в паренхиме печени могут быть обусловле­ны не только метастазами, но и любыми другими неспецифическими заболеваниями.

Глава 2

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки занимает четвертое место сре­ди злокачественных новообразований желудочно-кишечно-го тракта и составляет от 4 до 6% среди всех опухо­лей [Милославский И. М. и др., 1980; Яковлев Н. А., 1976].

По данным Ю. М. Милитарева и Е. С. Симкина (1976), на долю рака ободочной кишки приходится от 6,1 до 7,5% от общего числа злокачественных опухолей ор­ганов пищеварения, что составляет примерно половину всех злокачественных новообразований толстой кишки.

На основании данных (с 1965 по 1979 г.) Ленинград­ского областного онкологического диспансера И. А. Еро-хин и соавт. (1981) отмечают рост заболеваемости ра­ком ободочной кишки за последние 3 года на 21,1%.

В. И. Кныш и соавт. (1981), по данным Московского онкологического диспансера, отмечают тенденцию к росту ҷаболеваемости раком ободочной кишки с 10,2 на 100000 населения в 1972 г. до 16,5 в 1978 г., причем уве­личение числа больных этой патологией происходит в основном за счет лиц пожилого и старческого возраста, с высокой степенью отягощенности сопутствующими забо­леваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой сис­темы.

О росте заболеваемости раком толстой кишки свиде­тельствуют и зарубежные статистики. По сообщению Аме­риканского ракового общества, в 1965 г. было зарегистри­ровано 73 000 новых случаев заболевания раком толстой кишки, а в 1975 г. зарегистрировано 99 000 [Donald J. W„ Donald J. G., 1967; Howord G., Turner J., 1968; Hammond N.. Brown R„ 1976].

Число умерших от рака толстой кишки: в 1950 г. умерли 21 352 больных, а в 1972г. — 47 000—50 000 боль­ных. [Bernett W. et al.. 1951; Paris М., Cohk J., 1973;Heal J., Schain P., 1977].

На основании данных сборной статистики рак ободоч­ной кишки чаще поражает людей среднего и пожилого возраста с заметным ростом заболеваемости в более по­жилом возрасте .

По сборной статистике разных авторов, рак обо­дочной кишки встречается у мужчин в 36,3% случаев, у женщин — в 63,7% (табл. 2).

К сожалению, мы не можем привести статистические данные многих исследователей, так как они касаются всей толстой кишки, т. е. включая прямую кишку, в то время как наша работа посвящена заболеваниям только обо­дочной кишки.

Ю. М. Милитарев и Е. С. Симкина (1976) приводят среднегодовые данные за периоҴ 1970—1975 гг., где число заболеваний раком ободочной кишки на 100 000 населения составляет у мужчин от 2,9 до 5,4, а у женщин — от 7,1 до 10,5.

Несмотря на успехи современной науки, ранняя диаг­ностика рака ободочной кишки продолжает оставаться актуальной проблемой, так как большинство больных поступают в хирургические стационары в III и IV стадии заболевания (табл. 3). В основном это связано с поздней обращаемостью к врачу больных из-за скрытого и мало-симптомного течения начальных стадий болезни, многие симптомы которой характерны для различных заболе­ваний кишечника и других органов брюшной полости.

Большое число больных поступают в стационар с осложненными формами заболевания [Лапин М. Д. и др., 1976; Юхтин В. И. и др., 1978; Kunath U„ Amgwerd R., 1972; Weir J., 1973, и др.].

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Предложено много различных классификаций, но поч­ти все они не получили широкого распространения, так как авторы пытались в них связать внешний вид опухо­ли, распространенность и гистологическую структуру [Steammlher М., 1924; Borrman R., 1926; Тарнополь-ская П. Д., 1946; Кунцевич Д. Е., 1965, и др.].

Наиболее рациональной для опухолей толстой кишки является классификация С. А. Холдина (1955), так как она основана на макроскопической картине опухоли и направлении ее роста:

1) экзофитные формы рака;

2) эндофитные;

3) диффузные, инфильтрирующие (фиброзного и коллоидного типа);

4) плоскоклеточные (аноперинеаль-ной области).

Таким образом, для рака ободочной кишки характер­ны первые три пункта этой классификации, которая имеет практическое значение, так как локализация опу­холи, ее форма и направление роста во многом опреде­ляют симптоматику, характер течения процесса, направ­ление метастазирования и возможные осложнения.

А. М. Ганичкин (1970) считает нецелесообразным вы­делять отдельно диффузную и инфильтрирующую форму, так как они с успехом могут быть отнесены и к первым двум формам.

По степени развития и распространенности рак толстой (ободочной) кишки принято делить на четыре стадии.

I стадия — небольшая ограниченная опухоль, локали­зующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя (подслизистая основа) кишечной стенки, без регио-парных метастазов.

Па стадия — опухоль больших размеров, но занимает не больше полуокружности стенки кишки, не выходит за пределы кишки и, не переходит на соседние органы,безрегионарных метастазов; Пб стадия — опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в бли­жайших лимфатических узлах.

Ilia стадия — опухоль занимает более полуокружности

кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; 1Пб стадия — опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных местастазов в лимфатических узлах.

IV стадия — обширная опухоль, прорастающая со­седние органы с множественными регионарными метаста­зами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Широкое распространение получила Международная классификация по системе Т, N, М с выделением гистопа-тологической категории — «Р» и делением по степени кле­точной дифференцировки — «G».

Т — первичная опухоль.

N — регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастаэы:

МО — нет отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы;

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции):

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки;

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой;

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку;

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее

пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки:

01 —рак с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток;

G2 — рак со средней степенью дифференцировки клеток;

G3 — анапластическая карцинома.

Классификация микроскопических форм рака толстой кишки затруднена наличием переходных, смежных и сме­шанных форм. В связи с этим в расчет берется преобла­дающая форма гистоструктуры опухоли и секреторная способность ее клеточных элементов [Холдин А. С., 1952].

Преобладающей формой рака толстой кишки является аденокарцинома, менее часто встречается солидный и слизистый рак [Бронштейн Б. Л., 1955; Гайбатов С. П. и др., 1978; Elmasri S., Baulos P., 1975; Ree P. et al„ 1975].

Аденокарцинома имеет вид полостей округлой или удлиненной формы, выстланных цилиндрическим одноряд­ным или многорядным эпителием с удлиненными или не­правильной формы темными ядрами, расположенными на разных уровнях. Митозы значительно выражены и лежат в апикальном слое пласта. Иногда железистые полости выстланы более низким эпителием со светлой протоплаз­мой и круглым или овальным ядром, лежащем в базаль-ном слое или в центре клетки.

Сблидный рак иногда почти не имеет железистых структур, иногда имеет крупноальвеолярное строение с умеренно развитой стромой. Клетки цилиндрического эпи­телия малодифференцированы, различной формы. Иногда железистые комплексы разделены трабекулами на ячейки различных размеров.

Слизистый рак (коллоидный) образуется в результате усиленного слизеобразования раковыми клетками (клет­ками аденокарциномы). Иногда альвеолы, заполненные слизью, выстланы пластами клеток в виде ободков. В дру­гих случаях скопления раковых клеток плавают в массе слизи, а иногда происходит внутриклеточное слизеобразо-вание, и тогда яцро оттеснено к периферии клетки, кото­рая приобретает перстневидную форму.

Частота распространения микроскопических форм строения рака ободочной кишки представлена в табл. 4.

К прочим формам рака относят смешанные формы, ма-лигнизированные карциноиды, диффузный рак.

Локализация рака в различных отделах ободочной кишки очень неравномерна. В правой половине и в попе­речной ободочной кишке рак чаще имеет экзофитную форму и поражает часть кишечной стенки по окружности, в то время как остальная часть кишечной стенки свободна. Опухоль начинается в слизистой оболочке и медленно распространяется к поверхности, постепенно ин­фильтрируя подслизистый слой, а затем мышечную обо­

лочку вплоть до серозной. Опухоль всей своей массой об­ращена в просвет.

В левой половине ободочной кишки рак чаще всего имеет эндофитную форму, инфильтрируя кишку цирку-лярно, распространяясь по слизистой оболочке или в под-слизистом слое, часто изъязвляясь и циркулярно стено-зируя просвет кишки за счет развития фиброзной ткани, и вызывает непроходимость кишечника.

Однако необходимо отметить, что обе формы (экзо-фитные и эндофитные) могут поражать любой отдел обо­дочной кишки.

Л. Д. Островцев (1964) приводит следующие данные относительно отдельных форм. Эндофитная форма была у 69,3% больных, а экзофитная у 30,7%.

А. М. Ганичкин (1970) на основании изучения частоты различных форм рака в зависимости от локализации отмечает определенную закономерность: в правой полови­не ободочной кишки экзофитные формы наблюдались в 62,7%, а эндофитные в 37,3% случаев; в левой полови­не в 25,6% и в 74,4% соответственно.

По данным Н. А. Яковлева (1976) в правой половине ободочной кишки экзофитные формы роста опухоли пре­обладают над эндофитньгми в соотношении 3:1, а в левой,

наоборот, 1:3.

Первично-множественный рак ободочной кишки встре­чается от 1,2 до 9,1% [Цель Е. А., 1955; Юкачева Н. В., 1976; Воробьев Г. И. и др., 1976; Diamante М., Bacon Н. Е., 1966; Koszarowski T. et al., 1970].

Первично множественные опухоли могут быть синхрон­ные и метахронные. Синхронными называют опухоли, которые выявляются у больного одновременно или не позднее 6 мес после первого новообразования. В том слу­чае, если злокачественная опухоль обнаруживается спустя 6 мес после первой, ее называют метахронной.

Б. А. Мурзин и Б. А. Мосидзе (1978) сообщили о 29 больных с первично-множественными злокачественны­ми опухолями толстой кишки, у которых было 66 первич­ных опухолей.

Число больных с первично-множественными злокаче­ственными опухолями в последнее время значительно возросло. Так, в НИИ проктологии Министерства здра­воохранения РСФСР за период 1965—1979 гг. находилось на лечении 140 больных с первично-множественными опу­холями толстой кишки. У одного больного из них на протяжении 15 лет возникло 10 злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Больному было произведено 5 операций, все радикальные, отдаленных метастазов не было ни в одном случае [Федоров В. Д. и др., 1981].

В связи с этим следует подчеркнуть, что при обнару­жении одной опухоли необходимо производить тщательное исследование всех отделов толстой кишки и желудка, а больных, ранее оперированных по поводу рака ободочной кишки, держать под постоянным диспансерным наблюде­нием и систематически обследовать желудочно-кишеч-ный тракт.

Наиболее часто рак поражает сигмовидную ободочную и слепую кишку, затем ректосигмоидный отдел, правый из­гиб, восходящую ободочную, поперечную ободочную и ни­сходящую ободочную кишку. Локализация раковой опухо-ди в ободочной кишке представлена в табл. 5.

При изучении частоты поражения стенок кишки раковой опухолью выяснилось, что в слепой кишке опу­холь чаще локализуется на задней стенке, в остальных локализациях опухоль большей частью циркулярно охва­тывает кишку, менее часто располагается на задней стен­ке, затем на внутренней (восходящая и нисходящая обо­дочные кишки) и наружной (сигмовидная ободочная киш­ка), реже других поражается передняя стенка [Ганич-кин А. М„ 1970].

При изучении распространения рака по длине кишеч­ной стенки ободочной кишки считалось, что рак поражает кишечную стенку на очень незначительном протяжении. G. Dukes (1950) пришел к выводу, что раковые клетки практически не проникают за пределы видимой опухоли. Г.А.Блинова (1956, 1957) на основании изучения 103 препаратов выявила распространение опухоли и в дисталь-ном, и в проксимальном направлениях в 30,1% случаев. Причем при эндофитных формах рака распространение идет по подслизистому слою в пределах 1,5—2 см и только в одном случае раковая инфильтрация достигала 4,5 см. При экзофитной форме рака макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти совпадают. Подобные данные получены и А. М. Ганичкиным (1970). Кроме того, он отмечает малую склонность к инфильтра­ции за пределы края опухоли при аденокарциномах (около 1 см), в то время как солидный и слизи­стый рак чаще и на большом протяжении инфильт­рируют кишечную стенку в виде отдельных раковых тяжей.